Acromegalia
A acromegalia é uma condição pouco comum causada pela produção de hormonas de crescimento excessivo no corpo, resultando numa lenta progressão dos sintomas. Os sintomas mais óbvios são o alargamento das mãos e dos pés e a proeminência das características faciais. A causa é geralmente um tumor não cancerígeno que cresce na glândula pituitária. O tratamento inclui a remoção cirúrgica do tumor, medicação para inibir a libertação da hormona de crescimento ou para bloquear os efeitos da hormona de crescimento. Chen Ge, Departamento de Neurocirurgia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
Compreender a glândula pituitária e a hormona de crescimento
A glândula pituitária está localizada na base do cérebro. Produz várias hormonas, incluindo a hormona de crescimento. (As hormonas são substâncias químicas que são produzidas numa parte do corpo e depois entram na corrente sanguínea para produzir efeitos noutras partes do corpo).
A quantidade de hormona de crescimento (GH) produzida pode ser controlada por uma pequena parte do cérebro, a parte do hipotálamo que produz outras hormonas. O hipotálamo, que se situa imediatamente acima da hipófise, produz hormona libertadora de hormonas de crescimento (GHRH), que estimula a hipófise a produzir hormona de crescimento quando os níveis sanguíneos de hormona de crescimento são baixos. Produz outra hormona, inibidor da hormona de crescimento, que impede a glândula pituitária de produzir hormona de crescimento quando os níveis sanguíneos de hormona de crescimento são elevados.
A hormona de crescimento ajuda a estimular o crescimento e a reparação de vários tecidos corporais. É necessário durante a infância para ajudar as crianças a crescer. A hormona de crescimento actua directamente sobre certos tecidos. Também estimula o fígado a produzir outra hormona chamada factor de crescimento semelhante à insulina – 1 (IGF-1). Muitos dos efeitos da hormona de crescimento são efectivamente produzidos pelo IGF-1 actuando sobre várias células do corpo.
O que é a acromegalia e o que a causa?
A acromegalia é uma condição que ocorre quando demasiada hormona de crescimento é produzida. Em mais de 99 de 100 casos, o excesso de hormona provém de um pequeno tumor na glândula pituitária. Este é um crescimento benigno e não cancerígeno chamado adenoma pituitário. O adenoma pode crescer até ser 1 – 2 cm ou maior. No entanto, por ser benigno, não se espalha a outras partes do corpo. As células anormais de um adenoma produzem grandes quantidades de hormona de crescimento. A forma como os adenomas ocorrem continua a não ser clara.
Em alguns casos, a acromegalia é causada pela produção excessiva de GHRH pelo hipotálamo, que produz demasiada hormona de crescimento ao estimular células na glândula pituitária. Em casos raros, outros tumores no corpo também produzem hormona de crescimento.
Quem recebe acromegalia?
A acromegalia é relativamente rara. A incidência anual de acromegalia é de cerca de 3 a 10 por milhão de pessoas. É visto principalmente em adultos com idades compreendidas entre os 25 e 50 anos. A diferença de prevalência entre homens e mulheres não é significativa.
Em alguns casos, afecta crianças. Se ocorre na infância (geralmente entre os 15 e 17 anos de idade), é muitas vezes chamado gigantismo porque as hormonas de crescimento promovem o crescimento ósseo no corpo.
Nota: Tudo o que se segue está relacionado com acromegalia em adultos.
Quais são os sintomas e problemas da acromegalia?
Acromegalia significa literalmente “alargamento dos membros” ou “alargamento das mãos e dos pés”. Esta é uma característica típica, mas existem muitos outros sintomas. Os sintomas progridem gradualmente, em alguns casos desenvolvendo-se ao longo de 10 a 15 anos antes de ser feito um diagnóstico definitivo.
Os sintomas podem ser divididos em duas categorias: os causados pelo excesso de hormona de crescimento e os causados por tumores aumentados da hipófise.
