A nutrição é uma garantia para o tratamento de doenças e uma vida longa e saudável. É extremamente importante que os pacientes tenham uma terapia nutricional clínica apropriada, equilibrada e oportuna. A terapia nutricional inclui a terapia de nutrição enteral (EN) e a terapia de nutrição parenteral (PN), a primeira das quais é dividida em terapia de dieta e terapia de nutrição por tubo de alimentação. A terapia nutricional para doentes críticos é muito importante, como diz o ditado, “três partes curam, sete partes nutrem”, e a nutrição é uma delas. Em todos os momentos, a nutrição enteral deve ser considerada em primeiro lugar se o tracto gastrointestinal estiver presente. Em comparação com a nutrição parenteral, a nutrição enteral é económica, segura, conveniente e em linha com os processos fisiológicos. Chen Zetao, Departamento de Saúde, Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Shandong
A fim de melhorar o efeito do tratamento nutricional clínico e normalizar o procedimento de tratamento nutricional clínico, com base na referência de materiais nacionais e internacionais relevantes e na nossa experiência, formulamos as directrizes de tratamento nutricional para referência de aplicação clínica.
Directrizes para a nutrição enteral
I. Indicações
1.Consciousness perturbações, coma e certas doenças neurológicas: tais como doentes em coma causados por traumatismos cerebrais, doença cerebrovascular, tumor cerebral, encefalite, etc., doença de Alzheimer que não podem comer pela boca ou com perturbações mentais, depressão grave, anorexia nervosa, etc.
2, dificuldade em engolir e perda da capacidade de mastigação: por exemplo, aqueles com dificuldade em engolir, trauma orofaríngeo e pós-cirurgia, miastenia grave gravis, etc.
3. obstrução ou cirurgia gastrointestinal superior: por exemplo, dificuldade em mastigar ou engolir devido a inflamação do esófago, lesão química, etc., obstrução da estricção do esófago, cancro do esófago, obstrução pilórica, estricção do edema anastomótico, gastroparese, etc.
4, estado hipermetabólico: por exemplo, aqueles com hipermetabolismo e equilíbrio negativo de azoto no organismo devido a traumas graves, queimaduras maciças, infecções graves, etc.
5. fístula gastrointestinal: geralmente indicada para fístulas de fluxo baixo ou fístulas de fase tardia, tais como fístulas esofágicas, gástricas, intestinais, biliares e pancreáticas. Melhor para fístulas intestino delgado, fístulas cólicas e fístulas gastroduodenais jejuno-fedidas.
6. preparações pré-operatórias e desnutrição pós-operatória: por exemplo, durante a preparação pré-operatória do intestino, aquelas com perda adicional de nutrientes durante a cirurgia, etc.
7. doença inflamatória intestinal: por exemplo, colite ulcerosa, doença de Crohn, etc.
8, síndrome do intestino curto: fase compensatória intestinal intestinal curta.
9, doença pancreática: pancreatite aguda após recuperação da função intestinal, insuficiência pancreática crónica. Note-se que o tubo de alimentação deve ser inserido no jejuno proximal por mais de 10cm, e que as preparações nutricionais só devem ser utilizadas para pequenas moléculas e elementos com baixo teor de gordura que possam ser absorvidos sem digestão, tais como VIVO, ELENDO, elementos grandes, etc.
10, deficiências nutricionais crónicas: por exemplo, tumores malignos, radioterapia, quimioterapia e doentes com doenças imunodeficientes
11, insuficiência de órgãos: tais como fígado, rim, insuficiência pulmonar ou insuficiência de órgãos múltiplos
12, certas doenças especiais: doença de radiação aguda, vários receptores de transplante de órgãos, incluindo transplante de rim, transplante de fígado, transplante de intestino delgado, transplante de coração, transplante de medula óssea, etc.
13. Suplementação ou transição quando a terapia nutricional parenteral não pode satisfazer os requisitos.
II. contra-indicações
1. Obstrução intestinal mecânica completa, hemorragia gastrointestinal, infecção abdominal grave.
2. fase inicial de stress severo, estado de choque, obstrução intestinal paralítica persistente.
3, fase inicial da síndrome do intestino curto.
