O tumor de células gigantes é um tumor ósseo primário benigno agressivo que consiste na proliferação de monócitos e células gigantes multinucleadas tipo osteoblasto com propensão para recorrência local, sendo também considerado como um tumor ósseo maligno de grau intermédio ou baixo devido à sua capacidade de desenvolver metástases septal (pulmonares) distantes. Esta lesão é conhecida há mais de um século, mas só nos anos 40 é que foi considerada uma categoria de tumor separada de outras lesões contendo células gigantes.
Condroblastoma, fibroma mucinoso de cartilagem, cisto ósseo simples, tumor castanho hiperparatiróide, fibroma nãoossificante, cisto ósseo aneurismático e alguns osteosarcomas são todos tumores primários de osso ricos em células gigantes. No estadiamento cirúrgico da Enneking, são geralmente classificados como tumores de fase 3, sendo as lesões mais agressivas frequentemente classificadas como tumores de fase I.
1. características epidemiológicas
A incidência de tumores de células gigantes representa aproximadamente 16% de todos os tumores ósseos primários em doentes internados no Hospital Jishuitan de Pequim. O tumor ocorre geralmente em doentes com ossos maduros, de preferência entre os 20 e 40 anos de idade, e raramente antes do encerramento da epífise. A incidência é ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens, representando aproximadamente 5614% dos casos. Na faixa etária inferior a 20 anos, a incidência é significativamente mais elevada nas mulheres do que nos homens, com 72% dos casos. Nos adultos, os tumores de células gigantes afectam principalmente as extremidades dos ossos, enquanto que nas crianças antes do encerramento da epífise, afectam principalmente a epífise.
Os sintomas são principalmente dolorosos em vários graus e podem estar associados ao inchaço e restrição de movimento, e podem durar de algumas semanas a vários meses. Os tumores de células gigantes de osso são mais frequentemente solitários, comumente encontrados nas extremidades ósseas dos ossos longos, mais comummente no fémur distal, tíbia proximal, raio distal, mas também no sacro, tíbia distal, úmero proximal, fémur proximal e fíbula proximal. Ocasionalmente, é visto nos pequenos ossos das mãos e pés, nas vértebras da região toracolombar e nas costelas.
2. características de imagem
2.1 Radiografias
As radiografias são o instrumento de diagnóstico mais valioso para a imagiologia do tumor de células gigantes. Na radiografia, o tumor de células gigantes aparece como destruição osteolítica das extremidades ósseas, que pode invadir a epífise e estender-se até ao lado articular para invadir parte ou todo o córtex ósseo subcondral adjacente. O tamanho do tumor está relacionado com o tamanho do osso em que a lesão ocorre. A extensão da invasão tumoral ao longo do longo eixo do membro afectado é frequentemente inferior à do eixo transversal, com alterações do tipo peneira no lado da diáfise e inchaço e desbaste acentuados da córtex óssea em torno da extremidade óssea.
Há vários graus de alterações osteolíticas dentro da lesão, sem reacção periosteal extracortical; quando uma fractura patológica está presente, verifica-se uma reacção periosteal. Há normalmente uma quebra no novo osso subperiosteal, mas o periósteo permanece intacto e a porção marginal do osso esponjoso pode ser claramente demarcada. Os tumores de células gigantes não têm mineralização da matriz tumoral e a exsudação articular é rara, embora ocorram frequentemente fracturas patológicas. Os tumores de células gigantes de ossos que não sejam ossos longos não têm um aspecto radiográfico característico e são indistinguíveis de outras lesões osteolíticas.
Contudo, o diagnóstico histológico ainda é necessário antes do tratamento cirúrgico, uma vez que imagens semelhantes podem ocorrer noutras lesões, tais como histiocitomas malignos, osteosarcomas e outros tumores.
2.2 CT
A TC é superior às radiografias na determinação da extensão dos tumores. Pode determinar com precisão a extensão do tumor dentro do córtex, a relação do tumor com outras estruturas, a integridade do córtex e a extensão da invasão tumoral. Nos filmes de TC, as alterações reactivas e edemas na superfície cortical e na membrana sinovial parecem fazer parte do tumor. A TC só pode mostrar a extensão da destruição óssea subcondral por meio de reconstrução. Os planos fluidos podem ser vistos dentro do tumor como resultado de um tumor de células gigantes do osso combinado com um cisto ósseo aneurismático.
2.3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética (MRI) é o melhor método de imagem para tumores de células gigantes de osso, oferecendo contraste e resolução de alta qualidade, e permitindo a imagem multiplanar. Como a maioria dos tumores ósseos, os tumores de células gigantes mostram longos tempos de relaxamento longitudinal (T1) e longos tempos de relaxamento transversal (T2), quer nos eixos horizontal, coronal ou sagital. O tumor mostra um sinal de baixa intensidade em tempo de relaxamento longitudinal (T1) e um sinal de alta intensidade em tempo de relaxamento transversal (T2).
