O Tumor de Células Gigantes (GCT) é um tumor ósseo primário relativamente comum, representando aproximadamente 5% dos tumores ósseos primários, e é agressivo e recorrente. A taxa de recorrência local é alta com curetagem simples, e baixa com ressecção do segmento tumoral e reconstrução de uma articulação artificial ou de um grande aloenxerto, mas a função articular do próprio doente é significativamente prejudicada. Com a crescente compreensão do comportamento biológico dos tumores e a melhoria das técnicas cirúrgicas, a curetagem das lesões foi transformada em curetagem agressiva[1]. Isto é feito utilizando uma broca abrasiva de alta velocidade para moer a parede tumoral para aumentar a extensão do corte e raspar, seguido de tratamento da cavidade óssea com irrigação por pressão pulsada e agentes químicos (fenol, álcool e cimento ósseo) para obter uma ressecção marginal. Seguimos 16 casos de GCT de joelho adjacente tratados no nosso departamento de Janeiro de 2008 a Outubro de 2010, todos eles foram tratados com raspagem expandida do tumor dentro da lesão, enchimento de cimento ósseo e fixação interna da placa combinada com difosfonatos, para observar a recorrência do tumor e função articular e avaliar os seus resultados de tratamento recentes. Yu Xiu-chun, Departamento de Cirurgia Ortopédica, Hospital Geral Militar de Jinan
1 Materiais e métodos
1.1 Dados clínicos
Os 16 pacientes deste grupo foram casos completos admitidos de Janeiro de 2008 a Outubro de 2010, 7 homens e 9 mulheres, de 27-78 anos de idade, com uma média de 38 anos de idade. Local da lesão: 10 casos no fémur distal e 6 casos na tíbia proximal. Houve 12 casos de tumor primário de células gigantes de osso e 4 casos de casos recorrentes.
1.2 Diagnóstico clínico e encenação.
As avaliações clínicas e imagiológicas foram realizadas utilizando radiografias de raios X, TAC, RM e outros exames imagiológicos. Todos os casos primários foram submetidos a biopsia pré-operatória de lesão perfurante para esclarecer o diagnóstico de tumor de células gigantes do osso e determinar o estadiamento Campanacci, incluindo 2 casos do tipo I, 11 casos do tipo II e 3 casos do tipo III.
1.3 Abordagem cirúrgica e tratamento adjuvante
De acordo com a localização da lesão, a abordagem cirúrgica foi determinada. A parede exterior da lesão foi totalmente exposta de acordo com o princípio da operação sem tumor, os tecidos moles circundantes foram protegidos, uma grande janela óssea foi aberta da borda da lesão na medida do possível, o tecido tumoral foi raspado com uma espátula, a área de ressecção foi aumentada com uma broca de moagem de alta velocidade, o osso cortical da parede tumoral foi friccionado até ficar liso, o osso esponjoso foi aumentado e friccionado em 0,5-1,0 cm, e a parede tumoral foi cauterizada com uma faca eléctrica, e a lesão foi enxaguada com uma grande quantidade de água destilada sob pressão de pulso. Foi seleccionada uma placa de aço anatómica adequada, perfurada e roscada na haste óssea normal e parede tumoral, foi seleccionado um parafuso de comprimento adequado e aparafusado temporariamente, o ângulo de entrada foi dominado e o parafuso foi aparafusado, e apenas foi utilizada uma placa fixa temporária; a placa foi levantada, preenchida com cimento ósseo e o parafuso foi rapidamente apertado ao longo do percurso original do prego (Figura 1).
Todos os pacientes receberam 10 mg/dia de comprimidos de alendronato por via oral durante 2 meses após a cirurgia, seguidos de 1 mês de repouso durante 1 ano.
