1) Diabetes e epidemia de obesidade. A diabetes e a obesidade tornaram-se 2 grandes problemas de saúde globais. De acordo com as estatísticas, há cerca de 1,7,1 mil milhões de pessoas que sofrem de diabetes em todo o mundo, e espera-se que atinja 3,6 mil milhões em 2030; os doentes diabéticos chineses ultrapassaram os 20 milhões, e espera-se que em 2030 ultrapasse os 42 milhões, dos quais mais de 90% são diabetes tipo 2. O ganho de peso e a obesidade levam à resistência à insulina e ao funcionamento deficiente das células beta, que estão fortemente associados à diabetes tipo 2. O rácio de risco (odds ratio, OD) para diabetes em adultos obesos mórbidos (IMC ≥ 40) é de 7,73 em comparação com aqueles que estão a crescer em peso [2]. Nos EUA, a grande maioria dos diabéticos de tipo 2 diagnosticados têm excesso de peso, metade são obesos (IMC ≥ 30) e 9% são obesos mórbidos (IMC ≥ 40). E 30% das pessoas morbidamente obesas que se submetem à cirurgia bariátrica têm diabetes tipo 2. Portanto, a diabetes relacionada com a obesidade torna-se “Diabesidade”, ou seja, a diabetes-obesidade. 2, o tratamento cirúrgico da diabetes Um grande número de investigações nacionais e estrangeiras provam que, para a obesidade mórbida combinada com pacientes com diabetes, a cirurgia é o único tratamento eficaz a longo prazo e, ao mesmo tempo, ao reduzir o peso, pode aliviar eficazmente os sintomas da diabetes. Os resultados mostraram que, após a cirurgia bariátrica, 86,6% dos pacientes com diabetes foram aliviados ou recuperados, e 78,1% foram curados. Vários tipos de cirurgia bariátrica têm sido considerados eficazes no tratamento da diabetes. Os principais tipos de cirurgia bariátrica actualmente disponíveis são: Banda gástrica laparoscópica ajustável (LAGB), Gastrectomia de manga (SG), Roux-en-Y gástrica bypass (RYGB) e desvio biliopancreático com interruptor duodenal (BPD/DS). BPD/DS proporciona o maior alívio, seguido pelo RYGB e LAGB, após o qual os níveis rápidos de glicemia voltam ao normal antes de se conseguir uma perda de peso significativa. Os pacientes tratados com insulina no pré-operatório tiveram uma redução significativa na dosagem de insulina no pós-operatório e a grande maioria dos pacientes conseguiu suspender a utilização de insulina às seis semanas de pós-operatório. A resistência insulínica e a hemoglobina glicosilada HbA1c foram também significativamente mais baixas do que antes da cirurgia. O controlo da diabetes após a cirurgia bariátrica pode continuar a ser eficaz a longo prazo. A fundamentação para a cirurgia bariátrica em pacientes diabéticos com IMC baixo ainda é insuficiente. Porque uma grande proporção de pacientes diabéticos com baixo IMC tem diabetes tipo 1, que está predominantemente associada à destruição autoimune de células beta, a cirurgia bariátrica neste grupo é muito menos eficaz do que na diabetes tipo 2. Além disso, vários estudos demonstraram que a cirurgia bariátrica tem um efeito preventivo sobre a diabetes. Num estudo longitudinal, o LAGB demonstrou melhorar significativamente a resistência à insulina e a síndrome metabólica em indivíduos obesos, e Long et al. relataram uma redução de 30 vezes no risco de diabetes tipo 2 em pacientes com elevada glicose pré-operatória que foram submetidos a cirurgia RYGB [13]. Houve também uma redução significativa na incidência da síndrome metabólica após a cirurgia. Em contraste, os pacientes que foram submetidos a cirurgia de BPD atingiram níveis normais de insulina aos 6 meses de pós-operatório. 3. factores influentes e mecanismos subjacentes A remissão da diabetes após a cirurgia bariátrica está relacionada com uma série de factores, incluindo o grau de perda de peso pós-operatória, a redução da ingestão de alimentos e a duração da diabetes. No entanto, um número crescente de estudos descobriu que os mecanismos envolvidos são tão simples que as alterações pós-operatórias na anatomia do tracto gastrointestinal e uma série de alterações hormonais endócrinas intestinais também desempenham um papel fundamental. 3.1 Perda de peso e redução do consumo alimentar A redução do consumo e absorção alimentar e a perda de peso induzida cirurgicamente desempenham um papel importante na melhoria do controlo glicémico pós-operatório. A ingestão e a perda de peso podem levar a menores concentrações de açúcar e ácidos gordos livres no organismo, reduzindo assim os efeitos tóxicos nas células das ilhotas, melhorando a resistência à insulina e aumentando a secreção de insulina. No entanto, um número crescente de estudos tem demonstrado que a perda de peso e a redução da absorção durante a cirurgia de RYBG e BPD são as causas subjacentes da remissão da diabetes, e que os níveis de glicose no sangue e de insulina dos pacientes voltam ao