Com a compreensão e o domínio das técnicas TME e TSD pela maioria dos especialistas em colorrectologia, a sua aplicação na cirurgia radical do cancro do reto tem-se tornado cada vez mais generalizada. Seguindo estritamente a técnica de TME, os nervos vegetativos pélvicos geralmente não devem ser danificados; embora a técnica de TSD tenha uma maior amplitude de espaço livre, desde que se esteja familiarizado com a anatomia e se faça uma identificação cuidadosa, a preservação dos nervos vegetativos pélvicos não constitui um grande problema. Assim, poderá a preservação dos nervos vegetativos assegurar a radicalidade do tumor, haverá algum impacto na sobrevivência pós-operatória e qual a qualidade da sobrevivência do doente? Este estudo e a literatura mostram que a preservação dos nervos pré-sacrais, dos nervos hipogástricos inferiores e do plexo pélvico com base no tratamento radical não aumenta a taxa de recidiva local. Em doentes com cancro do reto intermédio e avançado, a aplicação da técnica TME e da técnica TSD com preservação dos nervos vegetativos (PANP) reduz significativamente a incidência de disfunção anal e genitourinária. Em condições normais, as funções urinária e sexual são inervadas pelos nervos vegetativos pélvicos (simpático e parassimpático) e pelos nervos do tronco. O plexo aórtico abdominal está localizado longe da origem da artéria mesentérica inferior; o plexo epigástrico inferior está próximo da superfície do promontório sacral; os nervos infra-abdominais estão parcialmente adjacentes ao ureter; os nervos viscerais pélvicos são acompanhados pela porção lateral da artéria rectal média; o plexo epigástrico inferior está localizado na parte posterior e lateral do trato mesorrectal; os ramos rectais laterais viajam no ligamento colateral e o ramo rectal anterior passa anteriormente através do lobo posterior da fáscia de Denonvilliers; e o lobo anterior da fáscia de Denonvilliers tem um nervo erétil na porção lateral do plexo. O nervo erétil está distribuído na parte lateral. As fibras sensoriais para a bexiga correm ao longo dos nervos parassimpáticos para os segmentos sacrais, onde formam os centros reflexos espinhais para a bexiga. O plexo pélvico está localizado no retroperitoneu e forma plexos secundários em ambos os lados do reto e na parte posterior da bexiga (dentro dos ligamentos colaterais), na próstata, nas vesículas seminais, nos canais ejaculatórios e no corpo cavernoso do pénis nos homens e no útero, na vagina e no clítoris nas mulheres. Os nervos simpáticos provocam a contração das vesículas seminais e dos canais ejaculatórios masculinos e, ao mesmo tempo, inibem o músculo forçador da bexiga e provocam a contração do esfíncter uretral, impedindo o fluxo de sémen para a bexiga; tornam o pénis ou o clítoris fracos; e os nervos parassimpáticos provocam a ingurgitação do pénis ou do clítoris com sangue e a sua ereção. A disúria a curto prazo após a cirurgia do cancro do reto é causada principalmente por cistite periampular traumática e bacteriana, edema e fibrose periampulares que levam ao endurecimento da parede da bexiga e à diminuição da força de contração, e deslocamento da bexiga após a ressecção do reto devido à perda de apoio do vazio posterior da bexiga, que também pode causar obstrução do colo da bexiga e disúria, e a maioria dos doentes volta a urinar normalmente no prazo de 3 meses; enquanto que a disúria a longo prazo está associada a uma lesão mais grave do plexo pélvico. Manifesta-se por retenção da urina na bexiga e dificuldade em urinar. A manutenção de uma função sexual normal (especialmente nos homens) exige a preservação dos nervos pélvicos. O esfíncter anal é maioritariamente inervado pelo nervo púbico, pelo que não é fácil ser danificado durante a operação, o que é confirmado pelo facto de poucos doentes apresentarem incontinência anal após a preservação anal nos nossos doentes. Existem várias classificações da cirurgia PANP de acordo com as partes e o número de nervos vegetativos pélvicos preservados, sendo o método mais utilizado a classificação de Sugihara. Tipo I: preservação de todos os nervos vegetativos; Tipo II: remoção do plexo pré-sacral, mas preservação do plexo pélvico bilateral; Tipo III: remoção do plexo pré-sacral, preservação do plexo pélvico saudável; Tipo IV: remoção do plexo pélvico bilateral e remoção dos gânglios linfáticos de ambos os lados, sem preservação dos nervos vegetativos. As opiniões dos académicos nacionais e estrangeiros sobre as indicações cirúrgicas da PANP não são uniformes e a maioria deles considera que o cancro do reto antes do estádio C de Dukes é uma excelente indicação para a PANP, defendendo a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos laterais e a preservação do lado saudável dos nervos vegetativos. Os académicos japoneses, com base na experiência de que a função normal ainda pode ser mantida através da ressecção de um lado ou de parte do nervo vegetativo, defendem o alargamento das indicações para a PANP e a preservação do máximo possível sob a premissa de tratamento radical. No nosso grupo, nos casos em que o cancro intra-operatório não era visível a olho nu e invadia diretamente o plexo pélvico, foi utilizada a técnica TME e foi realizada a PANP tipo I ou II de Sugihara; nos casos em que o tumor tinha invadido fora da parede intestinal e estava muito próximo do plexo pélvico, foi realizada a TSD e os nervos vegetativos pélvicos foram preservados tanto quanto possível bilateralmente, o que resultou num bom resultado tanto do ponto de vista oncológico como funcional. Neste estudo, verificámos que uma boa avaliação pré-operatória com recurso à ecografia e à TC é muito importante. Se pudermos conhecer a