O cancro colorrectal, um dos tumores mais comuns na China, tem vindo a aumentar de ano para ano nos últimos anos, e o tratamento cirúrgico continua a ser a única forma de cura. Após a cirurgia, os cirurgiões concentram-se em: 1) reduzir o risco de recidiva e metástases; 2) promover a recuperação dos doentes com cancro colorrectal; 3) fazer um bom trabalho de acompanhamento e revisão dos doentes. De seguida, falaremos sobre os “três eixos” do cirurgião a partir das três perspectivas acima referidas! Terapia adjuvante do cancro colorrectal A terapia adjuvante pós-operatória do cancro colorrectal inclui quimioterapia e radioterapia adjuvantes. O objetivo final da terapia adjuvante é eliminar as pequenas lesões metastáticas remanescentes, reduzir a possibilidade de recorrência e metástases e melhorar a taxa de cura. Quimioterapia adjuvante A cirurgia é o único tratamento radical para o cancro colorrectal nos estádios I-III, mas ainda existem 35%-50% de doentes com recidiva do tumor após a cirurgia radical. Um grande número de estudos clínicos confirmou que a quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil isolado combinado com o sensibilizador folinato de cálcio após a cirurgia radical pode reduzir o risco de recorrência precoce do cancro colorrectal em cerca de 40% e melhorar a taxa de sobrevivência global em cerca de 7%. Entretanto, os estudos também confirmaram que os análogos orais do fluorouracilo (por exemplo, capecitabina) são equivalentes ao 5-fluorouracilo intravenoso, e a capecitabina está a tornar-se cada vez mais utilizada em aplicações clínicas devido à sua administração conveniente e boa tolerabilidade. Com base na terapia à base de fluorouracilo com um único agente, a quimioterapia com dois agentes em combinação com oxaliplatina pode aumentar ainda mais a taxa de sobrevivência global em 3,0%. Por conseguinte, a quimioterapia adjuvante após a cirurgia radical do cancro do cólon pode reduzir eficazmente a taxa de recorrência e prolongar a sobrevivência global dos doentes. Contudo, nem todos os doentes com cancro do cólon necessitam de receber quimioterapia adjuvante após a cirurgia radical! O cancro do cólon em estádio I tem uma fase inicial e uma elevada taxa de cura, e a taxa de sobrevivência a 5 anos dos doentes que recebem apenas cirurgia radical é superior a 90%, pelo que a quimioterapia adjuvante não é recomendada; o cancro do cólon em estádio IV, com exceção de uma pequena porção de doentes que combinaram metástases hepáticas e/ou pulmonares ressecáveis, cerca de 85% dos doentes perdem a oportunidade de receber cirurgia radical, e este grupo de doentes recebe quimioterapia paliativa, que não corresponde à definição de quimioterapia adjuvante. Por conseguinte, a indicação para a quimioterapia adjuvante está limitada aos doentes com cancro do cólon nos estádios II e III. A quimioterapia adjuvante é recomendada para todos os doentes com cancro do cólon em estádio III. A questão de saber se os doentes com cancro do cólon em estádio II devem receber quimioterapia adjuvante é controversa. Atualmente, recomenda-se que os doentes com cancro do cólon em estádio II sejam divididos em duas categorias, consoante estejam ou não associados a factores de risco elevado de recorrência: estádio II de alto risco e estádio II sem risco elevado. Recomenda-se a quimioterapia adjuvante para os cancros do cólon em estádio II com factores de alto risco, enquanto a observação e o acompanhamento são recomendados para os doentes com factores sem risco elevado, ou a administração de análogos do fluorouracilo de agente único, incluindo o 5-fluorouracilo de agente único combinado com folinato de cálcio ou capecitabina, ou quimioterapia adjuvante. ou quimioterapia adjuvante com capecitabina. De acordo com o Código de Diagnóstico e Tratamento do Cancro Colorrectal da Comissão de Saúde e Planeamento Familiar da China, os factores de alto risco incluem: 1) diferenciação histológica deficiente (grau III ou IV); 2) T4 no estadiamento TNM; 3) invasão de vasos sanguíneos e/ou vasos linfáticos; 4) combinação pré-operatória de obstrução intestinal e/ou perfuração intestinal; e 5) gânglios linfáticos insuficientes detectados nas amostras de ressecção cirúrgica (menos de 12 gânglios); e 6) a Rede Nacional de Cancro Abrangente (National Comprehensive Cancer Network – NCN), reconhecida internacionalmente, que é a principal rede internacional para o diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal na China. (National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines), os factores de risco do cancro do cólon de estádio II incluem também a invasão dos nervos pelo tumor, margens tumorais positivas, margens positivas suspeitas ou margens demasiado próximas do tumor. Radioterapia adjuvante No cancro do cólon, a radioterapia não é geralmente administrada após a cirurgia, a menos que haja uma clara invasão tumoral de um órgão local. Quanto ao cancro do reto, mesmo com uma cirurgia radical, a taxa de recorrência local pode atingir 20-30%. Especialmente no caso do cancro do reto nos segmentos médio e inferior, o tumor localiza-se geralmente abaixo