I. O que é o cancro da bexiga? Em termos gerais, o cancro da bexiga é um crescimento excessivo maligno de células na bexiga. O crescimento excessivo mais comum localiza-se no lúmen da bexiga, que é o epitélio da mucosa da bexiga. O epitélio da mucosa da bexiga é designado por uroepitélio e o cancro que surge a partir dele é designado por cancro uroepitelial, que representa 90-95% de todos os cancros da bexiga e é o tipo mais comum de cancro da bexiga. Quais são os sintomas do cancro da bexiga? O cancro da bexiga pode causar alguns sintomas ligeiros, que por vezes são facilmente ignorados. A incidência de cancro da bexiga que se manifesta como hematúria carnal é de 17-18,9% e a incidência de cancro da bexiga que se manifesta como hematúria microscópica é de 4,8%-6%. A hematúria indolor é o sinal mais significativo de cancro da bexiga e quase todos os doentes com cancro da bexiga apresentam este sinal em primeiro lugar. Se conseguir detetar este sinal e efetuar exames de controlo atempados, pode conseguir uma deteção e um tratamento precoces e obter melhores resultados. Os doentes com cancro da bexiga apresentam também frequência urinária, urgência urinária, dificuldade em urinar e dor pélvica como primeira manifestação, o que constitui outra categoria comum de sintomas de cancro da bexiga. Os tumores provocam frequentemente espasmos dos músculos da bexiga devido a uma infeção combinada ou à estimulação por rutura do tumor, tornando mais evidentes os sintomas de irritação da bexiga. Está frequentemente associada ao carcinoma difuso in situ ou ao cancro invasivo da bexiga, ao passo que os tumores em estádio Ta e T1 não apresentam sintomas deste tipo. Outros sintomas incluem dor na região lombar devido a obstrução ureteral, edema dos membros inferiores, massas pélvicas e retenção urinária. Alguns doentes apresentam perda de peso, insuficiência renal, dores abdominais ou dores ósseas no momento da apresentação, todos eles sintomas de estádios avançados. Nota: Estes sintomas não são necessariamente causados pelo cancro da bexiga, mas se tiver estes sintomas, deve procurar atempadamente uma consulta médica e tratamento. 3) Existem exames para diagnosticar o cancro da bexiga? Sim. Existem diferentes tipos de exames que os médicos podem utilizar para diagnosticar o cancro da bexiga. 1 . Ultrassom Com o advento das sondas de ultrassom de alta resolução, o nível de imagem da bexiga e do trato urinário superior por ultrassom continuou a melhorar e, sem o uso de contraste, o ultrassom é cada vez mais usado como um método de exame de primeira linha no diagnóstico de doenças urológicas. A ecografia transabdominal tem uma sensibilidade de 63-98% e uma especificidade de 99% para o diagnóstico do cancro da bexiga. Os rins, os ureteres e outros órgãos do abdómen podem ser examinados simultaneamente. A ecografia transrectal mostra mais claramente o triângulo da bexiga, o colo da bexiga e a próstata. A ecografia com Doppler a cores também pode mostrar sinais de fluxo sanguíneo na base do tumor, mas os sinais de fluxo sanguíneo dos tumores da bexiga não são muito úteis para o estadiamento e a classificação pré-operatória do tumor. A TC é útil no diagnóstico de tumores da bexiga e na avaliação da extensão da infiltração do cancro da bexiga (especialmente fora da bexiga). Se a cistoscopia revelar um tumor de base ampla, sem ponta, com um elevado grau de malignidade e a possibilidade de infiltração muscular, a TC pode ser efectuada para compreender a extensão da infiltração. Nos últimos anos, a resolução da TC espiral com várias filas melhorou consideravelmente, permitindo a deteção de tumores mais pequenos (1-5 mm), mas o cancro in situ ainda não é facilmente detectado. Não fornece uma boa imagem do ureter, não diferencia com precisão o cancro da bexiga não-músculo invasivo (Ta l) do cancro da bexiga em estádio T2, não