A extensão dos tumores extra-córticos não pode ser determinada por TC, nem por RM, porque o tumor tem o mesmo coeficiente de atenuação que o músculo adjacente. É melhor utilizar a TC para identificar pequenas perturbações corticais, uma vez que a ressonância magnética tem má resolução para a presença espacial.
2.4 Digitalizações ósseas
Os scans ósseos são também utilizados no diagnóstico de tumores de células gigantes de osso, onde a absorção de radionuclídeo 99mTc é aumentada no local de envolvimento de tumores de células gigantes. A captação elevada de radionuclídeos pode ser difusa, com o sangue concentrado nas margens e menos concentrado na parte central. A absorção de radionuclídeos pode estender-se para além dos limites do tumor e, portanto, não pode ser usada para determinar correctamente a extensão da invasão dentro da cavidade medular. Os tumores localizados em tecido mole têm uma baixa absorção de radionuclídeos e não podem ser utilizados para determinar a extensão extra-óssea do tumor.
O aumento da absorção de radionuclídeos pode ocorrer nas articulações adjacentes ao tumor, bem como nas articulações não invadidas pelo tumor. As varreduras ósseas são de utilidade limitada uma vez que não podem confirmar o diagnóstico de tumor de células gigantes no osso nem determinar a extensão da invasão tumoral. As análises ósseas podem excluir ou ajudar a confirmar lesões múltiplas.
Além disso, a angiografia é raramente utilizada como instrumento de diagnóstico, e só é utilizada para determinar a relação de grandes tumores com os grandes vasos.
3. características histológicas
O local típico da invasão de tumores de células gigantes é a epífise de ossos longos e a região epifisária da coluna tumoral do sistema músculo-esquelético seco, que atinge quase sempre o osso subcondral da articulação enquanto a cartilagem está intacta. Se não for tratado, o tumor pode alastrar até à diáfise por ser demasiado grande. O tumor é normalmente excêntrico ao longo eixo do osso. Num pequeno número de doentes com epífises não fechadas, o tumor pode atravessar a placa epifisária desde a epífise até à epífise. O osso cortical interno é reabsorvido e os bordos do osso são invadidos pelo tumor, resultando num novo osso subperiosteal, que forma uma nova concha à volta do tumor, muitas vezes com uma camada exterior de tecido fibroso ou osso reactivo na epífise.
O tumor é de cor cinzenta ou castanho-avermelhada e é composto por tecido vascular e fibroso mole. A parte dura é de cor amarelo-acinzentada e é uma área de material fibroso e colagénio, provavelmente o resultado de fracturas e degeneração anteriores. As áreas de necrose e hemorragia podem levar à degeneração cística do tumor. Esta apresentação é muito distinta e pode por vezes assemelhar-se a um quisto ósseo aneurismático.
Tem sido sugerido que a infiltração vascular é uma causa de metástase em tumores de células gigantes do osso, ao mesmo tempo que tem sido sugerido que o factor responsável pela metástase é a cirurgia ou radioterapia prévia, que pode revelar material ósseo e pequenas lesões ossificadas, particularmente na periferia do tumor. A ligação entre a apresentação histológica do tumor e o seu comportamento biológico revelou-se pouco fiável, razão pela qual a relação entre os dois já não é realçada. O padrão histológico, as características de imagem e as características clínicas do granuloma de células gigantes dos ossos curtos da mão e do pé são semelhantes aos do granuloma reparador de células gigantes, e é difícil distinguir entre os dois.
4. tratamento
O tumor de células gigantes do osso é um tumor de fase 3 ou de fase I e deve ser tratado cirurgicamente na fronteira cirúrgica do sistema músculo-esquelético Enneking, ou acima desta, dos princípios de estadiamento do tumor. O padrão tradicional de tratamento do tumor de células gigantes é o desbridamento do tumor, preenchendo a cavidade com um pequeno pedaço de osso ilíaco autólogo contendo osso cortical e esponjoso. Este método de enxerto ósseo autólogo ainda é considerado por muitos profissionais como um padrão aceitável de cuidados. Este método de ressecção intratumoral só atinge a borda cirúrgica da cápsula, deixando pequenas lesões no interior do osso.
