A meningite tuberculosa é uma doença cerebrovascular causada pela Mycobacterium tuberculosis. A incidência da meningite tuberculosa tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos anos e as suas causas não são muito claras, e estima-se que possa estar relacionada com a poluição ambiental. Os casos típicos são relativamente fáceis de diagnosticar, mas há muitos casos atípicos que, se o tratamento for atrasado, causam sequelas graves e até afectam a vida do paciente.
Introdução
A meningite tuberculosa é um dos tipos mais importantes de tuberculose pediátrica e desenvolve-se normalmente entre 3 meses a 1 ano após a infecção primária da tuberculose, principalmente em crianças de 1 a 3 anos de idade. A duração da meningite tuberculosa desde o início até à morte é de cerca de 3-6 semanas.
～It é a mais importante causa de morte em crianças com tuberculose. Antes da introdução dos medicamentos anti-tuberculose, a taxa de mortalidade era de quase 100%. Desde a introdução da vacina BCG e do controlo da tuberculose, a incidência da doença diminuiu significativamente e o prognóstico melhorou muito. Contudo, se o diagnóstico não for oportuno e o tratamento não for apropriado, a taxa de mortalidade e a incidência de sequelas ainda são elevadas. Portanto, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico da doença. Dong Xiaowei, Departamento de Medicina da Tuberculose, Hospital da Tuberculose de Heilongjiang
Patogénese
A autópsia patológica de 152 casos de meningite tuberculosa revelou 143 casos (94%) de tuberculose noutros órgãos do corpo e 142 casos (93,4%) de tuberculose pulmonar combinada, dos quais o tipo cornificado foi o primeiro. O tipo mais comum de tuberculose era a tuberculose cornificada.
Quando a lesão primária da tuberculose se estabelece, os bacilos da tuberculose na lesão podem permanecer nas meninges, no parênquima cerebral e na medula espinal através do fluxo sanguíneo, formando lesões ocultas da tuberculose, incluindo nódulos de tuberculose e tuberculoma. Quando as lesões acima mencionadas uma vez se avariarem. Os bacilos da tuberculose entram directamente no espaço subaracnoideo, causando uma inflamação tuberculosa. Além disso, as lesões de TB nos tecidos adjacentes ao cérebro, tais como o ouvido médio, processo mastóide, coluna cervical e crânio podem também espalhar-se directamente e invadir as meninges, mas isto é menos comum.
O desenvolvimento da meningite tuberculosa está associado a um elevado grau de hipersensibilidade da mancha corporal na altura da tuberculose primária. Em termos de patogénese, a meningite tuberculosa é uma forma secundária de tuberculose e, portanto, deve ser dada ênfase à descoberta da lesão primária. Contudo, há alguns casos em que a lesão primária sarou ou não pode ser encontrada, e em tais casos, deve ser exercida vigilância para evitar diagnósticos errados.
Tipologia patológica
1. tipo de plasma
2. meningoencefalite do tipo hipencefálica
3. meningoencefalite do tipo
4. tuberculosa espinal tipo meningite mole e dura
Apresentação clínica
A meningite tuberculosa é frequentemente lenta no início, mas também há casos de início súbito.
(a) As manifestações clínicas da meningite tuberculosa típica podem ser divididas em três fases
1. fase prodromal (fase inicial) de cerca de 1 a 2 semanas
O início da doença é geralmente lento, com alterações de temperamento baseadas na tuberculose original, tais como irritabilidade, irritabilidade, choro, ou letargia mental, entorpecimento, sonolência ou sono inquieto, olhar fixo, perda de apetite, emaciação, e febre baixa, obstipação ou vómitos recorrentes inexplicáveis. As crianças mais velhas podem queixar-se de dores de cabeça, que podem ser intermitentes no início e depois persistentes. Bebés e crianças pequenas presentes com franzido, pancadas na cabeça, choro, etc.
2. período de irritação meníngea (fase intermédia) cerca de 1 a 2 semanas
As principais manifestações são o aumento da pressão meníngea e intracraniana. A febre baixa e a crescente dor de cabeça podem ser persistentes. Podem ocorrer vómitos frequentes, muitas vezes sob a forma de jactos, hipersensibilidade sensorial, sonolência e perda de consciência. Os sinais típicos de irritação meníngea são geralmente observados em crianças mais velhas, enquanto que em bebés se caracterizam principalmente por uma fontanela cheia ou saliente, perda dos reflexos da parede abdominal e dos reflexos dos tendões hiperactivos. Se a doença continuar a progredir, o bebé pode entrar em estado de coma e ter episódios convulsivos. Os sintomas mais comuns do envolvimento do nervo craniano são paresia dos nervos facial, oftalmológico e raptor, na maioria das vezes unilateral, com perda da prega nasolabial, queda das pálpebras, exotropia, diplopia e pupilas dilatadas.
