A, o tratamento da obesidade patológica combinado com a cirurgia da diabetes: 1, Roux – pt – Y bypass gástrico (Roux – pt – Y bypass gástrico, GBP): depois de separar o corpo do estômago, no meio do estômago para fechar a extremidade distal do estômago e o lado proximal da curva gástrica; no ligamento de Trietz 50 cm abaixo da separação, cortar as colaterais jejunais, o jejuno distal e o lado proximal da anastomose da curva gástrica; o jejuno proximal O jejuno proximal é anastomosado à parede jejunal 50-150 cm distal à anastomose gastrojejunal para completar o desvio gástrico de Roux-en-Y. A taxa de mortalidade operatória é de 0-1,5%, e as principais complicações são a fuga anastomótica, embolia pulmonar e obstrução intestinal, com uma incidência de 0,6%-6%. Desvio biliopancreático (BPD): Após o corte do estômago, o jejuno é separado e cortado a cerca de 50 cm abaixo do ligamento de Trietz, e o jejuno distal é anastomosado com o estômago proximal; o jejuno proximal é anastomosado a 50 cm-100 cm da válvula ileocecal, e o fluido biliopancreático é desviado para o íleo distal para reduzir a absorção de nutrientes. A taxa de mortalidade operativa é de 0,5%. A gastroplastia inclui banda gástrica e gastroplastia com banda vertical, em que o volume do estômago é reduzido através de uma banda circunferencial e sutura longitudinal do estômago, respectivamente, sem causar qualquer alteração na passagem fisiológica dos alimentos. Resultados cirúrgicos: GBP>BPD>Gastroplastia II. Métodos cirúrgicos actuais utilizados em modelos animais 1. A anastomose gastrojejunal é realizada nas colaterais intestinais distais, e as colaterais intestinais proximais são anastomosadas com o jejuno a 4cm da anastomose, deixando todo o duodeno e jejuno proximal abertos. 2. desvio Jejuno-ileal: dissecção gastro-duodenal, fecho do coto duodenal, corte do jejuno 3cm distal ao ligamento de Treitz. O fim do jejuno é transgredido e depois o segmento proximal é anastomosado com o fim do íleo e a maior parte do íleo é deixada aberta. A eficácia e segurança da cirurgia de GBP para o tratamento da diabetes mellitus GBP é actualmente o procedimento mais popular para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2. Há muitos estudos sobre este procedimento e os resultados são bastante bons. Pories et al. relataram 1254 pacientes obesos que foram submetidos a cirurgia GBP, dos quais 83% tinham combinado diabetes mellitus e 99% tinham combinado uma tolerância reduzida à glicose após um máximo de 8 anos de seguimento. Num estudo de 2003 da Universidade de Pittsburgh, 19l pacientes com diabetes tipo 2 foram submetidos a laparoscopia GBP e foram acompanhados durante 5 anos. MacDonald et al. relataram que 154 de 232 pacientes obesos com diabetes combinada foram submetidos a GBP como grupo de estudo. 78 pacientes não foram submetidos ao procedimento como grupo de controlo: a proporção de pacientes no grupo de estudo que tomaram medicamentos hipoglicémicos após 9 anos (tempo médio de seguimento) diminuiu de 31,8% antes do procedimento para 8,6%. A proporção de pacientes do grupo de estudo que tomam medicamentos hipoglicémicos após 9 anos (tempo médio de seguimento) diminuiu de 31,8% antes da cirurgia para 8,6%, com uma taxa de mortalidade de 9%, enquanto que a proporção de pacientes do grupo de controlo que tomam medicamentos hipoglicémicos após 6 anos (tempo médio de seguimento) aumentou de 56,4% antes da cirurgia para 87,5%. Uma Meta-análise conduzida por Buchwald et al. Foram recolhidos os resultados de 361 (85.048 pacientes) estudos clínicos de cirurgia da diabetes. A taxa de cura da diabetes mellitus tipo 2 tratada por cirurgia de GBP foi de 83,7%. Na China, Wang Yu et al. começaram a utilizar a cirurgia aberta em GBP para tratar a diabetes tipo 2 em 2004. Em 2008, tinham sido realizados 113 casos. A taxa de cura da diabetes mellitus após a cirurgia é superior a 95%. Selecção de doentes e indicações cirúrgicas: Em 1991, os Institutos Nacionais de Saúde estabeleceram pela primeira vez os critérios para a cirurgia bariátrica cirúrgica[1] , e as indicações amplamente aceites para cirurgia na Europa e nos Estados Unidos incluem: (1) BM I ≥ 40 ou BM I ≥ 35 e a presença de algumas co-morbidades relacionadas com a obesidade; (2) exclusão de anomalias mentais e comportamentais que afectam o resultado do tratamento; (3) ausência de contra-indicações absolutas à cirurgia abdominal; (4) conservador (5) excluir