diferencia entre gânglios linfáticos metastáticos ou inflamatórios aumentados e pode sobreestadiar os doentes com uma história de ressecção tumoral prévia devido à ilusão de uma resposta inflamatória local à fadiga. No entanto, a TC é superior em doentes com estenose uretral ou hemorragia vesical ativa que impeça a cistoscopia. A CTU (imagem do trato urinário por TC) pode ser uma alternativa à IVU convencional, fornecendo mais informações sobre o exame, mas com a desvantagem de uma maior exposição à radiação. A citologia esfoliativa da urina é um dos principais métodos utilizados no diagnóstico e no seguimento pós-operatório do cancro da bexiga. As amostras de urina são normalmente recolhidas por micção natural ou por irrigação da bexiga, o que permite obter mais células cancerosas e facilita uma taxa de diagnóstico mais elevada. A amostra de urina tem de ser fresca, uma vez que as células epiteliais eliminadas do sistema urinário tendem a degenerar ou a sofrer autólise na urina. No entanto, a primeira urina da manhã não é adequada para a citologia da urina devido à elevada taxa de lise celular. (2) Prevenção da contaminação: Para além de ser necessário um recipiente de urina limpo, deve evitar-se que as secreções vaginais e a urina sejam contaminadas por substâncias exógenas (por exemplo, lubrificantes). O volume de amostra a recolher deve ser suficiente, geralmente não inferior a 50 ml. Vantagens ① Seguro, menos doloroso para o doente, sem reacções adversas e pode ser repetido várias vezes; ② Equipamento simples necessário, fácil de operar e pode ser utilizado para rastreio; ③ Elevada taxa de deteção de células cancerígenas, especialmente para o cancro em fase inicial; ④ As células recolhidas representam uma vasta gama de células esfoliadas da mucosa, tais como células cancerígenas da pélvis renal, ureter e bexiga, que podem ser detectadas em esfregaços citológicos de urina. Desvantagens ① Existe uma certa taxa de diagnósticos incorrectos, ainda 10-40% de falsos negativos. Por exemplo, quando são detectadas células cancerosas na urina, não é possível determinar se a lesão se encontra na pélvis renal ou na bexiga, sendo necessária uma biópsia ou uma radiografia para confirmar o diagnóstico. (iii) Por vezes, não é fácil estabelecer um histótipo definitivo das células cancerosas. Uma citologia de urina positiva significa que existe a possibilidade de cancro uroepitelial em qualquer parte do trato urinário, incluindo: cálices, pélvis, ureteres, bexiga e uretra. A citologia da urina tem uma sensibilidade de 13% a 75% e uma especificidade de 85% a 100% na deteção do cancro da bexiga. A sensibilidade está intimamente relacionada com o grau de malignidade das células cancerosas. O cancro da bexiga de baixo grau é menos sensível porque, por um lado, as células tumorais são mais bem diferenciadas e as suas características são semelhantes às das células normais, que não são fáceis de identificar, e, por outro lado, porque as células cancerosas estão relativamente bem aderentes umas às outras e não são libertadas na urina em quantidade suficiente para serem detectadas, pelo que uma citologia de urina negativa não exclui a existência de cancro uroepitelial de baixo grau; pelo contrário, o cancro da bexiga de alto grau ou o carcinoma pelo contrário, o cancro da bexiga de alto grau ou o carcinoma in situ têm uma sensibilidade e especificidade mais elevadas. O baixo número de células cancerosas nas amostras de urina, as alterações atípicas ou degenerativas das células, as infecções do trato urinário, os cálculos, o tratamento da irrigação da bexiga e as diferenças técnicas entre os examinadores podem afetar os resultados da citologia da urina. 