A meningite tuberculosa é o tipo mais importante de tuberculose pediátrica e desenvolve-se geralmente entre 3 meses a 1 ano após a infecção primária da tuberculose, principalmente em crianças com idades compreendidas entre 1 a 3 anos. A duração da meningite tuberculosa desde o início até à morte é de cerca de 3-6 semanas, e é a causa mais importante de morte por tuberculose pediátrica. Antes da introdução dos medicamentos anti-tuberculose, a taxa de mortalidade era de quase 100%. Desde a introdução da vacina BCG e do controlo da tuberculose, a incidência da doença diminuiu significativamente e o prognóstico melhorou muito. Contudo, se o diagnóstico não for oportuno e o tratamento não for apropriado, a taxa de mortalidade e a incidência de sequelas ainda são elevadas. Portanto, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico da doença.
Manifestações clínicas de meningite tuberculosa.
O início da meningite tuberculosa é frequentemente lento, mas há também casos de início súbito.
A. As manifestações clínicas da meningite tuberculosa típica podem ser divididas em três fases.
1. fase Prodromal (precoce).
O início é geralmente lento, com mudanças de temperamento baseadas na tuberculose original, tais como irritabilidade, irritabilidade, choro, ou letargia mental, entorpecimento, sonolência ou sonolência, olhar fixamente, perda de apetite, desperdício, e febre baixa, obstipação ou vómitos recorrentes inexplicáveis. As crianças mais velhas podem queixar-se de dores de cabeça, que podem ser intermitentes no início e depois persistentes. Os bebés e crianças pequenas podem franzir o sobrolho, bater com as mãos na cabeça, chorar, etc.
2. irritação meníngea (fase intermédia).
Aproximadamente 1 a 2 semanas Principalmente aumento da pressão meníngea e intracraniana. A febre baixa, a dor de cabeça crescente pode ser persistente. Podem ocorrer vómitos frequentes, muitas vezes sob a forma de jactos, hipersensibilidade sensorial, sonolência e perda de consciência. Os sinais típicos de irritação meníngea são geralmente observados em crianças mais velhas, enquanto que em bebés se caracterizam principalmente por uma fontanela cheia ou saliente, perda dos reflexos da parede abdominal e dos reflexos dos tendões hiperactivos. Se a doença continuar a progredir, o bebé pode entrar em estado de coma e ter episódios convulsivos. Os sintomas mais comuns do envolvimento do nervo craniano são paresia dos nervos facial, oftalmológico e raptor, a maioria unilateral, manifestada pela perda da prega nasolabial, queda das pálpebras, exoftalmia, diplopia e pupilas dilatadas.
3. fase tardia (fase de coma).
Cerca de 1 a 2 semanas: convulsões repetidas com aumento da confusão, semiconsciência ou coma, pupilas dilatadas, perda do reflexo da luz, ritmo respiratório irregular ou mesmo respiração tidal ou apneia. Há frequentemente acidose metabólica, síndrome de perda de ferro sódico cerebral, hipocalemia e outras perturbações do metabolismo da água e dos electrólitos. Eventualmente, a temperatura corporal pode subir acima dos 40°C e a morte pode ocorrer devido a falha respiratória e circulatória.
II. meningite tuberculosa atípica.
Em crianças mais velhas com tuberculose, o parênquima cerebral é sobretudo afectado pela quebra súbita de lesões ocultas. Um grande número de bacilos de tuberculose invadem o tracto cerebrospinal causando uma reacção aguda das meninges. O início da doença é rápido, com um início súbito de febre e convulsões, e sinais marcados de irritação meníngea, enquanto que os pulmões e outras partes do corpo podem estar livres de lesões tuberculosas óbvias.
2. por vezes há sinais de pressão intracraniana persistentemente elevada, hipotermia, dores de cabeça progressivas e vómitos de jacto gradualmente crescentes. A pressão do líquido cefalorraquidiano está aumentada, os leucócitos estão ligeiramente aumentados, as proteínas estão aumentadas, o açúcar está diminuído, o cloreto está normal, a ecografia cerebral sugere dilatação ventricular ou deslocamento da linha média, e a ecografia cerebral mostra áreas de concentração do radiotraçador, que podem facilmente ser mal diagnosticadas como abcesso cerebral ou tumor cerebral.
