A ligadura endoscópica de varizes esofágicas (LVE) é um tratamento eficaz para a ligação de varizes com adesivo de borracha elástica, que tem origem no tratamento de ligadura de toupeiras. Desenvolvida em meados da década de 1980, tem sido gradual e amplamente aceite devido à sua simplicidade, segurança, simplicidade e poucas complicações. Para a eliminação rápida das varizes esofágicas, a ligadura é o método microscópico mais utilizado. A ligadura é um método de tratamento microscópico muito utilizado, mas a taxa de recorrência das varizes é elevada, pelo que a eficácia a longo prazo tem de ser mais estudada na clínica. I. Indicações e contra-indicações (I) Indicações A hemorragia de varizes esofágicas causadas por cirrose e hipertensão portal de várias causas e casos em que é provável que ocorra hemorragia são todos alvos de ligadura endoscópica. （Contra-indicações 1. estenose esofágica, tortuosidade esofágica, divertículo esofágico. 2. 2. Pacientes com varizes fúndicas hemorrágicas ou doença gástrica hemorrágica com hipertensão portal. 3. distúrbios da coagulação. 4. doentes com perfuração do esófago conhecida ou suspeita. 5. doentes com circulação instável. 6. doentes alérgicos ao látex. Preparação pré-operatória 1. Comunicar plenamente com o paciente, explicar-lhe os motivos da escolha da ligadura endoscópica da veia esofágica, dizer-lhe como se pode sentir e como deve cooperar no processo de ligadura e mobilizar a motivação do paciente para que não fique excessivamente temeroso e nervoso. 2. Preparar 1-2 unidades de sangue do mesmo tipo para uso de emergência. 3 . Estabelecimento de rotina da via intravenosa. 4 . Seleção de anestesia 4, seleção de anestesia Administração pré-operatória: atropina 0,5 mg por via intramuscular, Dolantina 25-50 mg por via intramuscular, geralmente administrada 5-10 minutos antes da cirurgia. A anestesia local da mucosa é efectuada na orofaringe. Seleção e preparação do gastroscópio e do dispositivo de sucção de pressão negativa: 6. Posição do doente O doente fica na posição esquerda com a cabeça suavemente fletida, e é colocado um disco curvo no maxilar inferior para reter as secreções sanguinolentas e orofaríngeas durante a operação. Métodos e etapas da operação (1) Instrumentos 1. Dispositivo de punção: o dispositivo de punção tem um disparo único (Stiegman-Goff) e um disparo múltiplo (Wilson-Cook). Atualmente, o dispositivo de punção múltipla substituiu o dispositivo de punção única. O dispositivo de punção HK-21L-1 é um dispositivo de punção desenvolvido pela Olympus, que consiste numa tampa transparente instalada na extremidade anterior do endoscópio e em vários laços de nylon, bem como num dispositivo de lançamento. A sua tampa transparente não afecta o campo de visão e é relativamente fácil de utilizar. O dispositivo de ligação geralmente consiste em quatro partes: ① tampa externa conectada à extremidade do endoscópio; ② anel interno pode ser deslizado para a tampa externa do pequeno círculo, há uma lacuna na operação da conexão do fio; ③ anel de ligadura de borracha “O” montado no anel interno, o cone de carregamento do fio e a conexão interna do fio; ④ puxando o fio para o diâmetro de 140 cm de fio de aço de 0,75 mm, que tem 1,8 mm em ambas as extremidades da asa pequena, através do cone de carregamento do fio Asa pequena, através do cone de carregamento do fio, será o alongamento do anel de ligadura de borracha do tipo “O” montado na extremidade distal do anel interno, cartão de asa pequena no entalhe do anel interno e o anel interno está firmemente conectado e, em seguida, o anel interno será deslizado para a tampa externa até o anel “O”, puxando o fio apertado. 