1.4 Acompanhamento da revisão pós-operatória
O acompanhamento foi obtido para todos os pacientes no pós-operatório. O período de seguimento variou entre 2-36 meses (a partir de Janeiro de 2011), com um período de seguimento médio de 15 meses. O método de revisão: as radiografias foram feitas de 3 em 3 meses durante 2 anos após a cirurgia e de 6 em 6 meses após 2 anos. A TC pulmonar era realizada de 6 em 6 meses. Ao mesmo tempo, foi dada uma pontuação funcional de acordo com a Escala de Reconstrução Funcional de Membros Enneking [2].
2 Resultados
2.1 Resultados do seguimento oncológico
Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados durante 2-36 meses (a partir de Janeiro de 2011), com um tempo médio de seguimento de 15 meses, e não ocorreu nenhuma recidiva ou metástase local.
2.2 Função dos membros
Todos os pacientes tiveram uma única fase de cicatrização da incisão, e exercícios funcionais do joelho afectado começaram 3-5 dias após a cirurgia, e as actividades de suporte de peso começaram 14 dias após a cirurgia. A função do membro foi basicamente restaurada 1 mês após a cirurgia. Em apenas um caso era um parafuso demasiado comprido, causando dor durante a flexão do joelho, e o parafuso foi reoperado para o remover. A pontuação média para este grupo de pacientes era de 29 (27-30 ) a partir de Janeiro de 2011, referindo-se à Escala de Função de Membro de Enneking (Figura 1).
Figura 2 Homem, 41 anos de idade, tumor recorrente de células gigantes pós-operatório no fémur distal direito. um ano após a raspagem do tumor e o enxerto ósseo em 2009-3-26, a radiografia mostrou destruição osteolítica e desbaste cortical no côndilo medial. b,c A ressonância magnética mostrou alto e baixo sinal misto no fémur distal em imagens ponderadas em T2, e a ruptura tumoral do córtex lateral posterior foi vista em secção transversal. d 4 dias após a reoperação em 2009-4-14, foi observado enchimento satisfatório de cimento ósseo e fixação interna firme. e 2010-10-11 22 meses após a cirurgia Em 2010-10-11, 22 meses após a cirurgia, o espaço articular era normal, não havia zona translúcida em redor do cimento ósseo, e a fixação interna era firme; f Em 2010-10-11, 22 meses após a cirurgia, a função articular era normal.
2.3 Resultados das imagens
Todos os pacientes fizeram radiografias de 3 em 3 meses durante 2 anos após a cirurgia e de 6 em 6 meses após 2 anos. A partir de Janeiro de 2011 todos os pacientes deste grupo tinham fixação interna segura e nenhuma fractura óssea subcondral. Quatro pacientes tinham bandas translúcidas num seguimento médio de 8 meses (4-13 meses), todas localizadas em redor do cimento ósseo, distribuídas uniformemente e rodeadas por uma borda esclerótica (Figura 2), que se verificou não terem progredido no seguimento.
Figura 3 Fêmea, 30 anos, tumor de células gigantes da tíbia proximal esquerda. a 2009-1-4, 4 dias de pós-operatório, raio-X mostra enchimento satisfatório de cimento e fixação interna firme. b 2010-11-16, 23 meses de pós-operatório, vê-se uma banda translúcida em redor do cimento com margens escleróticas. A lacuna da articulação é normal e a fixação interna é segura.
3 Discussão
O tumor de células gigantes é um tumor ósseo primário relativamente comum na prática clínica. Embora seja um tumor benigno, é propenso à recorrência após a cirurgia devido à sua forte agressividade local. Actualmente, dois tipos de cirurgia são geralmente adoptados na prática clínica: a raspagem intra-focal e a ressecção de blocos inteiros. A taxa de recorrência da cirurgia intra-focal por si só é elevada. A literatura primitiva relata que a taxa de recorrência após a raspagem intra-focal e o enxerto ósseo para tumor de células gigantes é de cerca de 29%-75%. A ressecção total tem uma baixa taxa de recorrência, mas perturba a sua própria função articular e requer a aplicação de articulações artificiais ou grandes secções de osso de aloenxerto para reconstrução, o que inevitavelmente resulta em várias complicações e maus resultados a longo prazo no caso de sobrevivência a longo prazo.