3. fase tardia (fase de coma) cerca de 1 a 2 semanas
Convulsões repetidas, semiconsciência, coma, pupilas dilatadas, perda do reflexo da luz, ritmo respiratório irregular e mesmo respiração tidal ou apneia. Há frequentemente acidose metabólica, síndrome de perda cerebral de ferro e sódio, hipocalemia e outras perturbações do metabolismo da água e dos electrólitos. Eventualmente, a temperatura corporal pode subir acima dos 40°C e a morte pode ocorrer devido a insuficiência respiratória e circulatória.
(ii) Meningite tuberculosa atípica
Em crianças mais velhas com meningite tuberculosa, o parênquima cerebral é frequentemente rompido repentinamente por uma lesão insidiosa. Um grande número de bacilos de tuberculose invadem o tracto cerebrospinal causando uma reacção aguda das meninges. O início da doença é rápido, com um início súbito de febre e convulsões e sinais marcados de irritação meníngea, enquanto os pulmões e outras áreas podem estar livres de lesões tuberculosas óbvias.
2. por vezes há sinais de pressão intracraniana persistentemente elevada, com hipotermia, dores de cabeça progressivas e vómitos de jacto gradualmente crescentes. A pressão do líquido cefalorraquidiano aumenta, os leucócitos aumentam ligeiramente, as proteínas aumentam, o açúcar diminui, o cloreto é normal, a ecografia cerebral sugere dilatação ventricular ou deslocamento da linha média, e a ecografia cerebral mostra áreas de concentração do radiotraçador, que podem facilmente ser mal diagnosticadas como abcesso cerebral ou tumor cerebral.
3. em casos causados pela propagação do ouvido médio ou nódulos mastoidais, a doença começa frequentemente com febre, dor de ouvidos e vómitos, que podem facilmente ser mal diagnosticados como otite média aguda, e na presença de sinais de irritação meníngea, pode facilmente ser mal diagnosticada como otite média combinada com quimose cerebral, e na presença de sinais limitados de localização neurológica, pode facilmente ser mal diagnosticada como abscesso cerebral.
Em bebés jovens com menos de seis meses de idade, a tuberculose hematogénica sistémica pode ser seguida de encefalite nodular, ou ambas, com febre, aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço, e uma erupção cutânea, mas as radiografias do tórax podem revelar tuberculose leitosa.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico precoce da meningite tuberculosa pediátrica é um pré-requisito para um tratamento precoce e racional, e de acordo com relatórios recentes na China, não houve morte em nenhum dos casos tratados nas fases iniciais da doença, 4,8-24% nos tratados nas fases médias da doença, e 40,6 a 72,4% nos tratados nas fases tardias.
～Therefore, o diagnóstico e tratamento oportuno e razoável é a chave para o resultado da doença.
(a) Base de diagnóstico
1. história médica e manifestações clínicas
O diagnóstico precoce baseia-se numa história detalhada, numa observação clínica minuciosa e num elevado grau de vigilância. A possibilidade da doença deve ser considerada em crianças com tuberculose pulmonar primária ou tuberculose cornual que apresentem sintomas sem causa óbvia, especialmente febre e vómitos após sarampo ou tosse convulsa. Noutros casos, tais como vómitos sem causa óbvia, alteração do temperamento, dor de cabeça, resistência do pescoço, febre persistente e ineficaz anti-infecção, pedir um historial de exposição à tuberculose e historial anterior de tuberculose, e se houver suspeita de meningite por tuberculose, realizar um exame ao líquido cefalorraquidiano.
Raios-X: A percentagem de crianças com tuberculose nos pulmões é de cerca de 42 a 92%.
～The o número de crianças com tuberculose nos pulmões é de cerca de 42 a 92%, dos quais cerca de 44% são do tipo cornificado. Portanto, a radiografia do tórax deve ser realizada em todos os casos de suspeita de tuberculose, e se a tuberculose puder ser encontrada nos pulmões, especialmente se for do tipo cornificado, ajudará no diagnóstico.