2, endoscopia: pode ser utilizado um gastroscópio eletrónico normal ou um gastroscópio de fibra ótica. O canal de pinça endoscópica deve ser ≥2,8 mm, e recomenda-se a utilização de um endoscópio terapêutico com um canal de trabalho de 3,7 mm. (2) Método de ligação 1, método de ligação de anel de pele única Este é um método de tratamento EVL convencional, e o dispositivo de ligação inclui revestimento externo, linha de retração, coluna de manga interna e anel de pele, etc. Durante a operação, primeiro verifique a distribuição, o caráter e a superfície das varizes esofágicas com ou sem úlceras, erosões e sinais vermelhos, etc. Se a ligadura varicosa for necessária, a extremidade interna da lente é colocada no revestimento externo, e o anel de pele e a linha de retração são instalados e colocados no endoscópio, e então a ligadura é geralmente colocada na extremidade inferior do esôfago da cárdia. Depois de inserir o endoscópio, de um modo geral, a extremidade inferior do esôfago fica a cerca de 5cm da cárdia para selecionar a veia varicosa mais espessa, colocar o endoscópio contra a veia varicosa, iniciar o dispositivo de sucção de pressão negativa para sucção contínua, e a veia varicosa pode ser vista sob o endoscópio para entrar gradualmente no anel interno da coluna interna em poucos segundos, e então um pedaço do campo de visão é avermelhado, o que indica que a coluna interna da manga está cheia da veia varicosa, e a linha de tração pode ser desenhada imediatamente, e o círculo da pele na coluna interna pode ser empurrado para fora e ligado à raiz mucosa da veia varicosa sugada. Pare a sucção de pressão negativa, endoscopia lentamente injeção de gás, você pode ver a veia varicosa ligada era semelhante a um pólipo, a cor gradualmente ficou roxa, basicamente pelo conjunto apertado do anel da pele. O endoscópio é retirado do endoscópio, um novo anel de pele é instalado e, em seguida, o endoscópio é inserido através do invólucro externo para ligar outras veias varicosas. Para simplificar a inserção de uma única ligadura de anel na cânula, a inserção repetida do espelho e a instalação da operação do anel de pele, os Estados Unidos introduziram a ligadura contínua de anel de pele multi-anel, operação de ligação endoscópica sem a necessidade de um invólucro externo, e pode ser uma ligação contínua única de 5-8 veias varicosas, também pode ser focada na ligadura. Os pontos de ligação não devem ser escolhidos ao mesmo nível, de modo a não obstruir o lúmen esofágico com múltiplas varizes polipóides ligadas, o que pode causar dificuldades de deglutição. No processo de ligação ou no final da ligação, a solução salina pode ser injectada no canal da pinça através do canal especial junto ao botão de tração para limpar a superfície do espelho, para saber se há hemorragia ativa e se o local de ligação é ideal, etc. (3) Passos operacionais 1. Ligação múltipla (1) Em primeiro lugar, insira o endoscópio para verificar o grau de varizes, para determinar se há algum sangramento ativo e para selecionar o local de ligação. No início, as veias varicosas, os aneurismas venosos ou os locais com hemorragia visível perto da junção da cárdia esofágica devem ser seleccionados tanto quanto possível. (2) Instale a ligadura, endireite o endoscópio, insira o rotador do botão de operação no orifício da biópsia e aperte o fio de tração no eixo rotativo do rotador de operação. (3) Insira suavemente o endoscópio com ligadura, alinhe a extremidade frontal do endoscópio com a veia varicosa a ser ligada e aperte o anel interno na veia a ser ligada para que não haja espaço entre eles. (4) Inicie o dispositivo de sucção, a pressão negativa será a veia ligada sugada para o anel interno, neste momento o campo de visão é vermelho. (5) Gire o rotador, o anel de borracha em forma de “O” será desalojado do anel interno e fixado na raiz da veia ligada, e um som de clique pode ser ouvido, a ligação é bem sucedida, e a pressão negativa será levantada pela injeção de gás, de modo que a veia ligada será destacada do orifício endoscópico. (6) Verificar se não há hemorragia antes de proceder à ligadura da veia seguinte. A ligadura padrão é realizada dentro de 5 cm da linha dentada, com uma média de 4-6 pontos. O método de ligadura padrão pode ser realizado 1-2 semanas após a segunda ligadura. Ligadura intensiva A ligadura é efectuada sequencialmente a partir do bordo da linha dentada para cima, com o maior número de pontos possível, 4-6 pontos por cada veia varicosa e uma média total de 14-20 pontos. Este método bloqueia