O Tumor de Células Gigantes (GCT) é um tumor ósseo agressivo benigno relativamente comum que ocorre na extremidade óssea do membro e é responsável por aproximadamente 5-8% dos tumores ósseos primários. Embora a taxa de recorrência local de cirurgia intracapsular relatada na literatura seja elevada, continua a ser a opção ideal para o tratamento inicial do Tumor de Células Gigantes de osso porque pode preservar melhor a função articular. A probabilidade de recorrência e malignidade secundária do tumor de células gigantes recorrentes no osso aumentou ainda mais, e a escolha de um plano de tratamento eficaz tornou-se uma questão chave e difícil de controlar a recorrência e preservar a função articular.
De 2001.10 a 2007.7, 23 pacientes com tumores recorrentes de células gigantes do membro que tinham dados de seguimento completos foram admitidos no nosso hospital. Os métodos e resultados do seu novo tratamento são agora analisados para discutir os métodos e a eficácia do tratamento do tumor recorrente de células gigantes do membro, de modo a melhorar ainda mais a sua taxa de cura.
I. Informações gerais
Havia 23 casos neste grupo, 14 homens e 9 mulheres, com idades compreendidas entre os 19-52 anos, com uma média de idade de 32,2 anos. Os locais da doença foram: o fémur distal em 9 casos, a tíbia proximal em 5 casos, o raio distal em 4 casos, o úmero proximal em 3 casos e o fémur proximal em 2 casos. A cirurgia inicial foi realizada com raspagem intracapsular, enchimento com cimento em 15 casos e enxerto ósseo em 6 casos. O tempo de recidiva após a cirurgia variou entre 7 meses e 6 anos e 4 meses, com uma média de 25,7 meses. Um total de 20 casos repetiram-se no prazo de 2 anos, representando 87% do número total de pacientes.
II. manifestações clínicas e imagiológicas
Dos 13 casos recorrentes no nosso hospital, 10 não tinham sintomas clínicos óbvios e foram encontrados como anormais durante a observação de radiografias de acompanhamento. 2 casos mostraram inchaço local com dor vaga no raio distal, e 2 casos foram encontrados como tendo dor local no fémur distal quando visitaram o hospital. Dos 10 casos no hospital externo, 6 foram encontrados em radiografias de revisão ambulatória, e 3 dos outros 4 casos não revistos pós-operatoriamente foram encontrados com inchaço e dor localizados, e 1 teve mesmo uma fractura patológica devido a recidiva. Em alguns casos, a casca do osso pode estar incompleta e pode haver sombra de tecido mole. A TC e a RM podem reflectir melhor a lesão local e o envolvimento de tecido mole. De acordo com a classificação radiológica Campanacci, houve 1 caso de grau I, 14 casos de grau II e 8 casos de grau III.
III. métodos cirúrgicos
Em 15 casos de re-estiramento, uma camada da parede da cápsula óssea foi removida com uma broca de moagem de alta velocidade, a parede da cápsula foi cauterizada com ácido carbólico e álcool, e a parede óssea foi repetidamente lavada com uma bomba de lavagem pulsada, e a cavidade foi preenchida com cimento ósseo. 6 pacientes com ressecção do segmento do tumor + reconstrução artificial da articulação foram confirmados como tendo recidiva por biopsia perfurante antes da cirurgia, e o osso do tumor foi cortado a 3 cm para além do tumor, e o fémur distal foi reconstruído com uma articulação artificial do joelho em 4 casos, e o tumor Em dois casos de tumores recorrentes de células gigantes do raio distal, o raio foi amputado a cerca de 2 cm da extremidade proximal do tumor e a extremidade proximal da fíbula oposta foi tomada para reconstruir o raio distal.