4. marcadores do cancro da bexiga na urina Para melhorar a deteção não invasiva do cancro da bexiga, a investigação sobre os marcadores do cancro da bexiga na urina tem merecido muita atenção e a FDA dos EUA aprovou a utilização de BTAstat, BTAtrak, NMP22, FDP, ImmunoCyt e FISH para a deteção do cancro da bexiga. Muitos outros marcadores, como a telomerase, a survivina, a análise de microssatélites, o CYFRA21-1 e o LewisX, demonstraram uma elevada sensibilidade e especificidade em estudos clínicos para a deteção do cancro da bexiga. Na China, alguns académicos demonstraram que a fibronectina urinária é útil para identificar o cancro da bexiga infiltrado no músculo e que o rácio combinado entre a fibronectina urinária e o músculo urinário pode ser utilizado para prever o tumor residual após a cirurgia. Embora a maioria dos marcadores do cancro da bexiga na urina tenha demonstrado uma elevada sensibilidade, a sua especificidade é geralmente inferior à da citologia da urina e, até à data, ainda não existe um marcador ideal que possa substituir a cistoscopia e a citologia da urina para proporcionar um diagnóstico, tratamento, acompanhamento pós-operatório e prognóstico adequados do cancro da bexiga. Acredita-se que, com o advento das novas tecnologias, o futuro da investigação e da aplicação dos marcadores do cancro da bexiga na urina é brilhante. 5) Cistoscopia e biópsia Quando um doente apresenta sinais de micção anormal, especialmente hematúria indolor do meato, ou achados repetidos de hematúria microscópica, deve ser submetido a cistoscopia. A cistoscopia é o único meio de confirmar o diagnóstico de cancro da bexiga antes da cirurgia. A cistoscopia permite clarificar o número, o tamanho, a morfologia (papilar ou alargada) e a localização dos tumores da bexiga e das anomalias da mucosa vesical circundante, podendo ser efectuadas biopsias de tumores e lesões suspeitas para um diagnóstico patológico definitivo. Se disponível, recomenda-se uma cistoscopia flexível, que tem as vantagens de ser menos invasiva, ter um campo de visão cego e ser relativamente confortável em comparação com uma cistoscopia rígida. Os tumores da bexiga são normalmente multifocais e o cancro da bexiga não músculo-invasivo pode estar associado a carcinoma in situ ou displasia, apresentando-se como alterações vilosas avermelhadas da mucosa, semelhantes a inflamação, ou podem parecer completamente normais. Não é recomendada a biópsia aleatória ou selectiva de rotina da mucosa normal da bexiga no cancro da bexiga não infiltrante dos músculos, porque a probabilidade de encontrar carcinoma in situ é baixa (menos de 2%), especialmente nas pessoas com cancro da bexiga de baixo risco. No entanto, quando a citologia de esfoliação da urina é positiva ou a mucosa da bexiga parece anormal, recomenda-se a realização de uma biopsia selectiva para esclarecer o diagnóstico e compreender a extensão do tumor. A biópsia aleatória deve ser considerada quando a citologia da urina é positiva e a mucosa da bexiga parece normal e existe a suspeita de carcinoma in situ. Se o tumor da bexiga for um carcinoma in situ, carcinomas múltiplos ou se o tumor estiver localizado no triângulo ou no colo da bexiga, existe um risco acrescido de complicação do carcinoma uretral da próstata, pelo que se recomenda a realização de uma biopsia da uretra da próstata. Além disso, deve também ser efectuada uma biopsia da uretra da próstata se a citologia da urina for positiva ou se a mucosa uretral da próstata tiver um comportamento anormal. 