A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar e é causada pela invasão do espaço subaracnoideo por Mycobacterium tuberculosis causando meninges moles, envolvimento vascular aracnoideo e depois cerebral e algumas lesões parenquimatosas. A meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória é uma das principais causas de morte em doentes com meningite tuberculosa. A utilização da ventilação mecânica, uma ferramenta importante na gestão da insuficiência respiratória, é severamente limitada pelo seu potencial impacto na pressão intracraniana (PIC). Uma revisão retrospectiva de 28 casos de ventilação mecânica em pacientes com meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória admitidos no nosso departamento de medicina intensiva é relatada abaixo.
1.1 Informação geral
De Fevereiro de 2010 a Junho de 2014, 28 pacientes com meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória foram admitidos no Departamento de Medicina Intensiva do nosso hospital, dos quais 18 eram do sexo masculino e 10 do feminino; a sua idade variou entre os 12 e 68 anos, com uma média de 36,5 anos de idade. Houve 21 casos de tuberculose do cérebro combinados com tuberculose pulmonar, 5 casos de tuberculose pleural, 1 caso de tuberculose intestinal e 1 caso de tuberculose renal. Houve 12 casos de início agudo, 14 casos de início subagudo e 2 casos de início crónico. Manifestações clínicas: todos os 28 pacientes apresentavam dores de cabeça e vómitos, todos tinham febre, mal-estar e outros sintomas de toxicidade da tuberculose, e todos tinham sintomas de hipertensão craniana. Houve 22 casos de irritação meníngea, 9 casos de sonolência, 12 casos de coma, 7 casos de delírio, 5 casos de paraplegia e 1 caso de hemiplegia. Os bolinhos molhados podiam ser ouvidos na auscultação pulmonar em 15 casos, e os bolinhos secos e húmidos não foram ouvidos em 13 casos. Foram excluídas meningite viral, meningite séptica, meningite criptocócica, encefalomielite aguda disseminada e outras doenças cranio-cerebrais.
1.2 Exame laboratorial
A contagem de células do líquido cerebrospinal foi <100×106/L em 13 casos, (100-1000)×106/L em 14 casos, >1000×106/L em 1 caso; neutrófilos >0,5 em 7 casos, linfócitos >0,5 em 21 casos; a proteína foi elevada em 28 casos, o açúcar foi reduzido em 20 casos, o cloreto foi reduzido em 28 casos; o bacilo do bacilo antiácido foi positivo em 3 casos, a cultura foi positiva em 4 casos, e a micobactéria tuberculose A PCR foi positiva em 9 casos. Houve 8 casos de leucócitos de sangue de rotina (4-10)×109, 2 casos de leucócitos ≤4×109 e 18 casos de leucócitos ≥10×109. Análise dos gases sanguíneos PH 6,8-7,25 em 11 casos, 7,25-7,35 em 12 casos, 7,35-7,45 em 5 casos; PaO2<40mmHg em 16 casos, 40mmHg≤PaO2<60mmHg em 10 casos, 60mmHg≤PaO2<90mmHg em 2 casos.
1.3 Exame de imagem
Todos os doentes foram submetidos a ressonância magnética craniana simples e melhorada com 28 anomalias, incluindo hidrocefalia obstrutiva com edema periventricular em 15 casos, enfarte cerebral em 2 casos, tuberculose cornual parenquimatosa em 6 casos e esferas de tuberculose maciça em 4 casos. 11 casos mostraram um aumento meníngeo extensivo na piscina supra-selar, piscina tetraselar e piscina transversal óptica após o aumento. Na radiografia do tórax, houve 15 casos de sombras lamelares múltiplas e pulmões irregulares, 2 casos de sombras cavernosas, 6 casos de sombras difusas semelhantes às do milho, e 5 casos de ângulo do diafragma das costelas embotado ou ausente.
1.4 Tratamento medicamentoso
Todos os 28 pacientes foram tratados com um regime anti-tuberculose padronizado, começando com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol numa combinação quádrupla de terapia anti-tuberculose, juntamente com glicocorticóides, logo que o diagnóstico de meningite tuberculosa foi altamente suspeito.
1.5 Métodos de ventilação mecânica
Todos os pacientes foram ventilados mecanicamente através de intubação ou traqueotomia oral, utilizando um ventilador Vela com um gatilho de fluxo e uma sensibilidade de gatilho de 1 L/tracção, e um modo de ventilação de P-SIMV+PSV, PEEP2-125 pxH2O, PS8-450 pxH2O, frequência respiratória de 10-15 respirações/min e uma relação inspiração/expiração de 1:(1,5-2,5). A FiO2 foi ajustada de acordo com o estado do paciente, e o objectivo era manter o SPO2 ≥ 90%. A sedação foi administrada por bombagem intravenosa de injecção de midazolam ou injecção de propofol em caso de inquietação.
