III. métodos de tratamento
A cirurgia é actualmente o tratamento mais eficaz para o tumor de células gigantes do osso, mas o tumor de células gigantes do osso é propenso à recidiva após a cirurgia. De acordo com o grau de estrutura anatómica e destruição funcional do osso e da articulação, a cirurgia é classificada em três níveis: raspagem intra-lesional, ressecção segmentar e amputação. A raspagem intra-lesional inclui a raspagem de enxerto ósseo e o preenchimento de cimento ósseo; a lumpectomia inclui a lumpectomia simples, a lumpectomia com enxerto ósseo autólogo, a lumpectomia com enxerto ósseo alogénico, a lumpectomia com implante inactivado, a fusão das articulações e a substituição artificial das articulações.
O princípio da cirurgia é remover completamente o tumor, preservando ao mesmo tempo a estrutura e função normal do osso e articulação na medida do possível. Como as células tumorais gigantes não têm uma elevada taxa de proliferação e não são sensíveis à quimioterapia, os resultados são muitas vezes insatisfatórios. A radioterapia é também indicada apenas para pacientes com tumores que não são cirurgicamente ressecáveis devido à localização específica do crescimento, e a sensibilidade do tumor à radioterapia é baixa, e a taxa de malignidade da radioterapia é alta. A maioria dos casos pode ser curada com tratamento oportuno e adequado, e a função da articulação pode ser preservada de forma satisfatória.
1.Scraping da lesão para enxerto ósseo (ver acima o Anexo 3): Um torniquete de balão pré-operatório é amarrado para evitar a operação de expulsão de sangue. Uma incisão longitudinal em forma de arco é feita com o local do tumor como centro, com ambas as extremidades a excederem os pólos superior e inferior do tumor. Depois de dissecar a fáscia profunda, o periósteo é incisado na direcção da incisão e é realizada a dissecação subperiosteal. É encontrada a junção entre o osso normal e o tumor e é feita uma sucessão de furos com uma broca de osso e depois é cortada uma janela ao longo do furo com uma faca ou cinzel ósseo (geralmente em áreas de destruição óssea grave e áreas de osso não portador de peso).
O tamanho da janela depende da extensão da invasão tumoral, e deve ser tal que o tumor possa ser raspado sob visão directa. Após a lesão ser totalmente exposta, o tecido tumoral é primeiro raspado da cavidade óssea com uma espátula, depois a parede óssea, o septo, o osso esclerótico e a sua lesão residual são removidos das paredes superior, interior e inferior do tumor em três direcções até que o osso normal seja exposto. Deve ter-se o cuidado de não danificar a cartilagem articular durante o processo de excisão e raspagem, e de preservar a superfície articular normal.
O uso correcto de métodos adjuvantes combinados com técnicas modernas de raspagem extensiva é um meio importante para reduzir a taxa de recorrência. Os agentes inactivadores utilizados clinicamente são: ácido carbólico, azoto líquido, 95% álcool, cloreto de zinco, fenol, fosfato de hidrogénio, peróxido de hidrogénio, etc. Recentemente foram também utilizados electrocautério de argónio e irradiação por microondas.
Finalmente, um enxerto ósseo residual é utilizado para preencher a lesão com osso autólogo e/ou alogénico e comprimi-lo de modo a restaurar a força do osso subcondral da articulação no mais curto espaço de tempo possível. Se a lesão for pequena, o enxerto ósseo autólogo pode resolver o problema; se o defeito ósseo for demasiado grande para o osso autólogo preencher, pode ser utilizada uma combinação de osso autólogo e alogénico, caso em que o osso autólogo deve ser colocado directamente na área subcondral da articulação e o osso alogénico numa área que não seja importante para a reparação óssea. É necessária uma revisão regular do filme pós-operatório para determinar o tempo de suporte de peso de acordo com a situação de reparação óssea.
2. raspagem focal e enxerto ósseo + enchimento de cimento ósseo (Figura 4): O método de abertura e inactivação cirúrgica é o mesmo que para a raspagem focal e o enxerto ósseo, com a diferença de que a cavidade residual é reparada com enxerto ósseo + enchimento de cimento ósseo. É principalmente utilizado em casos em que a cavidade residual é grande e o bordo raspado revela parte da cartilagem articular, mais frequentemente em tumores osteomegaloblásticos do fémur inferior e da tíbia superior. A fim de manter a estabilidade da superfície articular e a sobrevivência da cartilagem articular, é retirado do osso ilíaco autólogo um implante ósseo esponjoso de aproximadamente 10 mm de espessura e depois cimentado na superfície da cartilagem exposta.
O cimento ósseo (metacrilato de metilo) pode ser utilizado como enchimento ósseo, como suporte e como ajuda à morte de tumores pela toxicidade do seu monómero e pelo calor gerado durante a polimerização. A taxa de recorrência foi relatada como significativamente reduzida após a remoção da lesão e enchimento de cimento da cavidade residual. A figura 5 mostra um raio-X de seguimento de 5 anos após a remoção e enchimento de cimento de um tumor de células gigantes do fémur distal, sem recorrência do tumor.
Figura 4: Tumor de células gigantes do fémur distal, após raspagem e enchimento de cimento da lesão.
Figura 5: Raios-x 5 anos após a ressecção do tumor de células gigantes do fémur distal e enchimento com cimento.
3. ressecção segmentar + artroplastia: Para tumores de células gigantes que tenham invadido a maior parte do osso, tenham superfícies articulares colapsadas, ou tenham alterações fibrossarcomatosas na patologia, pode ser utilizada a ressecção segmentar + artroplastia. Outras indicações incluem.
(i) condição sistémica e condições locais de tecido mole que permitam, nenhum envolvimento nervoso ou vascular importante, ressecção extensiva pode ser alcançada e a taxa de recorrência local esperada não é superior à da amputação;
② Não podem ser curadas lesões metastáticas ou lesões metastáticas;
③The paciente tem um forte desejo de preservação dos membros e capacidade financeira;
(iv) A função pós-operatória é superior à de um membro protético.
As contra-indicações à cirurgia são
(1) Invasão tumoral extensa, excisão incompleta de nervos e vasos sanguíneos importantes;
②Local e infecção sistémica;
(3) Más condições sistémicas ou locais da pele e dos tecidos moles que dificultam a tolerância à cirurgia ou podem levar à dificuldade em fechar a incisão e necrose da pele e dos tecidos moles após a cirurgia;
(iv) Tumor avançado, curta esperança de vida e nenhum desejo forte de preservação dos membros.
A substituição da prótese tumoral óssea é diferente da substituição artificial geral das articulações, uma vez que o desenho, as propriedades do material e as técnicas de fixação da prótese tumoral são mais exigentes. As complicações pós-operatórias da substituição protética incluem recidiva, infecção, afrouxamento da prótese e fractura da prótese. A infecção é a mais grave das complicações pós-operatórias, levando frequentemente a consequências catastróficas, e deve ser evitada.