do reflexo peritoneal e, devido à estrutura anatómica especial do reto, a radioterapia tornou-se uma parte importante do tratamento abrangente perioperatório. Por conseguinte, as actuais directrizes da NCCN recomendam que a radioterapia adjuvante seja considerada se o estádio patológico pós-operatório for superior a T3 ou se houver metástases nos gânglios linfáticos (+). Embora a maioria dos estudos clínicos de radioterapia adjuvante para o cancro do reto tenha demonstrado que a radioterapia não prolonga significativamente o tempo de sobrevivência dos doentes, pode reduzir significativamente o risco de recorrência local para 5-7%. Por conseguinte, se não houver uma contraindicação óbvia para a radioterapia ou se o doente recusar explicitamente, a radioterapia deve ser administrada aos focos primários do cancro do reto nos estádios II e III. Além disso, com o rápido desenvolvimento da imagiologia médica, a RM com realce pélvico e a ecografia endoluminal do reto podem ser cada vez mais precisas para o estadiamento pré-operatório, pelo que, para o diagnóstico pré-operatório do cancro do reto T3/T4 ou N+, as actuais directrizes internacionais preconizam a radioterapia neoadjuvante pré-operatória. No entanto, devido às diferentes normas médicas e às diferenças culturais na China, será necessário algum tempo para promover plenamente a radioterapia neoadjuvante pré-operatória no caso do cancro do reto de grau baixo e intermédio. Instabilidade de microssatélites (MSI) e Reparação Incompatível do ADN (MMR): No cancro colorrectal de estádio II, verificou-se que o estado da MSI e da MMR está associado ao prognóstico do cancro colorrectal. Os doentes com elevada instabilidade de microssatélites (MSI-H) e/ou deficiência de reparação de incompatibilidades (d-MMR) têm um melhor prognóstico e pensa-se que não beneficiam de quimioterapia adjuvante apenas com 5-FU. No entanto, as provas actuais sugerem que o benefício da quimioterapia adjuvante com oxaliplatina em combinação com 5-FU não é afetado pelo estado MSI e MMR. Por conseguinte, as directrizes da NCCN recomendam que todos os doentes com cancro colorrectal em estádio II sejam submetidos a testes de MSI ou MMR na amostra de tecido tumoral e que a quimioterapia adjuvante de agente único com análogos do fluorouracilo não seja recomendada em caso de MSI-H ou dMMR. As “Directrizes de diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal” da Comissão de Saúde e Planeamento Familiar da China consideram que os testes MSI e MMR não foram popularizados na China, pelo que se recomenda que as pessoas com estas condições testem o estado MMR ou MSI da amostra de tecido e, se for dMMR ou MSI-H, não se recomenda a quimioterapia adjuvante de agente único com medicamentos à base de fluorouracilo. Considerações sobre o tratamento adjuvante O momento do início da quimioterapia adjuvante não está claramente definido; em princípio, pode ser iniciado quando a condição física do doente o tolerar, na maioria das vezes 4-8 semanas após a cirurgia radical; o prazo global para a terapêutica adjuvante não excede geralmente 6 meses. Os doentes idosos com cancro do cólon com mais de 70 anos de idade e outros doentes com doenças concomitantes complexas devem receber quimioterapia combinada, quimioterapia de agente único à base de fluorouracilo ou um acompanhamento regular sob a orientação e monitorização rigorosa de especialistas. Atualmente, o irinotecano (CPT-11), os agentes com alvo molecular bevacizumab e cetuximab não são recomendados como terapêutica adjuvante para doentes com cancro colorrectal de alto risco em estádio II e estádio III. Além disso, a radioterapia local também deve ser administrada como tratamento eletivo para cancros do reto de grau baixo e intermédio que não tenham sido tratados com radioterapia antes da cirurgia e, em princípio, a radioterapia adjuvante deve ser iniciada no prazo de 3 meses após a cirurgia. A capecitabina oral e a sensibilização com 5-Fu podem ser consideradas em conjunto com a radioterapia. Globalmente, a terapêutica adjuvante demonstrou reduzir o risco de recorrência local e de metástases à distância do cancro colorrectal e prolongar a sobrevivência global. No entanto, cada doente individual deve também ser orientado por uma equipa multidisciplinar para conceber um plano de gestão abrangente razoável após uma avaliação exaustiva dos benefícios e riscos do doente que recebe radioterapia adjuvante. Reabilitação do cancro colorrectal A reabilitação pós-operatória dos doentes com cancro colorrectal inclui principalmente a reabilitação fisiológica e psicológica. Fisiológica Como a anatomia do trato digestivo do doente está permanentemente alterada, os hábitos alimentares e de defecação sofrem alterações significativas. Por exemplo, é provável que ocorra uma obstrução intestinal adesiva nos 6 meses seguintes à cirurgia, pelo que, normalmente, a dieta é baseada em alimentos nutricionalmente equilibrados e de fácil digestão, tanto quanto possível. Além disso, devido à ressecção parcial do intestino grosso, muitos doentes têm movimentos intestinais mais finos e mais frequentes, enquanto