a obesidade secundária devido a perturbações endócrinas da hipófise anterior, da tiróide e do córtex adrenal. Na China, com base na referência aos padrões cirúrgicos europeus, americanos e asiáticos-Pacífico para a cirurgia de redução de peso, combinados com as características físicas e de desenvolvimento da população chinesa e a experiência do tratamento cirúrgico da obesidade, foram propostas a selecção e indicações cirúrgicas para pacientes obesos na China, e a morbilidade concomitante relacionada com a obesidade foi incluída nas indicações cirúrgicas, a qual foi reconhecida internacionalmente e divulgada em Outubro de 2007 com as primeiras directrizes domésticas para o tratamento cirúrgico da obesidade. O Grupo de Cirurgia Endócrina da Sociedade Chinesa de Cirurgiões Médicos classificou a co-morbilidade relacionada com a obesidade como uma indicação importante para o tratamento cirúrgico da obesidade e, ao mesmo tempo, estabeleceu critérios de avaliação da eficácia centrados no grau de melhoria da co-morbilidade: (1) confirma-se a presença de perturbações metabólicas relacionadas com a obesidade e prevê-se que a perda de peso seja eficaz para o tratamento; (2) circunferência da cintura: ≥90cm para os homens e ≥80cm para as mulheres; (3) mais de 5 anos consecutivos (3) ganho de peso estável ou estável com IMC ≥32kg/m2 há mais de 5 anos; (4) 16-65 anos de idade; (5) tratamento conservador inadequado ou intolerante após mais de um curso de terapia médica; (6) nenhuma dependência de álcool ou drogas e nenhuma deficiência mental ou intelectual grave; (7) o paciente compreende o procedimento de cirurgia bariátrica, compreende e aceita o risco de potenciais complicações do procedimento, compreende a importância do estilo de vida pós-operatório e das alterações dietéticas para a recuperação pós-operatória e tem o conhecimento da importância da recuperação pós-operatória. O paciente compreende a importância da recuperação pós-operatória e tem a capacidade de a tolerar, e pode cooperar activamente com o acompanhamento pós-operatório. O tratamento cirúrgico pode ser considerado para aqueles que têm um dos acima mencionados (1) a (3) e também têm (4) a (7). Curto-circuito gastrointestinal laparoscópico: o curto-circuito gastrointestinal (GB) foi proposto pela primeira vez por Mason et al. em 1967 e utilizado para tratar a obesidade, sendo a forma mais precoce de tratamento cirúrgico da obesidade. Em 1977 Alden propôs o desvio gástrico de Roux-en-Y (RYGBP) como alternativa ao GB, O RYGBP laparoscópico substituiu agora o tradicional RYGBP aberto como o procedimento principal nos EUA. A técnica consiste numa bolsa gástrica isolada de 15-30 ml, completamente separada do estômago distal ou pelo menos separada por uma anastomose de corte linear com quatro filas de agrafos, anastomose da bolsa gástrica ao braço de Roux do jejuno anterior ou posterior ao cólon, um diâmetro de anastomose de 0,75-1,25 cm, e o comprimento do braço de Roux escolhido de acordo com a obesidade do paciente, normalmente 75-150 cm. Rutledge foi o primeiro a relatar um mini-circuito gástrico laparoscópico. O comprimento das colaterais jejunais proximais foi seleccionado de acordo com o grau de obesidade do paciente, geralmente 40-200 cm. O curto-circuito laparoscópico laparoscópico reduziu uma anastomose em comparação com a bursa gástrica pré-colónica baixa e a anastomose jejunal, o que tornou a operação menos difícil, encurtou o tempo de operação e reduziu a incidência de fugas anastomóticas, e o resultado cirúrgico foi comparável ao do RYGBP. A taxa de mortalidade da cirurgia RYGBP é de 0%-1,5%, e as principais complicações são a fuga anastomótica, embolia pulmonar e obstrução intestinal, com uma incidência de 0,6%-6%. Rutledge foi o primeiro a relatar um bypass laparoscópico minigástrico e modificou-o, realizando uma ressecção tubular da menor curvatura do estômago seguida de uma gastrojejunostomia do tipo Biuro Hill II para formar um bypass minigástrico, reduzindo o número de anastomoses de duas para uma. O princípio da redução do peso cirúrgico com o bypass laparoscópico minigástrico é semelhante ao do bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y, na medida em que a absorção alimentar é reduzida pela redução do volume do estômago e pela anastomose que atravessa o duodeno e parte do jejuno. Em termos de operação cirúrgica, o bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y