4, fístula jejunal de alto fluxo.
5, vómitos graves persistentes, diarreia intratável, inflamação grave do intestino delgado, colite grave.
6, disfunção gastrointestinal, ou certas condições que requerem repouso gastrointestinal.
7, fases iniciais da pancreatite aguda.
8. os bebés com menos de 3 meses de idade ou aqueles com anomalias graves do metabolismo de açúcar ou aminoácidos não devem utilizar a dieta elementar.
Complicações
(a) Complicações gastrointestinais
1. náuseas e vómitos: principalmente devido a algumas soluções nutritivas, pressão osmótica elevada que leva à retenção gástrica, taxa de infusão demasiado rápida, intolerância à lactose, elevado teor de gordura da solução nutritiva, especialmente o mau gosto da dieta elementar. Pode ser tratado de acordo com a etiologia acima mencionada. A utilização de alimentação por sonda é recomendada para as refeições elementares e não é aconselhável deixar os pacientes tomá-la directamente pela boca.
2. diarreia: as principais causas são a carga osmótica excessiva na luz intestinal, intolerância à gordura no intestino delgado, intolerância à lactose, contaminação da solução nutricional por agentes patogénicos, baixa temperatura da solução nutricional, hipoproteinemia, etc.
3. Obstipação: as causas incluem desidratação, bloqueio das massas fecais e obstrução intestinal.
(ii) Complicações metabólicas
1. metabolismo anormal da água: o mais comum é a desidratação hipertónica, e a retenção de água pode ocorrer em casos de insuficiência cardíaca, renal e hepática.
2. metabolismo anormal da glicose: o teor excessivo de açúcar na solução de nutrição enteral ou a diminuição da tolerância à glicose sob stress podem levar à hiperglicemia. A hipoglicemia ocorre sobretudo em doentes que aplicam a dieta elementar há muito tempo e param subitamente.
3. anomalias de electrólitos e de oligoelementos: o potássio elevado no sangue e o sódio baixo no sangue são comuns, enquanto outras condições são menos comuns.
4, função hepática anormal: em comparação com a nutrição parenteral, a proporção de danos à função hepática causados pelo tratamento de nutrição enteral é muito baixa, clinicamente pode manifestar-se como indicadores enzimáticos elevados relacionados com o fígado, que não são específicos e podem ser devidos ao efeito tóxico dos aminoácidos na solução nutricional que entra no fígado após a decomposição, ou pode ser devido à absorção de uma grande quantidade de solução nutricional no fígado, estimulando a nova actividade do sistema enzimático no fígado para melhorar.
5, deficiência de vitaminas: a utilização a longo prazo de fórmulas de solução nutritiva pobre em gorduras é propensa a carências de ácidos gordos essenciais e de vitaminas lipossolúveis. Outras deficiências, como a biotina, também se manifestam por vezes.
(iii) Complicações mecânicas
Com o rápido desenvolvimento dos materiais dos cateteres, os tubos de alimentação estão a tornar-se mais macios e menos irritantes para os tecidos, e as complicações mecânicas são relativamente menos frequentes. As principais são a obstrução do tubo de alimentação e as úlceras nasogástricas.
Também se deve prestar suficiente atenção aos factores psicopatológicos em doentes com falta de conhecimentos de saúde. Antes da implementação da nutrição enteral, o significado, a importância e os métodos de implementação da nutrição enteral devem ser explicados em pormenor. Durante o processo de implementação, comunicar frequentemente com o paciente para compreender a reacção psico-fisiológica e dar apoio psicológico.
(iv) Complicações infecciosas
Principalmente devido a pneumonia por aspiração e infecção causada por contaminação de solução nutritiva por engano.
IV. Precauções
1.Appropriate selecção: estimar correctamente as necessidades nutricionais do paciente, e seleccionar o equipamento de nutrição enteral adequado, a via de alimentação e o método de entrega.
2. observação cuidadosa: para os idosos, crianças e pacientes frágeis, prestar atenção à suavidade do estômago e intestinos e à presença de retenção gástrica quando pingando, de modo a não causar refluxo alimentar e levar a uma pneumonia por aspiração.