normal dentro de poucos dias após a cirurgia de RYBG e BPD, muito antes de qualquer perda de peso significativa. Em comparação com os dois primeiros, o LAGB é menos eficaz no tratamento da diabetes e o efeito só é evidente depois de ter ocorrido uma perda de peso significativa. Uma grande análise retrospectiva mostrou uma perda média de excesso de peso de 47,5% e uma remissão da diabetes de 47,9% em pacientes submetidos apenas a cirurgia de restrição de volume, em comparação com 61,6%, 83,7% e 70,1%, 98,9% com RYGB respectivamente. Se o efeito do LAGB no controlo da glicemia estiver principalmente relacionado com o grau de perda de peso, então o efeito terapêutico da cirurgia de RYBG e BPD na diabetes não se explica apenas pela redução da ingestão e absorção de alimentos e perda de peso. Num estudo, os pacientes diabéticos receberam restrições alimentares e energéticas rigorosas, de acordo com as normas pós-RYGB. No entanto, verificou-se que os sintomas diabéticos dos pacientes não foram significativamente aliviados. Isto sugere que outros mecanismos para além da redução institucional e do consumo reduzido estão a desempenhar um papel importante. 3.2 Duração da diabetes O estudo encontrou uma forte relação entre a remissão da diabetes após a cirurgia bariátrica e a condição diabética pré-operatória. Os pacientes com uma duração de diabetes de >10 anos mostraram uma melhoria menos significativa dos sintomas diabéticos após a cirurgia [16]. Aqueles com uma duração da doença >3 anos mostraram uma melhoria significativa no controlo glicémico após a cirurgia [17]. Quanto menos perturbações da função celular de β antes da cirurgia, mais forte será o efeito das hormonas intestinais na promoção da secreção de insulina de β-células após a cirurgia. 3.3 Alterações hormonais gastrointestinais As principais hormonas gastrointestinais incluem: entero-insulina (Incretin), peptídeo YY (PYYY) e hormona de crescimento que liberta o peptídeo (Ghrelin). O peptídeo tipo glucagon 1 (GLP-1) e o polipéptido insulinotrópico dependente do glucose-dependente (GIP) também estão incluídos. Estas hormonas formam o Eixo Enteroinsular, que está envolvido na regulação da libertação de insulina pelo intestino [18]. A GLP-1 é secretada por células terminais ileais L e actua sobre células pancreáticas β para aumentar a secreção de insulina dependente do glucose-dependente enquanto inibe a secreção de glucose-dependente por células α. Também retarda o esvaziamento gástrico e retarda a absorção dos alimentos e os níveis de glicose sanguínea pós-prandial. Actua também no sistema nervoso central para produzir uma sensação de saciedade e reduzir o apetite. O GIP é secretado pelas células K no duodeno superior e no jejuno. Actua de forma semelhante à GLP-1, mas tem um efeito ligeiramente mais fraco. PYY, tal como a GLP-1, é secretada pelas células terminais L do íleo. Actua principalmente sobre os receptores correspondentes no sistema nervoso periférico e central para abrandar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. Ghrelin é secretada principalmente pelas células gástricas fúndicas e actua sobre o hipotálamo para promover o apetite enquanto inibe o consumo de energia e a lipólise. Inibe a secreção de insulina pelas células de ilhotas pancreáticas de forma parácrina. Os níveis de soro de Ghrelin são inversamente proporcionais ao peso corporal. Em condições normais, a mucosa do tracto gastrointestinal segrega GLP-1, GIP e PYY em resposta à estimulação directa pelos alimentos, e o nervo vago está envolvido na regulação da secreção destas hormonas. Em doentes diabéticos, a resposta das células de ilhotas ao GIP é reduzida e a secreção de GLP-1 também é reduzida. Os níveis basais e pós-prandial de PYY e Ghrelin são reduzidos em pessoas obesas e ainda mais baixos em diabéticos. A deficiência destas hormonas leva então à redução da secreção de insulina. A cirurgia bariátrica, principalmente a cirurgia RYGB e BPD, pode aumentar os níveis destas hormonas gastrointestinais para alcançar os efeitos endócrinos correspondentes, melhorar a resistência à insulina e aumentar a secreção de insulina. Em contraste, os efeitos endócrinos da cirurgia restritiva gástrica são, por si só, modestos. Numerosos estudos demonstraram que os níveis de GLP-1 após a cirurgia de RYGB e BPD (OGTT) aumentam significativamente em doentes diabéticos [19]. Os níveis de PYYY aumentam significativamente após a cirurgia bariátrica [15]. Embora os níveis de Ghrelin teoricamente aumentem com a perda de peso, alguns estudos descobriram que os níveis de Ghrelin não aumentam significativamente após a cirurgia RYGB, mas sim diminuem [19-20]. Os estudos sobre GIP são relativamente escassos e os resultados são inconsistentes e continuam por estudar.