Por mais cuidadosa e completa que seja a curetagem, algumas pequenas lesões podem permanecer. A taxa de recorrência local de tumores de células gigantes pode atingir os 40-60% quando tratados com este método de raspagem e enxertia óssea. É necessária uma excisão marginal ou ampla para tratar tumores de células gigantes. A ressecção completa reduz a taxa de recorrência do tumor, mas também coloca alguns problemas de reparação de defeitos e recuperação funcional. O tratamento ideal deve ser uma abordagem cirúrgica de curetagem com terapia adjuvante para conseguir uma excisão marginal ou ampla que reduza a taxa de recorrência do tumor, maximizando ao mesmo tempo a preservação funcional do membro.
Os métodos químicos ou físicos podem ajudar a alcançar este objectivo. Métodos químicos tais como soluções de fenol ou etanol anidro são aplicados em superfícies dentro da cavidade tumoral após curetagem; substâncias citotóxicas (por exemplo, agentes quimioterápicos que podem ser aplicados localmente) são aplicados em superfícies onde é provável que ocorram recidivas locais. Os tratamentos físicos incluem crioterapia ou terapia de calor. O congelamento da cavidade após o desbridamento do tumor é eficaz no controlo da recorrência, mas há uma elevada incidência de lesões locais pós-operatórias e complicações ósseas.
A recorrência pode ser evitada enchendo a cavidade restante dentro do tumor com calor gerado pelo cimento ósseo, ou seja, a reacção termogénica do cimento causa aquecimento local e necrose do tecido tumoral restante sem danificar o tecido normal e causar complicações. É teoricamente possível, mas não fiável, que o cimento produza efeitos citotóxicos químicos locais durante a polimerização, e a principal vantagem do enchimento do cimento deveria ser permitir a manutenção precoce do peso e facilitar a observação da recorrência. A principal vantagem do enchimento com cimento deve ser a de permitir o suporte precoce do peso e facilitar a observação da recidiva. A direcção do tratamento de tumores de células gigantes no osso deve ser o controlo directo da lesão sem comprometer a função articular.
Um diagnóstico claro antes do tratamento de tumores ósseos é um pré-requisito fundamental para um tratamento adequado. Após todos os estudos de imagem e preparação pré-operatória, é realizada uma biópsia. A biopsia deve ser realizada pelo médico que prepara o tratamento cirúrgico ou sob a direcção deste. Na maioria dos casos de tumores de células gigantes, a biopsia perfurante fornece um diagnóstico definitivo e reduz a possibilidade de contaminação local de tecidos moles e implantação de células tumorais.
Outra característica dos tumores de células gigantes é a abundância do fluxo de sangue, e a utilização de um torniquete pode ser muito útil na gestão cirúrgica. A embolização arterial pré-operatória pode ser realizada no dia anterior ou no dia da cirurgia para lesões que não podem ser tratadas com um torniquete mas que são ricas em fluxo sanguíneo, utilizando esponjas de gelatina ou bolas de etanol de polietileno selectivamente colocadas nos ramos da artéria que fornecem o tumor.
Se a excisão local extensa ou marginal é a abordagem ideal, é importante expor a junção cortical-lesional normal durante a cirurgia para confirmar a migração do tecido normal para o tecido patológico. As características dos tumores de células gigantes no osso ditam que a massa já é muito grande antes do diagnóstico, e deve ter-se o cuidado de evitar a contaminação por entrada inadvertida do tumor durante a dissecação romba devido a margens pouco claras. A ressecção extra-articular deve ser considerada em qualquer altura antes da ressecção tumoral em pacientes com fracturas tumorais ou contaminação do espaço articular devido a biopsia incisional.
Se as células tumorais puderem permanecer, a membrana sinovial deve ser cuidadosamente examinada e deve ser feita uma ressecção extensa. Os tumores de células gigantes que afectam a extremidade óssea dos ossos longos podem resultar na perda da função articular e exigir a reconstrução das articulações. A reconstrução com um material não biológico, seja uma articulação artificial, deve ser utilizada, desde que não haja tumor nos tecidos moles ou no osso na área geral de inserção e implantação com a articulação artificial. Um método de preenchimento de defeitos ósseos à volta da articulação do joelho com biomateriais é a artrofusão, na qual o tumor é removido e depois fixado com uma unha intramedular até à extremidade da fíbula autógena, tíbia e fémur.
Este método proporciona estabilidade à articulação do joelho, mas tem a desvantagem de fundir a articulação do joelho. A reconstrução do raio distal utilizando implantes fibulares autógenos requer a remoção de dois ossos do carpo, e a articulação do carpo resultante pode proporcionar um membro superior funcional.
A maioria dos tumores de células gigantes de osso são tratados por curetagem com terapia adjuvante local. A escolha da incisão cirúrgica depende da anatomia local e do local de destruição do tumor. A incisão deve incluir a área de reacção e o osso normal circundante, o que permite a janela e a remoção da lesão. É indesejável e perigoso raspar grandes lesões através de uma pequena janela como um gargalo de garrafa, mas é importante abrir a janela o suficiente para expor todas as lesões intra-ósseas para evitar raspagens incompletas devido à cobertura óssea ou de tecido mole.
