I. Os perigos da diabetes
A diabetes é uma das principais doenças que ameaçam a saúde humana. De acordo com os últimos números divulgados pela Federação Internacional de Diabetes (IDF), o número de pessoas que vivem com diabetes atingiu um espantoso 285 milhões em todo o mundo. A China tem 43,2 milhões, o segundo maior número depois da Índia (50,8 milhões). Contudo, os dados recentemente divulgados do Inquérito Epidemiológico Nacional de Diabetes (2007-2008) mostram que a prevalência da diabetes na China é de 10,6% e 8,8% entre homens e mulheres com mais de 20 anos de idade, respectivamente, e a prevalência global da diabetes é de 9,7%, o que coloca o número total de pessoas com diabetes na China em aproximadamente O número total de diabéticos no país está estimado em 92 milhões. Mais seriamente, o inquérito mostra que a prevalência do pré-diabetes já atinge os 15,5%, projectando o número de pessoas com pré-diabetes para cerca de 148 milhões em todo o país.
Actualmente, a diabetes é responsável por cerca de 3 milhões de mortes por ano em todo o mundo, e a diabetes é provavelmente a quinta principal causa de morte a nível mundial”. A principal causa de morte em diabéticos não é a diabetes em si, mas as complicações crónicas que provoca, tais como doença coronária, AVC e nefropatia diabética. Os diabéticos sofrem de doença vascular sistémica causada por elevados níveis de açúcar no sangue, que podem afectar tanto os grandes vasos sanguíneos como os micro vasos sanguíneos. A doença arterial coronária no coração (doença coronária) pode levar à insuficiência cardíaca, a doença cerebrovascular pode levar a acidentes cerebrovasculares (AVC), a vasculopatia do fundo do coração pode levar à cegueira, e a vasculopatia renal na diabetes inclui doenças de grandes vasos como a arteriosclerose renal, a arteriosclerose renal pequena e a glomerulosclerose, que podem evoluir para uremia.
As estatísticas mostram que 23% das mortes por diabetes são devidas a doenças cardiovasculares, 23,6% a doenças cerebrovasculares e 9,8% a síndrome uremica.
Porque é necessário realizar um transplante combinado de pâncreas ou pâncreas- rim?
Embora tenhamos entrado no século XXI, as pessoas ainda estão atormentadas por complicações avançadas da diabetes. A diabetes continua a ser a principal causa de cegueira em adultos, e a nefropatia diabética ocorre em quase metade dos doentes e eventualmente leva à insuficiência renal. Além disso, a neuropatia diabética é a principal causa de amputações não traumáticas de membros. Nos últimos anos, uma proporção crescente de diabetes tipo 2 é complicada por doenças coronárias. Portanto, a redução do risco de desenvolver complicações diabéticas é uma medida básica importante.
Há muito que é um sonho humano curar a diabetes através da substituição do paciente por um órgão em pleno funcionamento, tal como uma peça de máquina. A insulina, inventada nos anos 20, é um tratamento eficaz para a diabetes tipo 1, e a sua utilização pode manter o açúcar no sangue de um paciente relativamente baixo. No entanto, não produz insulina em resposta a alterações no açúcar no sangue, como o pâncreas produz em pessoas normais, de modo que o açúcar no sangue do corpo permanece estável dentro de uma faixa fisiológica estreita durante 24 horas. Também não atrasa o início e desenvolvimento das complicações da diabetes (doença ocular, doença renal, etc.). Em particular, quando a doença progride para a uremia, o tratamento dialítico tem muitas complicações, muitos pacientes ficam cegos e têm uma má qualidade de vida; os pacientes diabéticos com transplante renal simples sofrem frequentemente de nefropatia diabética novamente após alguns anos; os cientistas descobriram que o pâncreas e o transplante renal combinados podem corrigir tanto a diabetes como a uremia induzida pela diabetes, e melhorar significativamente a qualidade de vida.