alguns podem ter diarreia e obstipação alternadas, uma vez que a função peristáltica dos intestinos ainda não recuperou totalmente. A grande maioria dos doentes regressa aos hábitos alimentares e intestinais normais no prazo de um ano. Além disso, alguns doentes podem ter um estoma temporário ou permanente no abdómen, de acordo com as necessidades da sua condição. A substituição do saco do estoma e os cuidados de rotina com o estoma são uma parte importante de uma recuperação suave após a cirurgia. Os doentes e as suas famílias devem aprender a mudar o saco do estoma, a cuidar do estoma e da pele à volta do estoma e a observar a situação dos gases e da defecação sob a orientação de estomatologistas profissionais. Os doentes submetidos a radioterapia adjuvante pós-operatória também devem ter em atenção as reacções gastrointestinais associadas durante o tratamento. Se se verificar uma perda de peso significativa, perda de apetite, fadiga ou diarreia grave durante o tratamento, este deve ser suspenso e o oncologista deve ser contactado para ajustar o plano de tratamento e a dosagem, bem como para reforçar a terapia de apoio. Aspectos psicológicos Quando os doentes tomam conhecimento de que sofrem de um tumor maligno, o golpe psicológico é enorme, podendo ocorrer irritabilidade, ansiedade, insónia, depressão, frustração e outras emoções adversas. Para além do apoio e do encorajamento dos familiares, é também necessário recorrer a profissionais para obter aconselhamento psicológico e alívio psicológico na altura certa. Os psicólogos podem ajudar os doentes a libertar corretamente as suas emoções negativas através de aconselhamento, meios físicos ou farmacológicos, o que pode ajudar a aumentar a confiança dos doentes na cura da doença e ajudá-los a cooperar mais ativamente com os médicos na realização do tratamento anti-tumoral. Em particular, devemos prestar atenção aos doentes que, devido ao seu estado, não conseguem manter a função do ânus. O ânus artificial (estoma) terá um grande impacto no espírito do doente e na sua vida normal após a cirurgia. A compreensão e o apoio da família e dos amigos, os serviços profissionais de psicólogos e a orientação correcta do pessoal médico são úteis para aliviar o embaraço e a baixa autoestima provocados pelo estoma. Para além disso, as reuniões de ajuda mútua e a comunicação atempada entre os doentes também aliviam a pressão mental e as emoções negativas. Por fim, orientar corretamente os hábitos de vida dos doentes no pós-operatório é também uma parte indispensável para os ajudar a recuperar física e mentalmente. Isto inclui: cessação do tabagismo, controlo do peso, exercício moderado, alterações alimentares (redução da ingestão de carne vermelha e carne refinada, aumento da ingestão de legumes, frutas, peixe e carne branca), etc. Seguimento do cancro colorrectal Vários estudos clínicos em grande escala demonstraram que, após uma cirurgia radical, 80% das metástases recorrentes ocorrem no prazo de 3 anos após a cirurgia e 95% das metástases recorrentes ocorrem no prazo de 5 anos após a cirurgia. Por conseguinte, um acompanhamento pós-operatório regular e normalizado pode ajudar a detetar atempadamente lesões metastáticas recorrentes e proporcionar a possibilidade de nova cirurgia para tratamento radical ou sobrevivência a longo prazo com o tumor. Atualmente, de acordo com as directrizes da NCCN, os doentes com cancro colorrectal em estádio I devem fazer uma colonoscopia de seguimento 1 ano e 3 anos após a cirurgia e, posteriormente, uma colonoscopia de seguimento de 5 em 5 anos. Os adenomas (p. ex., pólipos corióides, pólipos com mais de 1 CM ou hiperplasia atípica de alto grau) devem ser revistos ao fim de 1 ano se forem detectados num exame de rotina. Os doentes nos estadios II e III devem normalmente efetuar uma TAC torácica e uma TAC ou RMN com realce abdominopélvico e CEA às 4-6 semanas de pós-operatório, e depois a cada 3-6 meses durante 2 anos após a cirurgia. Os exames acima referidos podem ser efectuados de 6 em 6 meses, aproximadamente, entre o terceiro e o quinto ano, e devem ser repetidos anualmente após 5 anos. A frequência da colonoscopia pode ser referida aos requisitos de seguimento dos doentes no estádio I. No entanto, é de salientar que, se o doente não tiver efectuado uma colonoscopia completa devido a obstrução intestinal ou outros motivos antes da operação, a colonoscopia deve ser realizada cerca de 6 meses após a operação, se não existirem circunstâncias especiais. Além disso, de acordo com a medicina baseada na evidência disponível, a PET-CT ainda não é apoiada como um meio de imagiologia pós-operatória regular. No entanto, se o nível de CEA do doente se mantiver persistente e progressivamente elevado na revisão pós-operatória e não houver resultados positivos na TC e/ou RM, a PET-CT pode ser considerada para procurar focos metastáticos recorrentes. Ou quando estão presentes focos recorrentes ou metastáticos e é necessário ajudar a determinar se os focos estão isolados e se é possível uma nova cirurgia, a PET-CT pode ser considerada para ajudar a obter uma visão global da doença.