o fluxo sanguíneo rapidamente, as varizes ocluem, desaparecem e removem as crostas com relativa rapidez, mesmo que as varizes individuais sejam ligadas e as suas crostas sejam raspadas, existem outros bolbos venosos ligados, que não causam hemorragia. A ligadura intensiva não provoca a formação de cicatrizes importantes e estenose esofágica. A ressangramento pós-operatório é significativamente menor do que com a ligadura padrão. O método de ligadura intensiva deve ser operado com habilidade e suavidade, e o período pós-operatório deve ser caracterizado por um controlo dietético rigoroso, fluidos e semi-fluidos sem escórias durante 2 semanas, uma mistura de gentamicina oral e vitamina B2, e a administração intravenosa de agentes produtores de ácido para reduzir o refluxo. Alguns relatórios mostram que a comparação dos dois métodos: 1 mês após o final do tratamento, revisão da gastroscopia, grupo de ligadura intensiva de varizes desapareceu completamente (9/9), o grupo de ligadura padrão de 3 casos desapareceu completamente (3/9) 4, método de ligadura de anel de nylon de tampa transparente será pressionado na frente da endoscopia da tampa transparente, será enviado para a tampa do anel de nylon, anel de nylon aberto para fazer o topo para a borda da tampa, para atrair as varizes para a tampa, apertar a manga do anel, levantando a atração, promover a biela! A veia varicosa esférica ligada é empurrada para fora da tampa transparente e, em seguida, a veia alvo é ligada repetidamente. Acidentes intra-operatórios A ligadura endoscópica de varizes esofágicas é um método cirúrgico muito seguro, com o grande número de clínicas, existem raros acidentes intra-operatórios. Estes acidentes intra-operatórios podem ser classificados em dois tipos: um é a aplicação do invólucro exterior; o outro é devido ao elástico e aos ligadores. (1) Hemorragia da veia varicosa esofágica É necessária a intubação repetida do esófago para a colocação do elástico quando é utilizada uma ligadura de anel único, uma vez que a colocação do invólucro exterior faz parte do procedimento endoscópico global de ligadura da veia varicosa esofágica. Foram relatadas hemorragias súbitas e maciças durante a colocação do invólucro exterior antes da ligadura, com grandes quantidades de sangue a jorrar do invólucro exterior, seguidas de aspiração atelectásica, com uma visibilidade tão fraca que não foi possível efetuar a ligadura, o que teria tido consequências terríveis se não se tivesse actuado atempadamente. Esta situação inesperada pode ocorrer quando o tubo de revestimento orofaríngeo é inserido na parte média do esófago, de modo que a veia varicosa é comprimida, resultando na obstrução do refluxo venoso, aumentando ainda mais a pressão na veia de alta pressão, levando à rutura da veia varicosa e causando hemorragia no processo de intubação. Tratamento: 1. puxar o invólucro externo para fora até que a extremidade atinja a faringe da cartilagem cricoide. O bloqueio da pressão da veia varicosa pelo cateter pode ser reduzido. Uma retirada de 7-8 cm é geralmente suficiente. 2, porque isso é para encontrar o ponto de sangramento exato é muito difícil, neste momento você pode rapidamente ligadura cega, método de ligadura da junção esofagogástrica, ligadura cega para cima, geralmente enquanto a ligadura firme de 2-3 partes, devido ao aperto da compressão da membrana mucosa, ou alguns dos bloqueio do fluxo sanguíneo vascular, o sangramento tende a parar rapidamente, o fluido do esôfago do vermelho brilhante para a luz, o campo de visão também é o mais claro, de modo que a ligação adicional do tratamento pode ser realizada sem problemas. 