III. RESULTADOS
Todos os 23 casos foram acompanhados de 10 meses para 78 meses, com uma média de 37,6 meses. As radiografias foram tiradas a cada 3 meses durante 2 anos após a cirurgia e a cada 6 meses após 2 anos. O TAC foi realizado quando necessário. 15 casos de raspagem + enchimento de cimento tiveram uma função articular normal sem complicações locais. A taxa de recorrência foi de 13,3%. 6 casos de lumpectomia + substituição de prótese e 2 casos de lumpectomia + enxerto de fíbula autóloga não tiveram recorrência local e a excelente taxa foi de 75,3% de acordo com a Escala de Reconstrução de Membros Enneking. No entanto, um caso de infecção por incisão e um caso de afrouxamento da prótese ocorreu em cada um deles, com uma taxa de complicações de 8,7% (ver Quadro 1).
IV. DISCUSSÃO
(I) Epidemiologia da recorrência
Os tumores de células gigantes (TCG) tendem a invadir as extremidades dos ossos longos dos membros, sendo o fémur distal, a tíbia proximal, o raio distal e o úmero proximal os mais comuns. O TCG é um tumor osteolítico, com metástases pulmonares que ocorrem em 1% a 6% dos pacientes. 20% a 30% dos pacientes têm malignidade potencialmente progressiva, e cerca de 5% desenvolvem transformação sarcomatosa, com metástases que ocorrem na ausência de malignidade histológica, e a incidência de metástases pulmonares é de 1% a 4%. A incidência de metástases pulmonares foi de 1-4%. A taxa de recorrência local após curetagem intracapsular foi de 10-40%. Guo Wei et al. encontraram uma taxa de recorrência de 13,5% após enxerto ósseo ou enchimento de cimento ósseo após curetagem de 128 casos de tumor de células gigantes de osso.
Balke et al. relataram que em 214 pacientes com tumor de células gigantes, o tempo médio para a primeira recidiva após a cirurgia foi de 22 meses e o número médio de recidivas por pessoa foi de 1.4. A taxa de recidiva foi de 69.7% em 2 anos. A taxa de recorrência após curetagem intracapsular sem tratamento adjuvante (por exemplo, cimento ósseo ou perfuração abrasiva de alta velocidade) foi de 58,8%, que foi reduzida para 21,7% se fosse aplicado tratamento adjuvante.
Em contraste, um grande número de estudos demonstrou que os factores locais da lesão são os mais importantes entre os factores associados à recidiva. Em tumores recorrentes de células gigantes do osso do membro, a escolha de ressurfacing ou ressecção segmentar permanece dependente da extensão do envolvimento da lesão. Quase 70% dos tumores recorrentes de células gigantes de osso são recorrentes dentro de 2 anos. Dos 23 tumores recorrentes de células gigantes do osso do membro no nosso grupo, 20 (87%) ocorreram dentro de 2 anos após a primeira cirurgia, o que é superior aos 70% da literatura e pode estar relacionado com a falta de padronização do tratamento inicial.
Os seguintes factores podem ter influenciado os casos de recidiva precoce.
1. raspagem incompleta;
2. falha na aplicação de uma broca abrasiva de alta velocidade para expandir a casca do osso em torno do tumor;
3. Não aplicação de medidas químicas ou físicas adjuvantes;
4. avaliação inadequada da anatomia local, etc.
Os factores acima mencionados podem ser elementos que necessitam de uma avaliação e atenção cuidadosa durante o tratamento dos pacientes no primeiro diagnóstico.
(ii) A importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento das recaídas
Normalmente muito poucos casos de recidiva precoce têm sintomas clínicos e apenas alguns apresentam fracturas patológicas ou dores localizadas, pelo que é essencial um acompanhamento precoce após o tratamento inicial. É por isso que o acompanhamento precoce após o tratamento inicial é tão importante. Os filmes regulares devem ser levados para revisão e a ressonância magnética deve ser realizada mais cedo se houver suspeita de recidiva. Na maioria dos casos, a recidiva pode ser detectada por imagem. Se aparecerem alterações ósseas semelhantes a vermes ou buracos na borda da lesão de raspagem do tumor original na radiografia, ou se for encontrada uma área osteolítica alargada em comparação com o filme pós-operatório, ou se aparecerem pequenos pontos p de alterações osteolíticas na borda do enxerto ósseo após a cicatrização, ou se houver uma massa de tecido mole na periferia, a recidiva deve ser suspeita e o diagnóstico deve ser confirmado por ressonância magnética ou biopsia patológica. Em 16 casos neste grupo, a possibilidade de recorrência local foi detectada na revisão do filme e confirmada por ressonância magnética ou biopsia. Isto fornece uma garantia fiável para a escolha de tratamento posterior.
