1, o conceito de acromegalia Hormona de crescimento (GH) adenoma (ou adenoma misto misturado com outras hormonas) doentes com excesso de produção de GH, aparecimento clínico mãos e pés, aumento progressivo da cabeça, tórax e membros, hipertrofia da palma da mão e do pé, espessamento dos dedos, extremidade distal esférica, protuberância da testa, orbital, bochecha e maxilar protrusão óbvia, dentes alargados, desalinhamento da mordida dos dentes, espessamento dos lábios, ponte do nariz larga e plana, ouvido (chapéu O grupo de manifestações é clinicamente conhecido como acromegalia, com pele áspera, flácida, oleosa e suada, hiperpigmentação, apneia do sono, hipertensão arterial, diabetes, pólipos de cólon e redundâncias cutâneas. Embora a acromegalia não seja difícil de diagnosticar, muitos pacientes só se apresentam ao hospital sete a oito anos após o início dos sintomas. Sem tratamento, os doentes com acromegalia podem morrer prematuramente, na sua maioria devido a doenças cardiovasculares. Portanto, o diagnóstico precoce, o diagnóstico definitivo e o tratamento precoce são fundamentais para reduzir o risco de doença e mortalidade precoce. A forma de reduzir o risco de morte prematura é baixar o mais rapidamente possível os níveis de GH no sangue para o normal. 2. diagnóstico de acromegalia O excesso de GH pode causar níveis elevados de factor de crescimento sérico semelhante ao da insulina (IGF-1), e os níveis séricos de GH não caem suficientemente após a administração oral de glucose (teste de tolerância à glucose). Os níveis de soro IGF-1 correlacionam-se com a idade e o sexo do paciente; a secreção de GH e as concentrações de soro IGF-1 diminuem com a idade e são mais elevadas nas mulheres do que nos homens. O teste de nível IGF-1 é um método útil de rastreio para doentes suspeitos de acromegalia. As fases iniciais do adenoma de GH pituitário podem não ser óbvias na manifestação da acromegalia, mas podem ser acompanhadas pela produção excessiva de lactogénio, manifestando-se como excesso de fluxo, distúrbios menstruais e hiperprolactinemia, e é importante fazer o rastreio da acromegalia nessas mulheres jovens. A confirmação do diagnóstico de acromegalia é indicada por concentrações aumentadas de IGF-1 e níveis séricos de GH >1,0ng/ml (ug/L) após 75g ou 100g de glucose oral (2,5mU/L). Teste de tolerância à glucose oral: os níveis de GH no sangue são medidos antes e a cada meia hora durante 2 horas após o início da ingestão de glucose (5 amostras de sangue). Os doentes devem fazer uma RM da glândula pituitária após um claro aumento do GH. A maioria dos doentes com acromegalia têm macroadenomas pituitários e alguns doentes têm microadenomas. Tratamento da acromegalia O primeiro tratamento para a acromegalia é a remoção cirúrgica do adenoma por um neurocirurgião experiente em cirurgia da hipófise, cujo resultado depende da experiência e perícia do neurocirurgião. Embora os macroadenomas pituitários, especialmente quando invadem o seio cavernoso ou as estruturas ósseas, sejam quase impossíveis de curar apenas com meios cirúrgicos, a remoção cirúrgica de parte da lesão é ainda necessária para aliviar a pressão na via óptica para evitar a perda de visão e para preparar o terreno para a etapa seguinte da radioterapia. A taxa de cura cirúrgica é de 50-70%. Uma proporção significativa de pacientes ainda necessita de outros tratamentos adjuvantes. 4. avaliação pós-operatória Devido à curta meia-vida do GH (apenas 19 min), pode ser realizado um teste de tolerância à glucose oral no início do período pós-operatório (dentro de 1 semana) para verificar se os níveis de GH no sangue são <1,0ng/ml (ug/L) (2,5mU/L). Os níveis de IGF-1 são lentos a cair e devem ser medidos após 3 meses para serem precisos e fiáveis. Se o nível de sangue IGF-1 atingir um nível que corresponda à idade e sexo normais, este é o resultado ideal para o tratamento. 5. medicação A medicação útil actual inclui agonistas dopaminérgicos e analógicos de inibidores de crescimento. Os agonistas da dopamina como a bromocriptina (15-40mg/d oralmente, não eficaz em todos os pacientes; teste de sensibilidade à bromocriptina: melhor naqueles com >50% de redução de GH) podem proporcionar alívio sintomático em 90% dos pacientes, mas menos de 20% dos pacientes terão sangue IGF-1 na gama normal. Os inibidores de crescimento só são eficazes quando administrados por via intravenosa numa base contínua. Os análogos inibidores de crescimento estão disponíveis como injecções subcutâneas ou intramusculares, incluindo octreotídeo e santoprene (20mg/28d, intramuscular). Estes medicamentos não só melhoram os sintomas em 90% dos pacientes, como também reduzem o GH e IGF-1 do sangue para níveis normais em 50% a 60% dos pacientes. No entanto, os medicamentos são caros. Um antagonista do GH recentemente desenvolvido, Pegvisomant, foi relatado para suprimir o IGF-1 sanguíneo a níveis normais em 89% dos 112 pacientes com 20mg/d de injecção subcutânea por parte do paciente. Foi também relatado que em 90 pacientes tratados durante mais de 12 meses, as concentrações de soro IGF-1 atingiram o normal em 90% dos pacientes. Após a dosagem, os níveis de GH no sangue aumentaram e atingiram um nível de planalto a cerca de 6 meses. Neste estudo, 2 pacientes tinham adenomas pituitários aumentados e os restantes não tinham alterações no tamanho do tumor. Este fármaco é actualmente o mais eficaz. 6. radioterapia A radioterapia da hipófise deve ser utilizada como tratamento adjuvante para lesões residuais após cirurgia. Como a radioterapia leva geralmente meses a anos para reduzir o GH e o IGF-1 aos níveis normais, os pacientes devem receber medicação enquanto aguardam que a radioterapia produza efeito. Nos últimos anos tem sido noticiado que o tratamento com faca gama é mais eficaz do que a radioterapia normal. Os efeitos secundários da radioterapia incluem o hipopituitarismo progressivo, com secreção reduzida de algumas ou todas as hormonas pituitárias; as deficiências mais precoces e mais comuns são as gonadotropinas (LH,FSH) e o hipogonadismo secundário. Com 4 anos de seguimento, a deficiência de gonadotropina foi notificada em 67% dos casos, a deficiência de ACTH em 67% e a deficiência de TSH em 55%. Os doentes que recebem radioterapia pituitária devem ser acompanhados regularmente (pelo menos de 6 em 6 meses) com testes de nível hormonal e terapia de substituição, se necessário. Em conclusão, de um ponto de vista terapêutico, a cirurgia é o primeiro tratamento a ser considerado, sendo a cirurgia do seio trans-esfenoidal o método de escolha. A cirurgia transsfenoidal neuroendoscópica tem vantagens sobre a cirurgia transsfenoidal microscópica convencional: menos invasiva, recuperação mais rápida, remoção mais segura e mais completa do tumor, menos desconforto pós-operatório para o paciente, e nenhum custo adicional de tratamento. A ressecção transsfenoidal endoscópica de tumores da hipófise para acromegalia tornou-se uma tendência de tratamento nacional e internacional.