Resultados
Todos os pacientes receberam apoio nutricional enteral/parenteral para manter o equilíbrio hídrico e electrolítico. 12 casos foram submetidos a drenagem ventricular lateral. Neste grupo, 19 pacientes sobreviveram, incluindo 15 casos de autocuidado, 2 casos de cegueira, 1 caso de sobrevivência vegetativa, 1 caso de actividade física deficiente, 3 casos de descarga automática e abandono de tratamento, e 5 casos de morte.
Discussão.
A gestão da meningite tuberculosa grave é um elemento importante no campo dos cuidados críticos relacionados com a tuberculose, envolvendo frequentemente as capacidades e técnicas de gestão integrada da tuberculose, neurologia e medicina de cuidados críticos. A ventilação mecânica é uma ferramenta importante na gestão da meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória.
A falha respiratória é uma síndrome clínica em que diferentes factores causam graves perturbações da ventilação pulmonar e/ou das trocas de ar, resultando na incapacidade do paciente de trocar gases eficazmente e causando hipoxia com ou sem retenção de dióxido de carbono, levando a uma série de perturbações fisiológicas e metabólicas. A insuficiência respiratória central é o resultado de danos no centro respiratório devido a perturbações do cérebro médio, cérebro pontino e medula oblongata, causando alterações no ritmo respiratório, frequência e ventilação, resultando em hipoxia e retenção de dióxido de carbono. Alguns pacientes com meningite tuberculosa grave desenvolvem insuficiência respiratória central/periférica que não é aliviada pela oxigenoterapia convencional devido a danos no parênquima cerebral ou infecções pulmonares graves devido a repouso prolongado no leito, coma, aspiração, etc. A ventilação mecânica invasiva é frequentemente necessária. No entanto, a meningite tuberculosa grave é frequentemente combinada com síndrome de hipertensão craniana e a segurança da ventilação mecânica é motivo de grande preocupação.
A utilização da ventilação mecânica salvou a vida de numerosos pacientes com insuficiência respiratória grave. A relação entre a ventilação mecânica e a pressão intracraniana começou a ser cada vez mais estudada após se ter descoberto há 30 anos que a hiperventilação artificial poderia reduzir a pressão intracraniana (PIC) em pacientes com lesões cranianas graves. Em teoria, a pressão positiva expiratória final (PEEP) e a ventilação mecânica positiva podem induzir hipertensão intratorácica, reduzir o retorno venoso e diminuir o débito cardíaco, exacerbando potencialmente a hipertensão intracraniana devido à redução do retorno venoso. O aumento da pressão intracraniana (ICP) e a redução da pressão arterial e do débito cardíaco reduzem ainda mais a pressão de perfusão cerebral (CPP) e podem induzir danos secundários isquémicos e hipóxicos no cérebro. Nesta perspectiva, os clínicos podem enfrentar um dilema quando lidam com meningite tuberculosa grave e outras perturbações do sistema nervoso central que causam síndrome de hipertensão craniana combinada com insuficiência respiratória.
Na prática clínica, é importante analisar como reduzir os danos potenciais à função cerebral quando a ventilação mecânica tem de ser utilizada para tratar a insuficiência respiratória, e encontrar o melhor equilíbrio entre a oxigenação e a protecção cerebral.
A PEEP é frequentemente aplicada durante a ventilação mecânica para promover a reanimação pulmonar, melhorar a complacência pulmonar e a oxigenação, e aumentar o índice de oxigenação em doentes com insuficiência respiratória [2], mas a PEEP também aumenta a pressão intratorácica [3-4]. Em contraste, é geralmente aceite que o tecido cerebral não pode ser comprimido, ocorre pouca alteração de volume e há pouca regulação da PIC; quando a pressão intracraniana é alterada, é principalmente regulada pelo líquido cefalorraquidiano e pelo volume de sangue cerebral, especialmente o volume de sangue cerebral. O potencial impacto da ventilação mecânica na hipertensão craniana ou função cerebral reflecte-se principalmente no efeito no fluxo sanguíneo cerebral.
O nível de PIC pode afectar directamente a resposta cerebrovascular do doente à PAM [5]. Com PIC baixa, a vasculatura cerebral contrai-se através da auto-regulação à medida que a PAM aumenta, resultando em PIC mais baixa e um aumento correspondente da PPC; com PIC mais alta, a auto-regulação vascular perde-se e a conformidade do tecido cerebral é reduzida, resultando em PIC mais alta com PAM mais alta e uma tendência incerta na PPC. Devido a diferenças individuais significativas na conformidade com a idade e o sistema respiratório, e a idade do paciente e a conformidade pulmonar afectam directamente a resposta do ICP e CPP ao PEEP [6-7].
Com base na investigação e prática existentes, acreditamos que o tratamento de ventilação mecânica para pacientes com meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória deve ser diferenciado em dois casos.