A possibilidade de transformação sarcomatosa após a recorrência de tumores de células gigantes de osso foi relatada na literatura. Não foram encontrados casos deste tipo neste grupo, que podem estar relacionados com o pequeno número total de casos. Também não houve casos de metástases pulmonares neste grupo. Por conseguinte, é importante seguir de perto o paciente após a cirurgia, e as radiografias de acompanhamento devem ser realizadas de três em três meses. Se o doente desenvolver nova dor ou inchaço ou se as radiografias apresentarem sinais suspeitos, o doente deve ser submetido a uma ressonância magnética. Para a detecção atempada de tumores celulares gigantes recorrentes de osso com metástases pulmonares, o exame de pulmão por TC deve ser realizado após a recorrência.
(iii) Avaliação do paciente e escolha das opções de tratamento após a recidiva
As opções de tratamento são normalmente a raspagem intracapsular com lixagem adjuntiva de brocas abrasivas de alta velocidade, congelamento de nitrogénio líquido e enchimento de cimento ósseo, e se possível quimioterapia adjuntiva, incluindo peróxido de hidrogénio, cloreto de zinco e fenol. O objectivo do tratamento de tumores recorrentes de células gigantes de ossos permanece para controlar a recorrência e maximizar a função dos membros. Em contraste, a maioria dos casos recorrentes identificados precocemente são Companacci grau I ou II, que representaram 65,2% (15/23) dos casos neste grupo. Embora a curetagem prolongada ainda não resolva completamente o problema da recorrência local, a função quase completamente normal dos membros pode ser preservada relativamente à ressecção do segmento do tumor. Além disso, se a lesão for adequadamente exposta e completamente raspada intra-operatoriamente, a taxa de recorrência pode ser significativamente reduzida através da aplicação de uma broca abrasiva de alta velocidade para contaminar a crista óssea e depois tratar a parede óssea com agentes químicos (ácido carbólico, álcool).
A avaliação clínica do tumor de células gigantes recorrentes deve basear-se numa abordagem abrangente, incluindo o tratamento inicial (raspagem e enxerto ósseo, enchimento de cimento, ou reconstrução protética), a extensão do tumor após a recorrência, e os resultados de imagem (por exemplo, tamanho do tumor, integridade óssea cortical, invasão de tecido mole), a fim de fazer um juízo clínico mais realista. Em casos recorrentes de tumor de células gigantes, é também importante realizar uma biopsia por aspiração antes da reoperação para determinar se estão presentes alterações sarcomatosas. A escolha da abordagem cirúrgica pode ser baseada na classificação Companacci. A ressecção intracapsular com química local ou outros métodos é adequada para tumores de células gigantes de grau Campanacci I e II, e é consistente com os princípios do tratamento oncológico, com uma baixa taxa de recorrência local, complicações pós-operatórias e boa função pós-operatória.
A ressecção segmentar é adequada para tumores de células gigantes de grau Campanacci III e tem uma taxa de recorrência local inferior à ressecção intracapsular, mas tem uma taxa mais elevada de complicações pós-operatórias. Em tumores recorrentes de células gigantes, é desaconselhável insistir na raspagem ou ressecção segmentar da lesão. A extensão da lesão e os restos ósseos locais devem ser determinados por radiografias, TAC e ressonância magnética. Sempre que possível, o desbridamento de lesões deve ser considerado em primeiro lugar. Dos 23 pacientes com tumor de células gigantes recorrentes, 15 pacientes com Campanacci grau I e II foram tratados com desbridamento intracapsular e enxerto ósseo ou enchimento de cimento ósseo, com uma taxa de recidiva de 13,3%.