3. posição apropriada: A alimentação intra-gástrica deve ser feita numa posição sentada, semi-sentada ou supina com a cabeça da cama elevada em 30° para evitar refluxo ou aspiração acidental, e esta posição deve ser mantida durante 30 min após a infusão.
4. tubo liso: Depois de cada tubo de alimentação, lavar o tubo com água quente fervida e esfregar suavemente a parede do tubo com os dedos para o limpar bem e mantê-lo liso.
Assegurar a temperatura apropriada da solução nutritiva, entrada directa à temperatura ambiente no Verão e colocar um saco de água quente à volta do tubo no Inverno para aumentar a temperatura do líquido.
5.Strengthen cuidados: registar com precisão a quantidade de água que entra e sai, observar a elasticidade da pele, sede, pulso, pressão arterial e outros sintomas, e sinais físicos.
6.Appropriate temperatura: a temperatura da solução nutricional é de 37 a 42 ℃, demasiado frio ou demasiado quente causará desconforto ao paciente, próximo da temperatura corporal é apropriado.
7, aumentar gradualmente a concentração: a concentração da solução nutriente deve ser gradualmente aumentada da baixa concentração para a concentração necessária, a fim de evitar a distensão abdominal, diarreia e outros sintomas digestivos; a concentração pode começar de 5% e aumentar gradualmente para 25%, até 3O%.
8. prestar atenção à velocidade: prestar atenção à velocidade da infusão da solução nutritiva, a taxa de gotejamento deve ser gradualmente aumentada para que o tubo digestivo tenha um processo de adaptação. Os pacientes gravemente doentes ou idosos devem utilizar uma bomba peristáltica para controlar a velocidade, de preferência a 120-150ml/h. Não dê uma infusão uniforme e contínua, mas tenha intervalos para dar descanso ao estômago e aos intestinos; é melhor parar à noite quando o paciente estiver a dormir. Se possível, deve ser utilizada uma infusão por gravidade ou seringa, com um máximo de 250 ml por infusão. Não empurrar demasiado para evitar regurgitação ou vómitos.
9. controlar a quantidade total: pelo menos 1000kcal (1000m 1) por dia para pacientes adultos, até 3000ml. Se o paciente estiver em jejum há mais de 2 dias, começar com 1/3 da dose, administrar 1/2 da dose no dia seguinte, e administrar a dose completa no terceiro dia. Também pode ser aumentado gradualmente de acordo com a resposta do paciente.
10. segurança e higiene: Assegurar a higiene ao preparar a solução nutricional e verificar se a solução nutricional se deteriorou antes da infusão. A solução nutriente preparada deve ser mantida num frigorífico a 4 ℃ por um período não superior a 24h.
11.Protect o estômago e os intestinos: quando os pacientes acamados ou em coma utilizam a dieta por sonda durante muito tempo, especialmente quando utilizam uma dieta elementar, ou uma preparação nutricional enteral sem fibras alimentares, verifica-se frequentemente uma diminuição gradual da função gastrointestinal, que se manifesta como uma pequena capacidade estomacal, o vómito pode ocorrer quando se consome uma pequena quantidade de líquido nutritivo, e verifica-se também uma diminuição da função cólica. Pode optar por utilizar um sistema de nutrição de moléculas grandes contendo fibras alimentares em doses para proteger a função digestiva gástrica; ou dar ácidos gordos de cadeia curta oralmente ou como um clister reservado para manter a função do cólon.
12. evitar a obstipação: A utilização a longo prazo de preparações nutricionais que não contenham fibra alimentar pode facilmente levar à obstipação. As preparações nutricionais contendo fibras alimentares podem ser utilizadas para aumentar o volume das fezes, ou podem ser administrados ácidos gordos de cadeia curta para melhorar a função motora do cólon.
V. Controlo de qualidade
Ao administrar terapia nutricional enteral, é importante um controlo de qualidade minucioso para detectar ou evitar complicações no tempo e para observar se a terapia nutricional alcança o efeito desejado.