Sintomas causados por demasiada hormona de crescimento
Demasiada hormona de crescimento no sangue pode afectar uma vasta gama de tecidos do corpo, causando o seu espessamento ou crescimento.
Como resultado, um ou mais dos seguintes sintomas podem ocorrer ao longo do tempo.
l As mãos e os pés tornam-se maiores e mais largos; o tamanho das luvas e dos sapatos pode aumentar ao longo dos anos; as alianças de casamento podem não se soltar.
l A pele pode engrossar (especialmente no rosto) e tornar-se mais oleosa e suada.
l As alterações faciais podem incluir espessamento dos lábios e do nariz, espessamento do couro cabeludo e um queixo mais proeminente. Estas mudanças desenvolvem-se tão lentamente que passam despercebidas pela família ou amigos. No entanto, olhando para trás, fotografias antigas podem indicar as mudanças que ocorreram no rosto.
l Espessamento das cordas vocais, o que pode resultar numa voz baixa.
l A língua tornou-se maior para que se possa mordê-la com mais frequência.
l O espessamento da cartilagem pode levar a artrite em múltiplas articulações.
l O espessamento das passagens nasais pode causar ronco alto e levar à obstrução das vias respiratórias durante o sono (ou seja, apneia do sono), resultando em sono deficiente durante a noite e grogue durante o dia.
l Síndrome do túnel cárpico. Quando o nervo cruza o pulso, é comprimido pelo tecido espessado. Pode causar dor, formigueiro e fraqueza em partes da mão ou do braço.
l A menstruação irregular ou amenorreica pode ocorrer nas mulheres.
Outros efeitos de demasiada hormona de crescimento podem incluir:
l Fadiga em todo o corpo.
l Fraqueza em alguns músculos.
l Diabetes mellitus ocorre em cerca de 1 em cada 5 casos de acromegalia porque a hormona de crescimento pode resistir à acção da insulina.
l Hipertensão arterial em 1/3 dos pacientes.
l Há um risco acrescido de doença cardíaca e AVC. Isto deve-se muito provavelmente a um risco acrescido de desenvolvimento de hipertensão e diabetes mellitus.
l Os doentes com acromegalia têm uma maior probabilidade de desenvolver pólipos intestinais (pequenos crescimentos benignos) e uma probabilidade ligeiramente maior de desenvolver cancro do intestino. Os doentes com acromegalia precisam agora de ser submetidos a um rastreio rotineiro para estas condições (ver abaixo).
Além disso, em cerca de 1/3 dos casos, os adenomas também podem produzir demasiada de outra hormona chamada prolactina. A prolactina pode causar problemas com a função sexual e menstruação, bem como corrimento mamário. Muitos homens com acromegalia desenvolvem disfunções erécteis (impotência).
Sintomas causados por um tumor aumentado
Em muitos casos, o tumor é pequeno e não causa sintomas de pressão. Em alguns casos, contudo, o tumor pode crescer a tal ponto que pode comprimir tecidos adjacentes, o que pode resultar em
l Dores de cabeça.
l Problemas visuais. O tumor pode comprimir o nervo óptico (que vai do olho ao cérebro) na glândula pituitária adjacente.
l Outras células normais da glândula pituitária podem ser comprimidas e danificadas. Como resultado, pode haver uma deficiência de uma certa hormona produzida pela glândula pituitária. Isto pode levar a hipotiroidismo e/ou hipoadrenalismo, o que pode causar uma variedade de outros sintomas.
Como é diagnosticada a acromegalia?
l Uma análise ao sangue pode detectar níveis de hormona de crescimento. Contudo, um único teste não é fiável porque os níveis de hormonas de crescimento em todas as pessoas flutuam muito de um dia para o outro.
É necessário um teste de tolerância à glicose para diagnosticar a acromegalia. Neste teste, uma bebida açucarada contendo 75 gramas de glucose é bebida e depois submetida a um teste de sangue durante duas horas. A glucose baixa o nível de hormona de crescimento no sangue, que permanece elevado nas pessoas com acromegalia.
l É necessária uma análise ao sangue para medir os níveis de IGF-1 (ver acima) para pessoas suspeitas de terem acromegalia. Isto também pode ser utilizado como um índice da actividade da doença para avaliar a eficácia do tratamento.