requer uma anastomose da bursa gástrica anterior ou pós-colónica e jejuno a um nível elevado, enquanto que o bypass laparoscópico laparoscópico minigástrico executa uma anastomose da bursa gástrica anterior e jejuno a um nível baixo, reduzindo o número de anastomoses em 1. Como resultado, a dificuldade do procedimento é reduzida, o tempo operacional é encurtado e a curva de aprendizagem do procedimento é reduzida de 75-400 casos para o bypass gástrico laparoscópico de Roux-en-Y para cerca de 30 casos. O comprimento dos colaterais jejunais proximais para o bypass laparoscópico mini-gástrico é escolhido entre 40 e 200 cm, dependendo do grau de obesidade do paciente. Quanto maior for o comprimento dos colaterais jejunais proximais melhor será o efeito de perda de peso, mas o período pós-operatório é propenso à anemia por deficiência de ferro e à desnutrição. Li Weijie et al. sugeriram que o IMC < 40 e colaterais jejunais proximais de cerca de 150 cm de comprimento podem ser ajustados de acordo com o IMC. O bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y preserva apenas lO a 30mL da bursa gástrica, enquanto que o bypass laparoscópico mini-gástrico remove a bursa gástrica tubular, preserva mais volume da bursa gástrica, e tem um melhor fornecimento de sangue, reduzindo assim a incidência de fuga anastomótica. Faixa gástrica laparoscópica ajustável (LAGB): O LAGB é utilizado para alcançar a perda de peso através da restrição da ingestão. Concebido por Kuzmak em 1983, o procedimento de banda gástrica ajustável utiliza uma banda de silicone que é inserida no paciente durante uma laparotomia tradicional. Em 1993, Belachew et al. na Bélgica foram os primeiros a colocar laparoscopicamente uma versão modificada da banda, conhecida como o LAGB. LAGB é actualmente o procedimento bariátrico mais realizado todos os anos e é mais popular na Europa e Austrália. A perda de peso após o LAGB é relativamente suave, com uma perda de peso semanal de 0,5-1,0kg durante 2 anos, um EWL de 30%-40% 1 ano após a cirurgia, 50% da porção de excesso de peso 2 anos após a cirurgia, e 50%-60% após 3 anos, e uma redução de 25% do IMC pré-operatório. As complicações são raras e quase não há mortes. Os pacientes podem ter a sua banda gástrica ajustada em regime ambulatório um mês após a cirurgia e, posteriormente, a ingestão total de água pode ser aumentada ou diminuída em função da perda de peso. Existem algumas complicações específicas associadas a este procedimento, incluindo prolapso gástrico, obstrução da saída, dilatação do esófago e da bursa gástrica, erosão do revestimento gástrico pela banda e mesmo necrose do revestimento gástrico, e alguns problemas com a bomba, tais como falha da bomba e infecção do implante. Com a experiência, estas complicações estão a tornar-se menos frequentes. O LAGB é totalmente reversível e em casos de maus resultados pós-operatórios, as cintas podem ser removidas ou outras formas de cirurgia bariátrica podem ser realizadas. Indicações e contra-indicações para GBP para diabetes tipo 2 Contra-indicações (1) Contra-indicações para cirurgia abdominal laparoscópica: aderências intra-abdominais graves, infecção intra-abdominal grave, função respiratória e circulatória gravemente afectada, incapacidade de tolerar anestesia geral ou pneumoperitôneo, grave comprometimento da função hepática e renal, tendência a sangramento grave, etc.; (2) história de diabetes há menos de 5 anos; (3) história de distúrbios psiquiátricos ou psicológicos mais graves ou alcoolismo; (4) condição (4) Complexidade, dificuldade estimada de sucesso e elevada taxa de risco cirúrgico; (5) Relutância em aceitar mudanças a longo prazo nos hábitos alimentares. Indicadores de observação:Observação pré-operatória e 1 mês pós-operatória de alterações no IMC, teste de tolerância à glicose oral e complicações diabéticas. Testes pré-operatórios: três testes de rotina, função hepática e renal, electrólitos, painel lipídico, glicemia em jejum, 2 horas de glicemia pós-prandial, raio-X torácico, ECG, ecografia, análise de gases sanguíneos, função pulmonar, IMC, circunferência da cintura, farinha de bário, consulta dos departamentos relevantes (endocrinologia, anestesiologia, UCI, cardiologia, pneumologia). Testes pós-operatórios: três testes de rotina, função hepática e renal, electrólitos, painel lipídico, glicemia em jejum, glicemia pós-prandial de 2 horas, IMC, circunferência da cintura.