3. exame do fluido cerebroespinhal
(1) Exame de rotina
Na meningite tuberculosa, a pressão do líquido cefalorraquidiano é elevada, com um aspecto claro ou vítreo ou ligeiramente nublado, e a contagem de células é normalmente elevada. No entanto, no início do curso da doença, a contagem de células pode ser normal. A quantificação das proteínas aumenta, na sua maioria acima de 0,4 g/L, normalmente 1 a 3 g/L. Se exceder 3 g/L, deve ser considerada a aderência da retina pérola ou mesmo a obstrução do canal espinhal. A quantificação do açúcar pode ser normal nas fases iniciais e diminuir gradualmente mais tarde. Os níveis de açúcar do fluido cerebroespinhal são reduzidos. Os níveis de cloretos são frequentemente reduzidos.
Uma diminuição tanto da glicose como do cloreto é típica da meningite tuberculosa. Após 12 a 24 horas num pequeno tubo de ensaio vertical, pode formar-se uma película em forma de cortina de gaze, e esta película ou precipitado de líquido cefalorraquidiano pode ser usado para encontrar Mycobacterium tuberculosis por coloração antiácida ou por métodos de anticorpos fluorescentes directos.
(2) Teste de transformação linfocitária
A conversão linfocitária no líquido cefalorraquidiano pode ser medida pelo método de referência 3H-TdR. Na meningite tuberculosa, a taxa de conversão linfocitária no líquido cefalorraquidiano aumenta significativamente sob a estimulação do PPD, que é de valor conclusivo precoce.
(3) Ensaio de imunoglobulina
O ensaio de imunoglobulina do líquido cefalorraquidiano é de alguma importância no diagnóstico diferencial da meningite. A IgG é predominantemente elevada no líquido cefalorraquidiano em nódulos, a IgG e a IgM são elevadas em quimiobraina, a IgG é ligeiramente elevada no cérebro viral e a IgM não é elevada.
(4) Ensaio de lactato e desidrogenase láctica
Ensaio de índice lisozimático e teste de anticorpos anti-tuberculose do líquido cefalorraquidiano. PCR de fluido cerebroespinhal para o antigénio da tuberculose, etc.
4. outros testes
(1) Um teste de tuberculina positivo é útil, mas um resultado negativo não exclui a doença.
(2) O exame do fundo revela nódulos tuberculosos sobre o coróide. A presença de alterações do líquido cefalorraquidiano é concludente.
(3) O quadro do sangue periférico mostra uma elevada contagem total de glóbulos brancos e uma relação neutrófilos. Anemia leve. A tensão arterial está aumentada, mas pode ser normal.
(ii) Diferenciação
A meningite tuberculosa deve ser diferenciada das seguintes doenças.
1. meningite séptica
2. meningoencefalite viral
3. meningite criptocócica novela
Tratamento
(i) Tratamento geral
Os casos precoces devem ser hospitalizados, descansar na cama, fornecidos com alimentos nutritivos contendo altas vitaminas (A, D, C) e altas proteínas, alimentação nasal para doentes comatosos, ou tentar alimentá-los se conseguirem engolir. A sala deve ser regularmente ventilada e desinfectada, com ar fresco e boa iluminação. Deve ser dada atenção aos cuidados com os olhos, nariz e boca, viragem e prevenção de hemorróidas e estase pulmonar.
(ii) Tratamento anti-tuberculose
É aconselhável escolher medicamentos de antituberculose com forte penetração e alta concentração no líquido cefalorraquidiano, e observar os efeitos secundários tóxicos durante o tratamento e evitar, tanto quanto possível, a combinação de medicamentos com os mesmos efeitos secundários tóxicos. Actualmente, as drogas terapêuticas comummente utilizadas são isoniazida, estreptomicina e etambutol, ácido para-aminosalicílico, rifampicina e pirazinamida.
(iii) Aplicação de adrenocorticosteróides
As hormonas adrenocorticotrópicas podem inibir reacções inflamatórias e ter um efeito anti-fibrótico; podem reduzir a endarterite, reduzindo assim rapidamente os sintomas de toxicidade e irritação meníngea; podem baixar a pressão cerebral, reduzir o edema cerebral e prevenir a obstrução do canal raquidiano. É um coadjuvante eficaz dos fármacos anti-tuberculose. Geralmente a aplicação precoce é mais eficaz. A prednisona pode ser utilizada a 1 a 2mg/kg por dia por via oral durante 6 a 12 semanas, e a dose pode ser gradualmente reduzida e parada 4 a 6 semanas após a melhoria da condição. Ou usar dexametasona 0,25-1mg/kg diariamente em doses divididas. Na fase aguda, a hidrocodona pode ser utilizada a 5
～After 3 a 5 dias de sedação, mudança para prednisona por via oral.