Os exames de ressonância magnética (RM) podem mostrar o tamanho do tumor.
l Os testes visuais e oculares podem avaliar se o tumor está a comprimir o nervo óptico.
Se a acromegalia for confirmada, são necessários outros testes para ver se o tumor está a causar uma deficiência ou excesso de outras hormonas da hipófise.
Outros testes incluem raio-x do tórax, electrocardiograma (ECG) e raio-x de certas articulações.
Quais são as medidas de tratamento para a acromegalia?
O objectivo do tratamento é reduzir o nível da hormona de crescimento no sangue ao normal e reduzir o tamanho do tumor. Com o tratamento bem sucedido, muitos dos sintomas e funções da acromegalia irão inverter ou melhorar (excepto no caso de alterações esqueléticas que já ocorreram e são fixas).
Tratamento cirúrgico
A excisão cirúrgica é preferida para a maioria dos adenomas de GH pituitário. As abordagens cirúrgicas básicas dividem-se em ressecção de tumor pituitário transsfenoidal e ressecção de tumor pituitário transcraniano.
l A primeira abordagem cirúrgica é conhecida como cirurgia pterigóides transnasal. O cirurgião faz uma pequena incisão endoscópica ou microscópica através de uma ou ambas as narinas para alcançar a hipófise e remove o adenoma com instrumentos cirúrgicos através da base do crânio, o osso pterigóides, deixando o resto da hipófise intacto. A tendência actual é a de remover tumores pituitários através da abordagem transnasopterigóidea endoscópica do seio, porque é a menos invasiva e dolorosa. A cirurgia pterigóides transnasal pode ser realizada em cerca de 95% dos tumores da hipófise.
A segunda abordagem cirúrgica é a cirurgia transcraniana. Requer craniotomia para remover um tumor agressivo e grande da hipófise e é indicado em cerca de 5% dos pacientes.
A remoção completa do adenoma GH restaura eficazmente os níveis normais de GH, com uma queda dramática dos níveis séricos de GH e uma queda concomitante dos níveis de IGF-1, bem como uma recuperação parcial ou completa da função pituitária normal prejudicada pela compressão e outros sintomas de compressão tumoral. Em cerca de 90% dos pacientes com tumores mais pequenos, não é necessário qualquer tratamento adicional após a excisão cirúrgica total. O resultado da cirurgia depende muito da habilidade do cirurgião, da extensão e tamanho do tumor e do nível de GH pré-operatório. Nos grandes adenomas GH, onde o tumor pode ter invadido os tecidos circundantes, a cirurgia pode reduzir a carga tumoral, se não removê-la completamente, e utilizar medidas de tratamento adjuvantes, tais como radioterapia, medicação ou uma combinação de ambas para obter os melhores resultados.
O cirurgião aconselhará sobre as possíveis complicações da cirurgia, por exemplo, por vezes a cirurgia pode danificar outras partes da hipófise, o que pode levar a uma redução na produção de outras hormonas. Se isto acontecer, será necessária uma terapia de substituição hormonal.
Medicamentos
Se a cirurgia não for possível ou não for desejada, pode ser utilizada medicação. Também podem ser utilizados para aliviar os sintomas enquanto se espera por cirurgia ou radioterapia e nos casos em que a cirurgia não remove completamente o tumor e os níveis de hormonas de crescimento ainda são elevados.