Embora o fémur proximal seja propenso à recorrência devido ao desbridamento incompleto do tumor devido à relação anatómica, a recorrência neste grupo ocorreu no fémur distal, que não está relacionado com a estrutura anatómica, mas pode estar relacionado com as características biológicas do próprio tumor, e a recorrência nestes dois casos pode ser devida à agressividade do tumor. Para os casos de recorrência neste grupo, a maioria dos pacientes eram de grau Campanacci I e II, e ainda foi possível obter bons resultados realizando novamente a raspagem intracapsular. Para além de aplicar uma broca de moagem de alta velocidade, fenol e álcool durante o procedimento, também aplicámos uma pistola de lavagem de pulso para realizar uma lavagem de alta pressão durante o processo de moagem para melhorar a remoção de células tumorais e preservar a função da articulação. A raspagem da lesão com enchimento de cimento ósseo preserva melhor a função articular em comparação com a fusão articular ou reconstrução de prótese artificial após a ressecção da ampliação.
Embora o enchimento com cimento ósseo seja um tratamento ideal para tumores de células gigantes, pode causar danos na superfície da cartilagem articular e dores nas fases tardias devido à alta resistência do próprio cimento e ao facto de não ser absorvido pelo corpo. Uma quantidade apropriada de osso autógeno ou alogénico é preenchida perto da articulação e é aplicado cimento, evitando a prematuridade do peso após o procedimento. Isto evita o colapso da superfície articular e preserva a função original da articulação. Balke et al. não relataram aumento na taxa de recorrência local com enxertos ósseos subcondral.
Em comparação, Cheng CY et al. descobriram que o grupo de raspagem da lesão tinha uma boa função, enquanto o grupo de ressecção tinha uma diminuição significativa na amplitude de movimento e força de preensão articular, e a taxa de recorrência era semelhante; acredita-se que a raspagem pode ser considerada se a lesão não envolver a superfície articular do pulso, destruir menos de 50% da córtex óssea, ou não formar uma massa de tecido mole; se a lesão for grande e a superfície articular e o envolvimento de tecido mole for grave, a raspagem pode ser escolhida. Se a extensão da lesão for grande e o envolvimento da superfície articular e dos tecidos moles for grave, pode-se escolher a ressecção do raio distal e a reconstrução da fíbula contralateral. Dois pacientes deste grupo tiveram cirurgia reconstrutiva com enxerto de fíbula contralateral, e a função pós-operatória a curto prazo foi pobre, com inchaço significativo da articulação e disfunção rotacional anterior e posterior. No entanto, após uma revisão 1 ano após a cirurgia, a função do pulso do paciente melhorou significativamente.
(iv) Tratamento de recorrência
Em caso de recorrência de tumor de células gigantes do membro, as opções de tratamento são essencialmente as mesmas que para a recorrência inicial. O plano de tratamento é determinado pela extensão da invasão do tumor no local da recorrência, pelo envolvimento dos tecidos moles e pela situação específica do osso subcondral na extremidade proximal da articulação. Alguns pacientes ainda têm a oportunidade de serem tratados com curetagem intracapsular. Nos nossos dados, houve dois casos de recidiva. Um destes casos foi tratado por ressecção do segmento tumoral para reconstrução protética e o outro foi tratado com curetagem intracapsular e enchimento de cimento.
Balke et al. relataram uma taxa de recorrência de 21,7% para tumores recorrentes de células gigantes com raspagem assistida por moagem de alta velocidade e enchimento de cimento. Balke et al. sugeriram que a taxa de recorrência estava relacionada com o local da lesão, com a maior taxa de recorrência no raio distal, seguido da tíbia distal e do úmero proximal.
Por conseguinte, acreditamos que a curetagem intracapsular de tumores de células gigantes no osso, embora ainda associada a um risco de recorrência, pode preservar a função articular e deve ser a primeira escolha para o tratamento de tumores recorrentes de células gigantes no membro. A utilização de ressecção segmentar e reconstrução funcional para tumores osteoblásticos recorrentes de grau III de Companacci radiológicos no osso do membro é eficaz na redução da taxa de recorrência local, e os resultados recentes são satisfatórios.