(iv) Tratamento sintomático
1. aumento da pressão cerebral
(1) 20% manitol 5-10ml/kg intravenoso, uma vez a cada 4-6 horas se necessário, e 50% glicose 2-4ml/kg intravenoso, alternando com manitol.
(2) Acetazolamida 20-40mg/kg/dia em 2-3 doses durante 3 dias, parar durante 4 dias.
(3) Se necessário, drenagem por punção ventricular, não mais de 200ml por dia durante 2-3 semanas.
2. febre alta e convulsões Tratar como indicado.
3. reabastecer a água e o sódio necessários devido a vómitos, ingestão inadequada, hiponatremia cerebral.
(v) Medicação intratecal
A injecção intratecal pode ser considerada em casos avançados com pressão cerebral elevada, hidrocefalia grave, obstrução do canal raquidiano e diminuição persistente da glicose do líquido cefalorraquidiano ou aumento das proteínas.
(vi) Precauções
1. timing inadequado
A meningite tuberculosa deve ser tratada precocemente, desde que não se possa excluir a meningite tuberculosa, não deve ser mal diagnosticada devido a manifestações clínicas atípicas e líquido cefalorraquidiano atípico, perdendo-se assim o melhor tempo para a cura. Segundo as estatísticas: a primeira semana para iniciar o tratamento anti-tuberculose, 70% de remissão; a segunda semana para iniciar o tratamento anti-tuberculose, 50% de remissão; mais de 3 semanas antes do tratamento anti-tuberculose, a eficácia é extremamente fraca, a taxa de mortalidade é extremamente elevada.
2. nenhuma combinação de drogas, curso de tratamento insuficiente
O princípio do uso combinado de drogas: a primeira escolha de drogas bactericidas, com o uso de drogas antibacterianas, a OMS recomenda pelo menos três drogas
A terapia de combinação com isoniazida, rifampicina e pirazinamida é comummente utilizada. Os principais medicamentos anti-tuberculose de primeira linha são actualmente recomendados.
3. a aplicação ou não de hormonas de forma apropriada
Na meningite tuberculosa grave, um pequeno curso de aplicação precoce de uma certa quantidade de hormonas pode reduzir a exsudação e o edema cerebral e, se necessário, a injecção intratecal para prevenir complicações. De acordo com as estatísticas, a taxa de sobrevivência: 45% com hormonas, 25% sem hormonas, um curso de 6-8 semanas é apropriado.
4. gestão atempada das complicações
Há muitas complicações da meningite tuberculosa, tais como hidrocefalia, aracnoidite cerebrospinal, tuberculoma e assim por diante. Se não for tratado atempadamente, isto irá definitivamente afectar o resultado.
5. a presença ou ausência de infecções mistas
Se a meningite TB for acompanhada de infecções bacterianas ou virais, a incapacidade de detectar e tratar estas infecções em tempo útil pode tornar o tratamento difícil e deve ser altamente identificada pelo clínico.
6. presença de outros focos de tuberculose
A presença de focos de tuberculose noutras partes do corpo pode tornar o tratamento difícil.
7. presença de doenças subjacentes
A presença de doenças auto-imunes, infecção por VIH, tumores, etc. pode também tornar o tratamento difícil.
8. diferenças individuais
Devido a diferenças individuais, a sensibilidade aos medicamentos anti-tuberculose varia, o que afecta inevitavelmente a eficácia do tratamento.
Prognóstico de meningite tuberculosa
Nos últimos anos, o prognóstico da meningite tuberculosa melhorou muito devido a melhorias nos métodos de diagnóstico e ao desenvolvimento e melhoria contínua dos regimes de quimioterapia. Um tratamento precoce e racional pode levar a uma cura completa. Os critérios de cura são: (1) desaparecimento completo dos sintomas e sinais clínicos, sem sequelas. (ii) Exame normal do líquido cerebrospinal. (3) Nenhuma recidiva após dois anos de acompanhamento após o curso do tratamento. Se o diagnóstico não for atempado, se o tratamento não for razoável, se a criança for demasiado jovem ou se a lesão for demasiado grave, ainda há uma elevada taxa de mortalidade (15
～(3) Observa-se uma elevada taxa de mortalidade (15 a 36%) se o diagnóstico não for feito a tempo, se o tratamento for inadequado ou se a criança for demasiado jovem ou se a lesão for demasiado grave. Se for detectada uma recidiva durante o tratamento, o prognóstico pode ainda ser melhorado através de um novo tratamento.