3) Se a hemorragia for tão intensa que seja impossível operar ou a ligadura cega falhar ou mesmo a instabilidade circulatória ocorrer em breve, a operação deve ser interrompida imediatamente, e o invólucro externo deve ser empurrado para fora e um tubo de duas bexigas de triplo lúmen deve ser colocado para compressão e hemostasia para parar o sangramento e, em seguida, a ligadura deve ser realizada quando a circulação estiver estável e o sangramento for controlado por enquanto. (2) Lesões da mucosa e submucosa esofágica e perfuração esofágica Quando o invólucro externo é colocado, há um espaço entre o endoscópio e o invólucro externo, e os tecidos da mucosa e submucosa esofágica herniarão através desse espaço e serão espremidos, resultando em lesão. Normalmente, o diâmetro interno do invólucro externo é de 16 mm, e o diâmetro do endoscópio comumente usado é de 9,8-12,6 mm, e essa lacuna é de 4,4-7,2 mm de tamanho. Outra razão é que o pescoço do paciente é excessivamente estendido e torcido durante a operação, e o invólucro externo colocado no esôfago deslizará com força no esôfago e causará ferimentos. Tratamento: 1, uma vez que há um esôfago submucoso, ou mesmo perfuração esofágica, continuar a colocar ou avançar o tubo de revestimento externo será resistido e difícil de inserir, o paciente vai se queixar de dor de garganta ou dor no peito, esta situação deve ser rapidamente encerrada a inserção do tubo de revestimento externo, exame endoscópico, como a formação de uma via falsa no esôfago sob visualização direta, será confirmado que há um esôfago ou lesão submucosa, e deve ser encerrado para realizar o tratamento da ligadura endoscópica. 2 . Se necessário, a esofagografia com meio de contraste deve ser realizada para confirmar ainda mais a presença de lesão submucosa, o fenômeno de infiltração do meio de contraste no mediastino, bem como a presença de enfisema mediastinal e pneumoperitônio do tecido subcutâneo cervical. 3 . Jejum, infusão e tratamento com antibióticos, e observação atenta. 4) Se necessário, consulte o departamento de tórax para tratamento oportuno e correto. (3) Deslocamento da manga interna O desalojamento da manga interna refere-se à retirada do endoscópio enquanto atinge o final da ligadura em um local, com a manga interna e o fio retrator embutidos na base da massa da ligadura. Muitas vezes, quando o gastroscópio é retirado do invólucro externo, o fio retrator e a manga interna ainda estão no esófago, com um certo grau de tensão, e se forem violentamente arrastados, é muito provável que a massa ligada se rasgue neste momento, o que causará facilmente hemorragia. Tratamento: O endoscópio será arrastado à volta do fio-guia metálico e enviado para o esófago novamente, com a orientação do fio-guia de arrastamento, é fácil repor a manga interna na manga externa e rodar suavemente o gastroscópio sob visão direta e arrastar o fio-guia cuidadosamente, e a manga interna e o fio-guia podem ser soltos da massa ligada e o lançamento completo da ligadura e do gastroscópio. Prevenção: Ao iniciar a sucção de pressão negativa, a pressão negativa deve ser mantida em 8-13KPa, e a pressão não deve ser muito alta, de modo a evitar a formação de uma massa superdimensionada, o que dificulta a retirada da manga interna. (4) Afrouxamento do anel de ligadura Durante o processo de ligadura, um anel de ligadura pode afrouxar, deixar o local da ligadura e flutuar no lúmen esofágico, a massa da ligadura desaparece e o sangue transborda dos tecidos da mucosa aspirados sob pressão negativa, e o campo de visão originalmente claro pode subitamente ficar desfocado com uma cor avermelhada. Tratamento: Quando se utiliza uma ligadura de anel único, o gastroscópio deve ser rapidamente retirado, substituído por uma nova manga interior com um elástico para voltar a ligar e, se for utilizada uma ligadura com vários anéis, pode voltar a ser ligado a tempo. Na extremidade inferior ou lateral do local de ligação original, a 1-2 cm do local de ligação original, ligação de sucção decisiva, desde que a ligação seja bem sucedida em 2-3 locais, muitas vezes devido à nova massa de ligação próxima, a mucosa original do local de ligação solta é excessivamente apertada pressão, ou devido aos vasos sanguíneos em ambas as extremidades da ligadura novamente bloqueados, o sangramento é rapidamente controlado. O campo de visão pode mudar de uma situação vermelha desfocada para uma situação clara e nítida. Não deve ser efectuada uma ligadura de sucção repetida no local originalmente desalojado, uma vez que isso pode levar a uma laceração lateral e causar hemorragia. Prevenção: As razões para o afrouxamento do elástico são as seguintes: 1. a extremidade da ligadura não tem contato de 360 graus com a parede do esôfago quando a ligadura é realizada, e após a sucção de pressão negativa é iniciada, a massa inalada não é grande, e não há grande progresso, mesmo que a força de sucção é aumentada, e a ligadura é relutantemente ligada, resultando no afrouxamento da ligadura. 