(i) Monitorização da posição da sonda de alimentação: Após a colocação da sonda de alimentação, a posição da sonda pode mudar ou sair devido às actividades do doente, peristaltismo gastrointestinal, alimentação a longo prazo e a sonda de alimentação não está firmemente fixada. Por conseguinte, a monitorização deve ser feita. Para a colocação a longo prazo da sonda nasogástrica, deve ser observada a observação frequente das marcações do tubo de alimentação fora do corpo, e o raio-X também pode ser utilizado para observação.
(ii) Monitorização da tolerância gastrointestinal: Quando se administra nutrição enteral, podem ocorrer reacções gastrointestinais se a pressão osmótica da solução nutritiva for elevada, especialmente quando são utilizadas pequenas refeições de moléculas. Além disso, os pacientes podem mostrar sinais de intolerância se a taxa de injecção for demasiado rápida, se a solução nutritiva for formulada incorrectamente, se o paciente tiver jejuado durante um período de tempo mais longo, e se a solução nutritiva estiver contaminada com bactérias. As principais manifestações durante a alimentação intra-gástrica são distensão epigástrica e náuseas, e em casos graves, vómitos e diarreia. A presença destes fenómenos deve ser notada durante a observação. Durante a alimentação de jejuno, os principais sinais são distensão abdominal, dor abdominal, náuseas, sons intestinais hiperactivos e, em casos graves, vómitos e diarreia. No início, a observação deve ser feita a cada 4 a 6 horas para verificar estes sintomas, e mais tarde uma vez por dia.
(iii) Monitorização metabólica: a nutrição enteral tem menos interferência com o metabolismo do organismo e menos complicações metabólicas, mas ainda assim deve ser monitorizada de perto.
1.Record a quantidade de ingestão e saída de líquidos: a quantidade de ingestão e saída de líquidos do paciente deve ser registada diariamente.
2. verificar a glucose da urina e os corpos cetónicos: a glucose da urina e os corpos cetónicos devem ser verificados diariamente no início da fase de nutrição, e mais tarde podem ser alterados para uma vez por semana.
(3) Exame bioquímico do sangue: glicemia, ureia, creatinina, bilirrubina sérica, glutamato transaminase, sódio e potássio devem ser medidos regularmente, o que pode ser feito duas vezes por semana no início e pode ser alterado para uma vez por semana mais tarde.
(iv) Monitorização nutricional: O objectivo é determinar o efeito da terapia nutricional enteral e ajustar a quantidade de suplemento nutricional de forma atempada.
1.Nutritional avaliação: Antes da terapia de nutrição enteral, será realizada uma avaliação exaustiva do estado nutricional para determinar a quantidade de suplemento nutricional de acordo com o estado nutricional do paciente.
2.Regular exame físico: antes e uma vez por semana após o início da terapia nutricional, medir peso, espessura do tríceps, circunferência do braço, contagem total de linfócitos e outros indicadores.
3. medições regulares de proteínas: medir proteínas viscerais tais como albumina, transferrina, pré-albumina, etc., que podem ser medidas a cada uma a duas semanas.
4.Measure balanço de azoto: medir o balanço de azoto de acordo com o estado do doente, diariamente para doentes críticos e semanalmente para doentes estáveis.
As preparações de nutrição enteral dividem-se em duas categorias de acordo com a fonte de proteína: uma é de tipo aminoácido e de tipo peptídeo curto (elementar); a outra é de tipo proteico inteiro (não-elementar). Dentro de cada tipo de preparação, existem tipos equilibrados e específicos de doenças. As preparações de nutrição enteral no estrangeiro também incluem preparações de nutrição enteral de componentes.
Nota: As preparações de nutrição enteral elementar têm uma osmolaridade elevada, mau gosto e são 3 a 4 vezes mais caras do que as refeições poliméricas. A melhor indicação é para o tratamento de nutrição enteral de doenças como a sonda naso-jejunal e a alimentação por sonda de jejunostomia, pacientes com insuficiência digestiva, por exemplo, pancreatite grave. É adequado para a alimentação por sonda nasogástrica e gastrostomia e também pode ser tomado por via oral ou inalado através de uma palhinha se o paciente tiver função digestiva; não é adequado para a alimentação por sonda nasojejunal e jejunostomia de pacientes. Dependendo da condição do paciente, a dieta elementar pode ser usada em conjunto com a dieta não-elementar.