Com a crescente compreensão da agressividade local do tumor de células gigantes e a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas, alguns estudiosos no país e no estrangeiro propuseram o conceito de curetagem agressiva. Algawahmed et al [3] realizaram uma Meta-análise de 13 artigos sobre a utilização de brocas abrasivas de alta velocidade com ou sem outros métodos adjuvantes em lesões tumorais de células gigantes. Dos 323 pacientes tratados com perfuração abrasiva de alta velocidade em combinação com outros métodos adjuvantes, 66 recorreram (20%); dos 64 pacientes tratados apenas com perfuração abrasiva de alta velocidade, 15 recorreram (23%). Os autores observaram que a utilização de berbequins de alta velocidade era o método mais importante para reduzir a taxa de recidiva local. A excisão prolongada para o tratamento de tumores de células gigantes do membro preserva grandemente a função do membro e reduz a taxa de recorrência do tumor. Não existem actualmente indicações padronizadas para curetagem prolongada, e acreditamos que uma avaliação abrangente do comportamento biológico dos tumores de células gigantes de osso deve ser realizada pré-operatoriamente, incluindo o crescimento do tumor, a progressão clínica, a patologia e os resultados de imagem. Na ausência de fracturas patológicas e nos casos em que a localização e extensão do tumor são relativamente limitadas, pode ser realizada uma curetagem prolongada.
Os tumores celulares gigantes do membro ocorrem frequentemente nas proximidades da articulação do joelho, e como a idade de início é geralmente na meia-idade, os pacientes têm um longo tempo de sobrevivência e um elevado requisito funcional para o membro. Se a raspagem e o enxerto ósseo intra-lesional for utilizado sozinho, por vezes é necessário um grande volume de osso, e se o enxerto ósseo for reabsorvido, é difícil distinguir da recidiva, e é necessário suportar um peso protector até o osso sarar, afectando a recuperação da função articular. O cimento ósseo tem sido utilizado há muito tempo como material de enchimento em lesões tumorais de células gigantes e tem as seguintes vantagens: 1. reconstrução imediata do defeito ósseo restaura a continuidade óssea e permite suportar peso no pós-operatório precoce; Frassica et al [4] demonstraram através de estudos biomecânicos que 98% da resistência mecânica do defeito ósseo poderia ser restaurada com a aplicação de cimento ósseo. 2. Kivioja et al [5] acompanharam 147 pacientes com raspagem intra-lesional e enchimento de cimento, e a taxa de recorrência pós-operatória foi de 22%, enquanto 47 pacientes com raspagem e enxerto ósseo tiveram uma taxa de recorrência de 52%. Kafchitsas et al [6] realizaram um acompanhamento por imagem de 21 pacientes com enchimento de cimento ósseo e encontraram uma banda progressiva translúcida entre o cimento ósseo e o osso em quatro dos cinco pacientes que tiveram recidiva, que os autores concluíram poder ser uma Os autores concluíram que este fenómeno poderia ser um indicador fiável da recorrência de tumores. No seguimento, os autores descobriram também que os pacientes com osso preenchido com cimento tinham uma banda translúcida de uma média de 1,4 mm rodeada por uma borda esclerótica durante os primeiros 6 meses após a cirurgia. Verificou-se que a largura da banda translúcida estava relacionada com o tamanho do volume do cimento e pensa-se que a queima térmica e o micromovimento do cimento são responsáveis pela banda translúcida, com bandas translúcidas progressivas que sugerem a recorrência de tumores. Em quatro dos nossos pacientes, num seguimento médio de 8 meses (4-13 meses), foi observada uma banda translúcida uniformemente distribuída à volta do cimento ósseo com uma borda esclerótica, possivelmente relacionada com a queima térmica do cimento ósseo, e nenhuma das bandas translúcidas progrediu através do seguimento.