2 Quando a ligadura é completada, a massa é grande e a ligadura é firme, mas ao ligar outras partes novamente, o gastroscópio entra e sai do lúmen esofágico várias vezes e toca o anel de ligadura. 3 . O local da re-ligação está muito próximo da massa ligada, e a sucção de pressão negativa na área vizinha faz com que a massa ligada seja puxada e solta. 4. o anel de borracha da ligadura multi-anel é fixado na tampa transparente e, por vezes, pode ocorrer um fenómeno de “fadiga” que faz com que o anel da ligadura se solte. As razões acima referidas podem levar ao processo de ligadura, o anel de borracha solto, desde que a operação seja cuidadosa, domine a operação cuidadosamente, domine o essencial, o fenómeno do anel de borracha pode ser evitado. (5) O elástico desce automaticamente Quando a ligação é implementada, o gastroscópio ainda não atingiu o local de ligação reservado, ou atingiu o local de ligação, e a massa de sucção ainda não foi formada, e o elástico automaticamente aparece ou cai no lúmen esofágico ou cobre o topo da pequena massa, resultando na falha da ligação. Métodos de tratamento e prevenção: 1. Escolha um elástico com boa elasticidade e não use um elástico que esteja solto e não apertado na manga interna. 2. 2, Coloque o elástico na manga interna, o elástico deve estar a 0,3-0,4 mm de distância da borda inferior da manga interna, muito perto da borda do salto automático. A mão do operador deve ser colocada na pega da ligadura multi-anel quando se utiliza a ligadura multi-anel. Só quando a veia varicosa a ligar estiver bem exposta é que a pega deve ser colocada na posição de disparo. Durante o processo de ligação, o local de ligação deve ser bem selecionado. No caso de varizes demasiado pequenas para formar uma massa, embora a força de sucção da pressão negativa seja grande, a massa formada é pequena e a manga interior desliza em direção à manga exterior devido à grande pressão negativa, o que resulta num fenómeno de auto-rebentação prematuro. Tratamento pós-operatório 1) Após a operação, a pressão arterial, a frequência de pulso e o estado geral do paciente devem ser rigorosamente detectados. 2. jejum durante 24 horas para evitar que o anel de ligadura caia devido à alimentação. Durante o período de jejum, o paciente deve receber líquidos; após 24 horas, o paciente pode ser alimentado com líquidos; após 72 horas, o paciente pode ser alimentado com semi-fluidos; após uma semana, o paciente pode ser alimentado com alimentos comuns. 3 . Após a ligadura, os pacientes podem sentir dor retroesternal de curto prazo e desconforto na deglutição, que serão aliviados por si mesmos após 2-3 dias e geralmente não precisam de tratamento especial. 4, endoscópica, observou alterações teciduais locais: no passado, sem tratamento de ligadura, o diâmetro da massa de ligadura de cerca de 8-10mm, vermelho escuro, a base de um elástico visível, cerca de 10 minutos começou a cianose. 4-8 dias começou a necrose, seguido por decadência do tecido necrótico, o elástico também está fora, deixando a base do branco, cerca de 1-2mm de profundidade, diâmetro de cerca de 10-12mm, úlceras rasas redondas ou ovais. Após 2-3 semanas, o tecido epitelial coberto foi reparado. 5. após a ligadura, uma segunda ligadura deve ser realizada após 12-14 dias de descanso até que a veia varicosa seja erradicada. Geralmente, a primeira revisão deve ser realizada após 3-4 meses, se as veias varicosas se repetirem, a ligação deve ser realizada novamente até que as veias varicosas sejam curadas novamente. Atenção 1) A ligadura deve ser suficientemente aspirada para evitar a deslocação precoce da bobina devido a sucção insuficiente, caso em que a trombose na veia é incompleta e é fácil ocorrer hemorragia. 