O conceito de acromegalia da hipófise
Os doentes com adenoma (ou adenoma misto com outras hormonas) com hormona de crescimento (GH) produzem em excesso GH e clinicamente presentes com aumento progressivo das mãos, pés, cabeça, tórax e membros, hipertrofia das palmas das mãos e pés, dedos distais esféricos espessados, uma
As saliências na testa, as órbitas, as maçãs do rosto e os maxilares sobressaem significativamente, os espaços entre os dentes alargam-se, os dentes mordem incorrectamente, os lábios tornam-se mais espessos, o nariz é largo e plano, as orelhas tornam-se maiores (chapéus, sapatos e meias, as luvas são frequentemente mudadas para tamanhos maiores); a pele é áspera, flácida, oleosa
suor excessivo, hiperpigmentação, apneia do sono, hipertensão, diabetes mellitus, pólipos de cólon e redundância da pele são algumas das manifestações deste grupo, que é clinicamente referido como acromegalia. Embora a acromegalia não seja difícil de diagnosticar, muitos pacientes
Muitos pacientes só se apresentam ao hospital 7 a 8 anos após o início dos sintomas. Sem tratamento, os doentes com acromegalia podem morrer prematuramente, na sua maioria devido a doenças cardiovasculares. Portanto, a consulta, diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para reduzir o risco de doença e mortalidade precoce.
A chave para reduzir o risco e a mortalidade precoce é o diagnóstico e tratamento precoces. A forma de reduzir o risco de morte precoce é normalizar os níveis de GH no sangue o mais rapidamente possível. Diagnóstico de acromegalia em Chen Ge, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital O excesso de GH pode causar níveis elevados de factor de crescimento sérico semelhante ao da insulina (IGF-1), e os níveis séricos de GH não descem suficientemente após a administração oral de glucose (teste de tolerância à glucose). Os níveis de soro IGF-1 estão correlacionados com a idade e sexo do paciente. A secreção de GH e as concentrações de soro IGF-1 diminuem com a idade e são mais elevadas nas mulheres do que nos homens. O teste de nível IGF-1 é um método útil de rastreio de suspeitas de acromegalia. As fases iniciais do adenoma de GH pituitário podem não ser óbvias em termos de acromegalia, mas podem ser acompanhadas de produção excessiva de lactogénio, manifestando-se como o transbordamento mamário, distúrbios menstruais e hiperprolactinemia, e é importante fazer o rastreio da acromegalia nessas mulheres jovens. A confirmação do diagnóstico de acromegalia é indicada por concentrações aumentadas de IGF-1 e níveis séricos de GH >1,0ng/ml (ug/L) mesmo depois de 75g ou 100g de glucose oral (2,5mU/L). Teste de tolerância à glucose oral: os níveis de GH no sangue são medidos antes e a cada meia hora durante 2 horas após o início da ingestão de glucose (5 amostras de sangue). Os doentes devem fazer uma RM da glândula pituitária após um claro aumento do GH. A maioria dos doentes com acromegalia têm macroadenomas pituitários e alguns doentes têm microadenomas. Tratamento da acromegalia
O primeiro tratamento para a acromegalia é a remoção cirúrgica do adenoma por um neurocirurgião experiente em cirurgia da hipófise, cujo resultado depende da experiência e perícia do neurocirurgião. Embora os macroadenomas pituitários, especialmente quando o tumor invade o seio hipocampal ou as estruturas ósseas, podem ser muito difíceis de tratar.