Um transplante combinado de pâncreas e rim é um procedimento cirúrgico em que um pâncreas e um rim que funcionam bem são transplantados juntos num paciente com doença renal diabética. Em 1996, Kelly realizou o primeiro transplante mundial combinado de pâncreas e rins, e desde então, as técnicas e procedimentos cirúrgicos para transplante de pâncreas e transplante combinado de pâncreas e rins foram explorados, inovados, refinados e amadurecidos. Após um transplante bem sucedido, o paciente já não necessita de injecções de insulina a longo prazo e não precisa de controlar a dieta como os pacientes diabéticos, enquanto o açúcar no sangue pode ser mantido a níveis normais e o desenvolvimento de complicações cardiovasculares, oculares e neurológicas da diabetes pode ser invertido ou interrompido. A qualidade de vida do paciente é significativamente melhorada. Desde 2002, o número total acumulado de transplantes de pâncreas e transplantes combinados de pâncreas e rins em todo o mundo era de quase 20.000, sendo o maior tempo de sobrevivência pós-operatória superior a 20 anos. Nos últimos 10 anos, a taxa de sucesso do transplante de pâncreas e de sobrevivência a longo prazo do paciente aproximou-se da do transplante de rim sozinho. O transplante pancreático e o transplante combinado pancreático e renal é uma alta tecnologia no campo da cirurgia, e tornou-se agora o tratamento mais eficaz para a diabetes tipo 1 e alguns diabetes tipo 2 combinados com a uremia a nível internacional.
Qual é a taxa de sucesso do transplante combinado de pâncreas e rim?
Nos últimos anos, a taxa de sucesso do transplante combinado de pâncreas e rim é semelhante à de outros transplantes de órgãos substantivos, com uma taxa de sobrevivência de 1 ano superior a 84% para o pâncreas transplantado. Em centros de transplante experientes, a taxa de sobrevivência de 1 ano do receptor pode atingir 95%-100%, e a taxa de sobrevivência de 1 ano do pâncreas transplantado pode atingir 90-95%. O transplante combinado pancreático e renal da China começou tarde, e o primeiro transplante combinado pancreático e renal foi realizado no Hospital Wuhan Tongji em 1989. Na fase inicial, a taxa de sucesso do transplante combinado de pâncreas e rim não era elevada, e o método de drenagem da bexiga utilizado conduziu facilmente à infecção do tracto urinário e a muitas complicações, com poucos casos de sobrevivência a longo prazo. Nos últimos anos, através de investigação aprofundada, o Hospital de Tongji fez um novo avanço na técnica de transplante combinado de pâncreas-kidney e foi o primeiro na China a aplicar um método cirúrgico de drenagem jejunal modificado. Este método simplifica o procedimento e reduz as complicações cirúrgicas e metabólicas pós-transplante. Também desenvolvemos um plano de tratamento único para a prevenção de pancreatite pancreática pós-transplante, trombose, rejeição e fuga pancreática. Desde Janeiro de 2000, foram realizados 55 transplantes pancreáticos e renais combinados, com uma taxa de sucesso superior a 95%, tornando-a a unidade com o maior número de transplantes pancreáticos e renais combinados e a maior taxa de sucesso na China, formando uma vantagem única. O seu projecto de investigação foi apreciado pelo Departamento Provincial de Ciência e Tecnologia de Hubei e atingiu o nível internacional avançado.
Que pacientes podem ser submetidos a um transplante pancreático e renal combinado?
Diabetes mellitus tipo 1 com insuficiência renal em fase terminal: quando a diabetes mellitus é complicada pela uremia, é sobretudo acompanhada por outras complicações da diabetes mellitus, tais como a retinopatia diabética e a neuropatia diabética. Neste ponto, o transplante do pâncreas não é apenas para a prevenção da síndrome diabética em fase terminal, mas também, e mais importante, para o tratamento da doença renal em fase terminal diabética. No entanto, o resultado a longo prazo do transplante renal por si só não é bom, pelo que os pacientes com diabetes tipo I que requerem transplante renal são melhor tratados com um transplante combinado de pâncreas e rim. Os pacientes com diabetes mellitus que já se encontram em diálise são geralmente seleccionados. Os pacientes em pré-diálise com uma creatinina sérica de 300-500 μmol/L estão geralmente em melhores condições e recuperarão mais facilmente após o transplante.