2. Defender a aplicação do ponto de ligação em espiral, de modo que a ligação multiponto não esteja em um plano, para evitar a estenose esofágica após a ligação da veia esofágica. 3 . A segunda ligadura deve estar a pelo menos 1,5 cm de distância da ligadura anterior. 4 . Preste atenção ao grau de aperto do anel de náilon em caso de ligadura do anel de náilon. 5 . Ligadura endoscópica de emergência de hemostasia quando o campo de visão é pobre, devido ao influxo constante de sangue fresco, muitas vezes visão turva. Neste momento, desde que haja constantemente sangue fresco jorrando, muitas vezes desfocando a linha de visão. Nesta altura, desde que se observe o contorno da veia hemorrágica, pode proceder-se à ligadura ou à ligadura das veias desde a junção gastro-esofágica até diferentes planos da extremidade cefálica, e geralmente 3-4 pontos de ligadura podem parar imediatamente a hemorragia. Depois de parar a hemorragia, lavar e aspirar para tornar o campo de visão claro, observar o estado das veias varicosas e decidir se deve continuar a ligadura ou não. 6) Quando a ligadura é realizada, deve-se prestar atenção ao acúmulo de sangue no esôfago, que pode jorrar na cavidade oral e levar à aspiração. Se ocorrer desconforto respiratório, a sucção deve ser realizada imediatamente, de preferência com um tubo de sucção mais espesso. 7 . Para hemorragia aguda, é necessário usar ligadura de múltiplos fios e ligar continuamente de uma só vez, evitando o uso de ligadura de fio único, de modo a evitar entradas repetidas, prolongando o tempo de operação, aumentando os sintomas de náusea do paciente e agravando o sangramento. Eficácia clínica e perspetiva de aplicação 34% dos doentes com cirrose e metade das varizes esofágicas morrem de hemorragia gastrointestinal superior e 32% morrem de insuficiência hepática. Por conseguinte, o controlo eficaz da hemorragia aguda é a chave para reduzir a mortalidade e prolongar a sobrevivência. A ligadura endoscópica da hemóstase, segura, simples, com elevada taxa de hemóstase, baixo custo e menos complicações, é gradualmente aceite por todos. Lay cs et al. referiram que a terapia de ligadura endoscópica e o estudo de controlo dos glicosídeos cardíacos não só reduzem a taxa da primeira hemorragia, como também têm alguns pontos óbvios: (1) o tratamento endoscópico não tem qualquer anti-indicação; (2) a duração do tratamento é curta, o doente pode aceitar; (3) não é necessário tomar medicação por um período indefinido de tratamento. Por conseguinte, alguns académicos chineses consideram que o tratamento com ligadura deve ser a principal medida de tratamento para a prevenção de primeira linha da hemorragia varicosa do esófago na cirrose. Para os doentes em profilaxia de primeira linha, a monitorização e o tratamento a longo prazo devem ser continuados. No entanto, o tratamento de ligadura só pode ligar as veias da lâmina própria, resultando em isquémia, trombose, inflamação asséptica e oclusão das veias, mas as veias da camada peritoneal e os ramos de trânsito ainda permanecem, de modo que as veias da lâmina própria são recanalizadas, o que leva à recorrência da hemorragia varicosa após a EVL. A eficácia a longo prazo ainda tem de ser estudada na clínica. A questão de saber se a ligadura das veias esofágicas é superior à escleroterapia continua a ser muito debatida. Estudos controlados e aleatorizados demonstraram que a ligadura e a escleroterapia são igualmente eficazes no controlo da hemorragia, exceto que a ligadura tem menos complicações, e ambos os métodos são eficazes na redução do risco de ressangramento, na redução das mortes causadas pela hemorragia e na melhoria da sobrevivência. Para as veias varicosas mais pequenas que permanecem após a ligadura, a re-ligação é difícil, neste momento, pode ser dada uma pequena dose de escleroterapia, pode fazê-las desaparecer. Os dois e usar para melhorar a eficácia. Entretanto, devido à limitação do equipamento endoscópico, o tratamento por ligadura continua a ser um ponto cego para as varizes fúndicas.