Embora seja quase impossível curar um grande adenoma pituitário apenas por cirurgia, especialmente se o tumor tiver invadido a sinusite ou as estruturas ósseas, ainda é necessária uma cirurgia para remover parte da lesão para aliviar a pressão na via óptica para evitar a perda de visão e para preparar o terreno para a etapa seguinte da radioterapia. A taxa de cura cirúrgica é de 50-70%. Uma proporção significativa de doentes continuará a necessitar de outros tratamentos complementares. A avaliação pós-operatória dos níveis de GH <1,0ng/ml (ug/L) (2,5mU/L) pode ser verificada por um teste de tolerância à glucose oral no período pós-operatório precoce (dentro de 1 semana) devido à curta meia-vida do GH (apenas 19 min). Os níveis de IGF-1 são lentos a cair e devem ser medidos após 3 meses para serem precisos e fiáveis. O resultado mais desejável do tratamento é se os níveis de IGF-1 de sangue atingirem níveis normais apropriados à idade e ao sexo. Terapia com fármacos Os tratamentos actuais com fármacos úteis incluem agonistas dopaminérgicos e análogos de inibidores de crescimento. Bromocriptina (15-40mg/d oralmente, não eficaz em todos os doentes; teste de sensibilidade à bromocriptina: eficácia naqueles com >50% de redução de GH
Os agonistas da dopamina como a bromocriptina (15-40 mg d oralmente, não eficaz em todos os pacientes; teste de sensibilidade à bromocriptina: melhor naqueles com >50% de redução de GH) proporcionam alívio sintomático em 90% dos pacientes, mas menos de 20% dos pacientes terão sangue normal IGF-1. Os inibidores de crescimento só são eficazes quando administrados continuamente por via intravenosa. Os análogos inibidores de crescimento podem ser administrados em
As injecções subcutâneas ou intramusculares, incluindo octreotídeo e santoprene (20mg/28d, intramuscular), são eficazes. Estes medicamentos não só melhoram os sintomas em 90% dos doentes, como também reduzem o GH sanguíneo
e IGF-1 aos níveis normais. No entanto, os medicamentos são caros. Um antagonista do GH recentemente desenvolvido, Pegvisomant, foi reportado como sendo 20mg/d, injectado subcutaneamente pelo próprio paciente.
Foi relatado que 89% de 112 pacientes tiveram o seu sangue IGF-1 suprimido para níveis normais. Foi também relatado que 90% dos 90 pacientes em tratamento durante 12 meses atingiram concentrações normais de soro IGF-1. Com a droga
Posteriormente, os níveis de GH no sangue aumentaram e atingiram um nível de planalto em cerca de 6 meses. Neste estudo, 2 pacientes tinham adenomas pituitários aumentados e os restantes não tinham alterações no tamanho do tumor. Este fármaco é actualmente o mais eficaz. Radioterapia A radioterapia pituitária deve ser utilizada como tratamento adjuvante para lesões residuais pós-operatórias. Como a radioterapia leva geralmente meses a anos para reduzir o GH e o IGF-1 aos níveis normais, os pacientes devem receber medicação enquanto aguardam que a radioterapia produza efeito
Tratamento. Nos últimos anos tem sido noticiado que o tratamento com faca gama é mais eficaz do que a radioterapia convencional. Os efeitos secundários da radioterapia incluem hipopituitarismo progressivo, uma diminuição na produção de algumas ou todas as hormonas pituitárias; a deficiência mais precoce e mais comum é a gonadotropina (LH,FSH).
(LH,FSH) e hipogonadismo secundário. Com 4 anos de seguimento, a deficiência de gonadotropina foi notificada em 67%, a deficiência de ACTH em 67% e a deficiência de TSH em 55%. Os doentes que recebem radioterapia pituitária devem ser acompanhados regularmente (pelo menos de 6 em 6 meses) com testes de nível hormonal e terapia de substituição, se necessário. Em conclusão, de um ponto de vista terapêutico, a cirurgia é o primeiro tratamento a ser considerado, sendo a cirurgia do seio trans-esfenoidal o método de escolha. A cirurgia transsfenoidal neuroendoscópica tem vantagens sobre a cirurgia transsfenoidal microscópica convencional: menos invasiva, recuperação mais rápida, remoção mais segura e mais completa do tumor, menos desconforto pós-operatório para o paciente, e nenhum custo adicional de tratamento. A ressecção transsfenoidal endoscópica de tumores da hipófise para acromegalia tornou-se uma tendência de tratamento nacional e internacional.