3. em casos causados pela propagação do ouvido médio ou nódulos mastoidais, a doença começa frequentemente com febre, dor de ouvidos e vómitos, que podem facilmente ser mal diagnosticados como otite média aguda, e quando aparecem sinais de irritação meníngea, pode facilmente ser mal diagnosticada como otite média combinada com quimose cerebral, e se aparecem sinais de localização neurológica restrita, pode facilmente ser mal diagnosticada como abcesso cerebral.
Em bebés com menos de seis meses de idade com tuberculose hematogénica generalizada, a encefalite nodular pode ocorrer secundária a, ou em simultâneo com, encefalite nodular, febre, aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço, e pode ser acompanhada por uma erupção cutânea, embora uma radiografia de tórax possa revelar tuberculose leitosa.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial da meningite tuberculosa.
O diagnóstico precoce da meningite tuberculosa pediátrica é um pré-requisito para um tratamento precoce e razoável. De acordo com relatórios recentes na China, nenhum dos primeiros casos desta doença morreu, enquanto 4,8-24% dos tratados no cume médio morreram e 40,6-72,4% dos tratados na fase tardia morreram.
I. Diagnóstico baseado em.
1. história médica e manifestações clínicas.
O diagnóstico precoce baseia-se numa história detalhada, numa observação clínica minuciosa e num elevado grau de vigilância da doença. A possibilidade da doença deve ser considerada em crianças com tuberculose pulmonar primária ou tuberculose cornual que apresentem sintomas de origem obscura, especialmente febre e vómitos após o sarampo ou tosse convulsa. Noutros casos, se a criança apresentar vómitos sem causa óbvia, alteração do temperamento, dor de cabeça, resistência do pescoço, febre persistente e ineficaz anti-infecção, pedir um historial de exposição à tuberculose e historial anterior de tuberculose, e se houver suspeita de meningite por tuberculose, realizar um exame ao líquido cefalorraquidiano.
2. exame de raio-x.
Cerca de 42-92% das crianças com tuberculose têm lesões tuberculosas nos pulmões, das quais cerca de 44% são do tipo cornificado. Portanto, quando se suspeita da doença, deve ser feita uma radiografia ao tórax, e se a tuberculose puder ser encontrada nos pulmões, especialmente se for do tipo cornificado, ajudará no diagnóstico; contudo, uma radiografia ao tórax normal não pode negar a encefalopatia nodular.
3. exame do fluido cerebroespinhal.
(1) Exame de rotina: Na meningite tuberculosa, a pressão do líquido cefalorraquidiano é aumentada, com um aspecto claro ou vítreo ou ligeiramente nublado, e a contagem de células é geralmente 0,05-0,5×109/L, (50-500/mm3), que pode ser significativamente aumentada na fase aguda progressiva ou quando o tuberculoma se desfaz, podendo mesmo exceder 1×109/L. Na fase inicial da doença, a contagem de células pode ser inferior a 0,05×109/L ou mesmo normal. Nas fases iniciais da doença, a contagem de células pode ser inferior a 0,05×109/L ou mesmo normal. A classificação celular é predominantemente monócitos, que podem representar 70-80% das células, e em alguns casos os neutrófilos podem exceder 50% nas fases iniciais. A quantificação da glicose pode ser normal nas fases iniciais e depois diminuir gradualmente, frequentemente abaixo de 1,65mmol/L (30mm/dl). O teor de glicose do líquido cefalorraquidiano é de 60-70% da glicose no sangue. A glicose no sangue deve ser medida ao mesmo tempo que a glicose do líquido cefalorraquidiano para comparação. Os níveis de cloreto são frequentemente inferiores a 102,6mmol/L (600mg/dl) ou mesmo <85,5mmol/L (500mg/dl). Uma diminuição simultânea da glucose e do cloreto é típica da meningite tuberculosa. Após 12-24 horas num pequeno tubo de ensaio vertical, pode formar-se uma película em forma de cortina de gaze e esta película ou o precipitado de líquido cefalorraquidiano podem ser corados com antiácido ou anticorpos fluorescentes directos para encontrar Mycobacterium tuberculosis. A cultura de líquido cefalorraquidiano para Mycobacterium tuberculosis ou a inoculação de cobaias pode ajudar a confirmar o diagnóstico final, mas demora mais tempo e tem pouco significado para o diagnóstico precoce. Para culturas positivas, os testes de drogas devem ser realizados para referência ao ajustar a quimioterapia.