1. aqueles com insuficiência respiratória central: aqueles com complacência pulmonar normal ou quase normal, ou seja, sem perturbações pulmonares subjacentes mais graves que reduzam a complacência pulmonar, tais como tuberculose grave, pneumonia grave, SARA, etc. O aumento da PEEP naqueles com conformidade pulmonar normal tem apenas um ligeiro efeito sobre a PIC [8], pelo que podemos assumir que, neste caso, a ventilação mecânica com pressão positiva tem menos efeito sobre a hipertensão craniana, a ventilação mecânica pode ser implementada normalmente, e os parâmetros de várias ventilações mecânicas, especialmente a regulação da PEEP, não precisam de considerar demasiado a moderação da condição de hipertensão craniana;
2. insuficiência respiratória periférica: existe uma grave doença pulmonar subjacente, e há um grau variável de declínio na conformidade pulmonar. Estudos da relação entre a ventilação mecânica por pressão positiva ou PEEP e a hemodinâmica seleccionaram na sua maioria doentes com síndrome de angústia respiratória aguda ou lesão pulmonar aguda [9]. Acredita-se geralmente que a PEEP aumenta a pressão intratorácica, comprime grandes veias intratorácicas, septo alveolar e vasos pulmonares, reduz o retorno do sangue venoso, diminui o enchimento ventricular esquerdo e direito, diminui o índice de expulsão cardíaca, e provoca uma diminuição da PAM.
Nesta situação, acreditamos que o efeito da ventilação mecânica por pressão positiva com PEEP na hipertensão craniana pode ser maior, e que a implementação específica da ventilação mecânica clínica deve ter plenamente em conta as possíveis lesões paracranianas cranianas. O tratamento alvo da ventilação mecânica deve ser o limite baixo do alvo correctivo para a insuficiência respiratória, por exemplo, manter o SPO2 em ≥90 é suficiente, enquanto que o PEEP e o suporte devem ser reduzidos tanto quanto possível. A drenagem ventricular lateral deve ser realizada prontamente quando a pressão craniana é muito elevada, a hidrocefalia obstrutiva é grave e há um risco de hérnia cerebral para melhorar a insuficiência respiratória, minimizando ao mesmo tempo o impacto craniano e salvando vidas.
Ao mesmo tempo, de outra perspectiva, devemos reconhecer que na meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória central ou periférica grave, uma ventilação mecânica atempada e eficaz pode melhorar a hipoxia cerebral e reduzir a hipercapnia enzimática hipóxica num curto espaço de tempo. A hipercapnia pode reduzir a PIC ao estreitar as artérias intracranianas para reduzir o fluxo sanguíneo intracraniano (CBF) e reduzir o volume cerebrovascular (CBV) [11]. Por conseguinte, os benefícios da ventilação mecânica durante um certo período de tempo na fase de emergência podem superar de longe o possível risco de aumento da hipertensão craniana.
Não há estudos sobre se deve ser dada uma estratégia de “hiperventilação” ao ventilar mecanicamente para a meningite tuberculosa grave com insuficiência respiratória, e a maioria dos estudos disponíveis sobre estratégias de hiperventilação concentra-se no trauma craniocerebral. É geralmente aceite que, por um lado, a hiperventilação diminui a PIC ao mesmo tempo que causa uma diminuição da PIC, o que pode levar a um enfarte cerebral isquémico se o leito cerebrovascular estiver intacto e for artificialmente hiperventilado; por outro lado, se a doença primária não for eliminada a tempo, o edema cerebral aumentará gradualmente e a PIC aumentará ainda mais. A formação de hipertensão craniana na meningite tuberculosa, que tem um início lento, é completamente diferente do mecanismo da hipertensão craniana causada por trauma craniocerebral, pelo que o autor acredita que a estratégia de “hiperventilação” não é adequada para a gestão da meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória.
Em conclusão, a relação entre a ventilação mecânica e a função crânio-cerebral, especialmente a pressão intracraniana, é complexa, e provavelmente só compreendendo plenamente a relação dialéctica entre a ventilação mecânica e a função cerebral é que podemos evitar perder isto de vista na prática clínica. A ventilação mecânica é um instrumento importante na gestão da meningite tuberculosa grave combinada com falha respiratória, e não deve ser facilmente abandonada por receio de possíveis danos no crânio e cérebro devido à ventilação mecânica.
No processo de ventilação mecânica, a complacência pulmonar do paciente deve ser determinada, ou a classificação da insuficiência respiratória deve ser diferenciada, de modo a que uma estratégia básica de ventilação mecânica possa ser inicialmente determinada, e a estratégia específica de ventilação mecânica possa ser dinamicamente refinada durante a monitorização e o tratamento para corresponder à progressão da condição de cada paciente. Este artigo discute apenas a importância e segurança da ventilação mecânica na gestão da meningite tuberculosa grave combinada com insuficiência respiratória, na perspectiva da relação entre a ventilação mecânica e a hipertensão craniana ou a função craniocerebral, e as conclusões precisam de ser confirmadas por mais estudos clínicos controlados e extensivos.