6. película lisa urológica e urografia intravenosa (KUB+IVU) A película lisa urológica e a urografia intravenosa têm sido consideradas como exames de rotina em doentes com cancro da bexiga, a fim de detetar tumores coexistentes do trato urinário superior. No entanto, a necessidade deste exame no momento do diagnóstico inicial é atualmente questionável devido à pequena quantidade de informação importante obtida. A incidência de tumores do trato urinário superior num grupo de 793 doentes com tumores da bexiga foi de apenas 1,1% (9 casos) e a IVU fez o diagnóstico em apenas 6 casos. A imagiologia por TC do trato urinário (CTU) pode ser uma alternativa aos exames convencionais de IVU, fornecendo mais informações sobre o exame e uma maior precisão de diagnóstico para os tumores uroepiteliais, com a desvantagem de uma maior exposição à radiação. A RM não é significativamente superior à RM convencional na deteção do cancro da bexiga; na RM da bexiga, as imagens ponderadas em T1 mostram um sinal muito baixo na urina, um sinal baixo a moderado na parede da bexiga e um sinal elevado na gordura que envolve a bexiga. A imagem apresenta um sinal elevado na urina, um sinal baixo na pinça normal e um sinal moderado na maioria dos cancros da bexiga. A interrupção do tumor por baixo do músculo urinário forçado com baixo sinal sugere uma infiltração muscular. A RM é, por conseguinte, útil no estadiamento dos tumores. Uma vez que os tumores da bexiga têm um coeficiente de difusão aparente (ADC) médio inferior ao do tecido circundante, a imagem ponderada em difusão (DWI) permite uma melhor avaliação pré-operatória do estádio T do tumor e pode ser útil na avaliação da invasão tumoral do tecido circundante. A RM é superior à TC em termos de estadiamento, com uma exatidão de 78-90% e 67-85%, respetivamente. A RM é muito mais sensível do que a TC na deteção da presença ou ausência de metástases ósseas e é ainda mais sensível do que a cintigrafia óssea nuclear. 8) A cintilografia óssea não é normalmente utilizada por rotina. Só é utilizada quando os doentes com tumores infiltrativos apresentam dores ósseas e há suspeita de metástases ósseas. 9) Exame do tórax Deve ser efectuada por rotina uma radiografia do tórax antes da cirurgia para detetar eventuais metástases pulmonares. O exame mais sensível para detetar metástases pulmonares é a TAC torácica. A PET (tomografia por emissão de positrões) não é habitualmente utilizada para o diagnóstico porque o marcador FDG (fluorodeoxiglicose) é excretado para a bexiga através dos rins, o que pode afetar o diagnóstico de tumores mais pequenos, e o seu elevado custo limita a sua utilização. Foi comunicada a utilização de marcadores mais recentes (por exemplo, colina, metionina, ácido acético). A 11C-colina e o ácido 11C-acético não são excretados através do trato urinário, evitando assim eficazmente a interferência com a imagiologia dos tumores da bexiga. Dados limitados sugerem que a 11C-colina e o ácido 11C-acético podem ser marcadores promissores para a deteção de metástases nos gânglios linfáticos, mas é necessária uma confirmação adicional. Atualmente, considera-se que a PET/CT é mais precisa do que a TC e a RM no diagnóstico de metástases nos gânglios linfáticos, mas ainda não pode substituir a RM e a cintilografia óssea no diagnóstico de metástases ósseas. Quem corre o risco de contrair tumores da bexiga e necessita de atenção especial? Os fumadores, os trabalhadores que estão expostos a corantes e os que estão frequentemente expostos às seguintes substâncias: fragrâncias, borracha, couro, impressão e tingimento de têxteis, cabos, tintas, combustíveis, alcatrão, pesticidas, impressão, fornalhas, materiais eléctricos, produtores de carvão, pintores, trabalhadores do alumínio, etc. Estes são os grupos de risco e necessitam de atenção regular. Estas são as pessoas de alto risco e necessitam de controlos médicos regulares e de atenção médica imediata se desenvolverem hematúria. O diagnóstico precoce do cancro da bexiga é crucial para o prognóstico do doente. Então, como pode o cancro da bexiga ser detectado e diagnosticado precocemente? Existem quatro receitas que devem ser seguidas passo a passo, nomeadamente: estar atento a micções anómalas, análise da urina para o rastreio inicial de tumores, cistoscopia para confirmar o diagnóstico e imagiologia para uma avaliação completa.