Pacientes diabéticos tipo 2 que já tiveram um transplante renal, se o rim transplantado estiver a funcionar bem e não houver complicações pós-operatórias, é necessário um transplante de pâncreas para prevenir complicações diabéticas e interromper a progressão da diabetes. O transplante pancreático deve geralmente ser realizado antes do rim transplantado mostrar sinais clínicos de nefropatia diabética secundária.
Diabetes mellitus tipo 3 com insuficiência renal em fase terminal: Como a diabetes mellitus tipo 2 tem tanto resistência à insulina como deficiência relativa de insulina, o transplante de um pâncreas em pleno funcionamento pode superar a resistência à insulina da diabetes mellitus tipo 2.
V. O pâncreas pode ser transplantado sozinho?
Antes de meados da década de 1980, devido aos maus resultados do transplante do pâncreas e aos avanços no tratamento médico, o uso do transplante do pâncreas para a diabetes mellitus não era recomendado em tempos devido ao objectivo de melhorar a qualidade de vida do paciente, em vez de salvar a vida do paciente o mais cedo possível, como no caso do transplante de fígado e do transplante cardíaco, e ao facto de o uso de medicamentos imunossupressores para toda a vida após a cirurgia poder levar a efeitos secundários correspondentes. Por conseguinte, as indicações para o transplante do pâncreas por si só são mais rigorosamente controladas e a maioria dos pacientes são considerados para transplante combinado de pâncreas e rim ou transplante de pâncreas após transplante renal apenas nas fases avançadas da diabetes, especialmente quando esta é complicada pela uremia. De facto, quanto mais cedo for realizado um transplante de pâncreas, menor será a incidência de complicações diabéticas e melhor será a qualidade de vida do paciente. À medida que as técnicas de transplante melhoram, o número de pacientes que recebem um simples transplante de pâncreas está a aumentar. A razão para isto é que a medida mais fundamental para a nefropatia diabética é realizar um transplante de pâncreas antes do início da nefropatia para normalizar a glicemia e prevenir o início e desenvolvimento da nefropatia diabética.
Nos últimos anos, devido à melhoria das técnicas cirúrgicas, à introdução de medicamentos anti-rejeição altamente selectivos e potentes como a primaquina e o FK506, à aplicação do fluido de preservação de órgãos do Wisconsin (UW), que reduz ao mínimo os danos ao órgão, e ao aumento do número de métodos de diagnóstico precoce da rejeição pancreática, a taxa de sobrevivência do pâncreas transplantado melhorou muito, e a taxa de sobrevivência de 1 ano do pâncreas transplantado após um simples transplante pancreático atingiu mais de 80%, obtendo resultados semelhantes aos do pâncreas combinado pancreático e renal A taxa de sobrevivência do pâncreas transplantado após um simples transplante de pâncreas é superior a 80%, obtendo resultados semelhantes aos do transplante combinado de pâncreas e rim.
Em sexto lugar, os principais alvos do transplante simples do pâncreas são
1. doentes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 que necessitam de insulinoterapia.
Os doentes diabéticos de tipo 1 com as seguintes condições devem ser operados o mais rapidamente possível
① A retinopatia pré-proliferativa, ou tratamento a laser é ineficaz.
② A glicose no sangue varia muito e é difícil de controlar com a insulinoterapia.
③ Necessidade de uma dose extra convencional de insulina para controlar a glicemia.
④ Dor neuropática severa.
⑤ Nefropatia pré-uremica com proteinúria persistente superior a 0,5g/24h.