Os análogos de hormonas de crescimento (octreotídeo e lanreotídeo) podem reduzir os níveis de hormonas de crescimento ao normal em mais de metade dos doentes e reduzir o tamanho do tumor em cerca de 80% dos doentes. No entanto, estes medicamentos precisam de ser administrados por injecção. Funcionam de forma semelhante aos inibidores de crescimento (como descrito acima), que são hormonas que bloqueiam a libertação da hormona de crescimento das células pituitárias. Os medicamentos de acção curta precisam de ser injectados várias vezes por dia. As preparações de acção prolongada podem ser injectadas mensalmente ou quinzenalmente. Os efeitos secundários destes medicamentos são incomuns, com algumas pessoas a sentirem dores abdominais e diarreia, mas estes normalmente desaparecem com o tempo. Podem também ocorrer cálculos biliares, mas raramente causam problemas.
Os agonistas receptores de dopamina (tais como carte blanche, bromocriptina e quinagolide) podem ser tomados como comprimidos. Funcionam bloqueando a libertação da hormona de crescimento das células tumorais. No entanto, só são eficazes em cerca de 1 em cada 5 pacientes. Efeitos secundários tais como náuseas e tonturas são também bastante comuns.
Pevisomant (Somavo®) precisa de ser injectado diariamente. Ao contrário dos outros medicamentos acima mencionados, não actua directamente sobre a glândula pituitária. O Pevisomant funciona bloqueando a acção da hormona de crescimento nas células do corpo. Portanto, não reduz o tamanho do tumor nem alivia as dores de cabeça, embora possa aliviar muitos dos sintomas que ocorrem com a produção excessiva de hormonas.
Radioterapia
A radioterapia é uma opção que pode reduzir o tamanho do tumor e, portanto, a produção da hormona de crescimento. Pode ser utilizado para pacientes que não podem ser operados, ou quando a cirurgia é apenas uma remoção parcial do tumor. Pode levar meses ou anos após a radioterapia para que os níveis de hormonas de crescimento caiam ao normal. A medicação pode ser tomada enquanto se aguarda que a radioterapia produza efeito.
Existem dois tipos de radioterapia
l Radioterapia convencional: este método de radioterapia é geralmente administrado 5 dias por semana durante 4-6 semanas. O tratamento demora vários anos a entrar em vigor.
l Radioterapia estereotáxica: Também conhecida como faca gama, é uma dose elevada de radiação centrada nas células tumorais da hipófise, com uma dose menor para a hipófise normal e tecidos à volta do tumor, tais como o nervo óptico. É normalmente administrada apenas uma vez e demora 3 a 5 anos até que a hormona de crescimento possa ser reduzida ao normal.
O seu médico escolherá o tratamento de radioterapia adequado à sua condição.
Um possível efeito secundário da radioterapia pituitária é a danificação de outras células pituitárias normais. Isto pode resultar em níveis mais baixos de algumas outras hormonas. Se isto acontecer, a terapia de substituição hormonal pode ser utilizada.
Seguimento
Mesmo após o tratamento, a acromegalia requer uma monitorização regular da sua função pituitária pelo seu médico. Os níveis hormonais são geralmente revistos a cada 6 meses após a cirurgia, e as ressonâncias magnéticas são revistas anualmente durante 5 anos, e depois a cada 2-3 anos, dependendo do seu estado. É também necessário um acompanhamento ao longo da vida.
Rastreio de acromegalia e cancro do intestino
Como mencionado anteriormente, os doentes com acromegalia têm uma maior probabilidade de desenvolver pólipos (cólon) e cancro do intestino. Por esta razão, os pacientes com mais de 40 anos de idade diagnosticados com acromegalia requerem normalmente colonoscopia de rotina a cada 3 – 5 anos. Durante uma colonoscopia, o operador (médico ou enfermeiro) utiliza um endoscópio flexível para examinar directamente o cólon (intestino grosso) para diagnosticar problemas intestinais tais como pólipos e cancro do intestino. O objectivo é detectar os doentes com cancro numa fase precoce (antes da ocorrência dos sintomas) quando as hipóteses de uma cura completa são maiores.
Deve informar o seu médico de quaisquer novos sintomas intestinais, tais como diarreia persistente, fezes mucosas, sangue nas fezes, ou dores abdominais.