(2) Teste de transformação linfocitária: O método de referência 3H-TdR é utilizado para determinar a transformação linfocitária do líquido cefalorraquidiano. Na meningite tuberculosa, a taxa de transformação linfocitária do líquido cefalorraquidiano aumenta significativamente sob a estimulação do PPD, que é de valor diagnóstico precoce.
(3) Ensaio de imunoglobulina: A determinação das imunoglobulinas do líquido cefalorraquidiano tem algum significado no diagnóstico diferencial da meningite. A IgG é predominantemente elevada no líquido cefalorraquidiano em nódulos, a IgG e a IgM são elevadas em quimiobraina, a IgG é ligeiramente elevada no cérebro viral, e a IgM não é elevada.
(4) Ensaio de lactato e desidrogenase láctica: ensaio de índice lisozimático e ensaio de anticorpos anti-tuberculose do líquido cefalorraquidiano. (4) Ensaio de lactato e desidrogenase láctica: índice lisozimático e teste de anticorpos anti-tuberculose do líquido cefalorraquidiano. Todos eles podem ajudar na identificação.
4.Other testes.
(1) Um teste de tuberculina positivo é útil para o diagnóstico, mas um resultado negativo não pode excluir a doença.
(2) O exame do fundo revela nódulos tuberculosos sobre o coróide. As alterações no líquido cefalorraquidiano são concludentes.
(3) O quadro do sangue periférico mostra uma elevada contagem total de glóbulos brancos e uma relação neutrófilos. Anemia leve. A tensão arterial está aumentada, mas também há casos normais.
(2) Afirmação diferencial.
A meningite tuberculosa deve ser diferenciada das seguintes doenças.
1. meningite séptica.
Em crianças mais velhas, isto pode ser devido à quebra de lesões tuberculosas sob o parênquima cerebral. Em crianças mais velhas, as células do líquido cerebrospinal podem ser significativamente elevadas e a percentagem de neutrófilos pode ser elevada devido à súbita entrada de grandes números de bacilos da tuberculose no espaço subaracnoideo e no início agudo, ou em bebés e crianças pequenas com disseminação hematogénica aguda secundária ao cérebro nodular, que pode ser mal diagnosticada como meningite séptica. No entanto, a meningite séptica pode ser diferenciada pelo seu início mais agudo, pelo facto de as lesões estarem principalmente localizadas cranialmente, pelo que os danos no nervo craniano são raros, e pelo facto de o nível de lactato do líquido cefalorraquidiano voltar ao normal logo após o tratamento. Contudo, no caso de meningite séptica não tratada, as alterações do líquido cefalorraquidiano não são facilmente distinguíveis das do cérebro nodal e devem ser analisadas em conjunto com a história médica.
2. meningoencefalite viral.
As células do líquido cefalorraquidiano são moderadamente elevadas, predominantemente células mononucleares, e a proteína elevada deve ser diferenciada da encefalite nodular. Contudo, a meningoencefalite viral tem um início agudo, início precoce de irritação meníngea, e pode ser combinada com sintomas respiratórios e gastrointestinais. A glicose e o cloreto de líquido cerebrospinal são na sua maioria normais, e o teor de lactato é inferior a 300 mg/L.
3. meningite criptocócica novela.
As manifestações clínicas e as alterações bioquímicas de rotina no líquido cefalorraquidiano são muito semelhantes, mas o início da meningite Cryptococcus é muito mais lento, com um aumento significativo da pressão cerebral, dores de cabeça graves, e perturbações visuais, enquanto que os nervos cranianos são geralmente ilesos e os sintomas podem ser temporariamente aliviados. O diagnóstico é confirmado pela presença de esporos de Cryptococcus num esfregaço de líquido cefalorraquidiano ou pelo crescimento de Cryptococcus novelis na cultura de Stachybotrys.