extensão máxima da infiltração tumoral e a sua relação com o plexo pélvico antes da cirurgia, e determinar cuidadosamente o estádio do tumor durante a cirurgia, é crucial para decidir se se deve realizar uma EMT simples ou uma ETT, se se deve realizar PANP ou não PANP e em que medida se deve realizar PANP. No caso da EMT, deve notar-se que o tronco esquerdo do plexo aórtico abdominal deve ser preservado ao lidar com os vasos mesentéricos inferiores e que a parede peritoneal deve ser cuidadosamente separada ao nível do promontório sacral ao entrar no espaço pré-sacral e ao remover os gânglios linfáticos na bifurcação da aorta abdominal, de modo a não lesionar o plexo epigástrico, que se apresenta sob a forma de uma rede na parte mais profunda do peritoneu; os nervos submentais devem ser preservados a partir da bifurcação dos nervos submentais, ou seja, a partir dos 2 cm abaixo do promontório sacral, ao entrar no espaço pré-sacral e ao separar o reto. Reto lateral, ao cortar o ligamento retal lateral e limpar os gânglios linfáticos, ter o cuidado de preservar o plexo celíaco inferior e os nervos viscerais pélvicos; antes de separar o mesentério retal, a localização geral do plexo pélvico deve ser determinada de acordo com a projeção do plexo pélvico, desde que não exceda o reto lateral em 1,0 cm e evite a área entre o recesso reto-cístico lateral superior de cerca de 4,5 cm e 3,0 cm para baixo, o plexo pélvico geralmente não é danificado mesmo que não seja separado ou exposto durante a operação. Evitar o descolamento excessivo do aspeto lateral posterior da base da bexiga e do aspeto lateral da próstata e das glândulas da vesícula seminal, uma vez que estas são as áreas em que os nervos entram no órgão; ao descolar a fáscia de Denonvilliers, deve ter-se o cuidado de preservar a integridade do peritoneu prostático, uma vez que algumas das fibras nervosas do plexo pélvico se estendem através do peritoneu até ao pénis, e a sua danificação resultará numa diminuição da função erétil do pénis. O requisito comum para estas operações é que o mesentério rectal seja manipulado com precisão no espaço rectal posterior sob visão direta para evitar a retração excessiva do mesentério rectal. O âmbito anatómico da DAT é grande e as exigências para o cirurgião são superiores às da EMT, o que o torna suscetível a comorbilidades como hemorragia, lesão ureteral, hemorragia venosa pré-sacral e lesão do nervo vegetativo pélvico. Os resultados de Dong Xinshu et al[2] mostraram que: a taxa de metástases laterais do cancro do reto era de cerca de 10%, concentrando-se principalmente no orifício de oclusão e nos gânglios linfáticos ilíacos internos; as metástases laterais ocorreram principalmente em cancros abaixo da prega de reentrada peritoneal. Wan Yuanlian et al. referiram que a taxa de metástases em 462 casos era de 41,8% e que a taxa de metástases nos gânglios linfáticos laterais era de 5,7%, tendo salientado que a idade, a profundidade da infiltração, o estadiamento macroscópico e o tamanho do tumor eram factores importantes que afectavam as metástases e que a sensibilização para as metástases linfáticas do cancro do reto deveria ser aumentada, tendo sido sugerida a realização de uma ETM. preservação dos nervos vegetativos pélvicos. O presente estudo confirmou ainda que não houve diferença significativa nas taxas de recorrência local entre a DPT e a EMT, e são necessárias mais amostras para confirmar se tal está relacionado com as medidas de quimioterapia pré e pós-operatória neste grupo de doentes. No entanto, a operação da EMT é relativamente simples e o mesentério rectal ressecado é ajustado do princípio tradicional de 5 cm para 2-3 cm, o que aumenta a taxa de preservação do ânus sem alterar a taxa de sobrevivência e reduzindo a taxa de recorrência. A EMT dá mais ênfase à separação nítida do mesentério rectal sob visão direta, o que favorece a proteção do plexo nervoso pélvico, realizando assim uma cirurgia radical do cancro do reto com preservação dos nervos. Em contraste com a cirurgia convencional, em que cerca de 50% dos doentes perdem a função sexual e têm uma função urinária gravemente comprometida, Enker et al. relataram que, num grupo de doentes com menos de 60 anos de idade com preservação do nervo utilizando a técnica TME, apenas cerca de 15% dos doentes tinham uma função sexual comprometida após a cirurgia e muito poucos tinham uma função urinária comprometida. É claro que a composição dos casos pode variar entre grupos de casos, assim como a compreensão do cirurgião sobre a DST ou a EMT e a manipulação anatómica da preservação da função sexual urinária. No entanto, o facto de a PANP poder ser amplamente utilizada em doentes com cancro do reto depende do impacto do procedimento na sobrevivência do doente, nas taxas de recorrência e de metástases. Shirouzu K et al. referiram que as taxas de sobrevivência a 5 anos após a cirurgia PANP para o cancro do reto foram: 88% a 96,4% para o estádio A de Ducks, 74% a 91,7% para o estádio B de Ducks e 56,7% a 67,3% para o estádio C de Ducks. A taxa de recorrência local foi de 4,8% a 7,9%; a sobrevivência pós-operatória dependia principalmente da deteção e intervenção precoces do cancro. A análise da literatura e os dados do nosso grupo mostraram que o tratamento pós-operatório padronizado e padronizado do PANP é bom, e vale a pena explorar se as indicações para a cirurgia do PANP devem ser adequadamente relaxadas no futuro. No âmbito da terapia “sanduíche” (radioterapia neoadjuvante + cirurgia + radioterapia pós-operatória), os autores acreditam que a aplicação da técnica TME para preservar o nervo vegetativo deve ser um excelente procedimento para a maioria dos cancros do reto.