A reconstrução após a remoção do tumor deve envolver o preenchimento do defeito ósseo com um material adequado para restaurar a resistência do osso subcondral da articulação no mais curto espaço de tempo possível. Se a lesão for mínima, a enxertia óssea autógena pode resolver rapidamente o problema. A utilização de osso aloenxerto para preencher um defeito ósseo é uma opção posterior ao osso autólogo, e é considerada pela maioria como a segunda melhor opção. Se o defeito for demasiado grande para o osso autólogo preencher, pode ser utilizada uma combinação de implantes ósseos autólogos e alogénicos. Neste caso, o osso autólogo deve ser colocado directamente na área subcondral da articulação, enquanto que o osso do aloenxerto deve ser colocado numa área que não seja crítica para a reparação óssea.
O cimento ósseo (metacrilato de metilo) é instilado sob o torniquete para que possa funcionar como um polímero na ausência de sangue. A ferida deve ser fechada camada por camada com fio absorvível, e um tubo de drenagem colocado rotineiramente em profundidade ao longo do longo eixo até ao local da ressecção, com uma abertura próxima da incisão para permitir o acesso a ser removido em caso de recorrência do tumor. Se o paciente não mostrar recidiva após um período de recuperação do tratamento com cimento, o cimento pode ser substituído por implantes ósseos subcondral e osso aloenxerto.
As recidivas locais ou outras no local de acesso após excisão local marginal ou prolongada podem resultar de contaminação de tecido mole por excisão ou biópsia. O resultado do tratamento de tumores de células gigantes de osso por excisão marginal ou ampla está relacionado com a biologia do tumor; a recuperação funcional após tratamento cirúrgico está relacionada com a extensão da excisão e o método de reconstrução.
As taxas de aplicação são elevadas em casos de enxertos ósseos alogénicos, mas a função aceitável pode ser atingida em aproximadamente 3/4 dos casos. As complicações do auto-enxerto de raio distal e da fusão das articulações são igualmente elevadas, mas na maioria dos casos podem ser alcançados resultados satisfatórios. Os resultados da ressecção intratumoral utilizando uma abordagem de curetagem estão associados a uma recorrência significativa de tumores locais. As principais complicações de uma curetagem eficaz com adjuvantes físicos e químicos são complicações da ferida e fracturas do osso doente.
Com uma gestão adequada, o resultado ainda pode ser satisfatório. A amputação é também um tratamento eficaz para tumores grandes e extensivamente invasivos de células gigantes do membro que não podem ser ressecados ou reconstruídos eficazmente dentro de fronteiras cirúrgicas seguras.
A quimioterapia é insatisfatória em tumores de células gigantes do osso e deve ser escolhida com cautela. Os pacientes com metástases distantes, quer pré-operatórias quer pós-operatórias, podem ser tratados com quimioterapia antes da ressecção das metástases.
A radioterapia para tumores de células gigantes de osso pode levar a um sarcoma secundário no local de origem. Um pequeno número de tumores benignos de células gigantes com um diagnóstico claro, que não pode ser removido cirurgicamente como lesão primária ou secundária, pode ser tratado com radioterapia de alta tensão. Para tumores de células gigantes espinhais, a ressecção intratumoral pode ser realizada para manter a estabilidade espinal, com reconstrução biológica do tumor utilizando uma abordagem anterior, seguida de radioterapia de baixa dose para controlar as restantes lesões microscópicas. Para lesões que não podem ser ressecadas, a embolização vascular pode ser executada.
Os tumores de células gigantes do sacro e parte da coluna vertebral não são passíveis de intervenção cirúrgica, nem a radioterapia, que pode causar malignidade. Os resultados são geralmente vistos no terceiro ou quarto mês após a embolização. Após vários anos, o tumor diminui de tamanho em graus variáveis e as calcificações podem ser vistas no centro ou nas margens do tumor. Se o tumor se repetir, é necessária uma embolização adicional. Embora a embolização arterial seja eficaz, nem todos os doentes estão curados.
A embolização de tumores da coluna vertebral acarreta o risco de lesões dos nervos e da medula espinal. O tumor maligno de células gigantes é uma recidiva local de um tumor de células gigantes do osso após vários anos de tratamento, particularmente após radioterapia, que tem um aspecto clínico, imagiológico e histológico do sarcoma. A principal transformação maligna é o sarcoma osteogénico, histiocitoma fibroso maligno ou fibrossarcoma, que é tratado da mesma forma que o tumor ósseo maligno primário.