Os tumores osteomegaloblásticos periprotéticos envolvem frequentemente osso subcondral, por vezes mesmo imediatamente adjacente à cartilagem articular. O enchimento com cimento ósseo pode teoricamente degenerar e fraccionar a cartilagem devido à queima térmica ou micromoção do cimento ósseo, levando ao desenvolvimento de osteoartrite. fraquet et al[7] realizaram raspagem e enchimento com cimento ósseo em 30 pacientes com osteoblastoma periosteal, 73% dos quais estavam próximos da cartilagem articular, e apenas dois pacientes desenvolveram pequena degeneração articular através de um seguimento médio de 6,4 anos. von Steyern et al[8] examinaram nove pacientes com osteoblastoma periosteal do A distância entre o cimento e a cartilagem articular variou de 0 a 3,5 mm, com uma média de 1 mm, incluindo 3 casos com 0 mm. O seguimento variou de 6 a 16 anos, com apenas um caso mostrando o estreitamento do espaço articular medial nas radiografias de peso pós-operatórias, RM mostrando a presença de cartilagem articular, e RM com contraste gadolínio e RM com contraste retardado mostrando danos na cartilagem articular. Os autores sublinham a necessidade de a cartilagem articular pré-operatória ser contínua e salientam que a resistência do enchimento subcondral é um factor importante na degeneração da cartilagem articular, e foi demonstrado em estudos com animais que a substituição do osso subcondral por cimento ósseo não reduz a sua resistência. Além disso, a cartilagem articular depende principalmente da nutrição sinovial e menos do fornecimento de sangue. O efeito do enchimento de cimento ósseo na cartilagem articular não é, portanto, tão grave como teoricamente se supõe. Nenhum dos 16 pacientes deste grupo mostrou sinais clínicos de osteoartrite e é necessária mais observação devido ao curto período de seguimento.
Há poucos estudos sobre quando a fixação interna é necessária após o enchimento do cimento, mas acreditamos que é essencial. Fraquet et al[7] sugeriram que se a fixação interna não for aplicada, o cimento produzirá um efeito de esferas (Fig. 3) devido ao afrouxamento do cimento, levando à reabsorção do osso circundante e à fractura patológica do osso subcondral. Em contraste, a fixação interna permite que o cimento se fixe no lugar com a carapaça óssea, impedindo que o afrouxamento ocorra. Este autor realizou uma fixação interna para reforçar 16 de 30 pacientes com tumores de células gigantes do osso em ossos longos e não se verificou qualquer efeito de grânulos do cimento ósseo. O Professor Yang Zhengming propôs[9] que o tratamento cirúrgico do tumor osteoblástico de células gigantes do joelho adjacente pode ser seleccionado de acordo com a secção transversal da TC, tamanho da destruição tumoral. A destruição tumoral do tipo I com um diâmetro máximo inferior a 1/2 diâmetro ósseo pode ser operada dentro da lesão com enxerto ósseo de suporte autólogo ou alogénico ou enchimento de cimento ósseo; (2) a destruição tumoral do tipo II com um diâmetro máximo entre 1/2 e 3/4, tratamento do tipo I com fixação interna no topo; ( 3) Diâmetro de destruição tumoral tipo III > 3/4 diâmetro ósseo, ressecção total seguida de enxerto hemiarticular aloenxerto ou substituição artificial da articulação. Acreditamos que a selecção da abordagem cirúrgica pela área de destruição tumoral é uma abordagem científica, mas também temos de considerar a invasão tumoral do osso subcondral. Se o tumor estiver próximo da superfície da cartilagem, é necessária uma fixação interna mesmo para tumores de tipo I.
Os bisfosfonatos têm um efeito terapêutico significativo na destruição óssea mediada por osteoclastia, tais como metástases ósseas, e tumores de células gigantes, que são também lesões osteolíticas mediadas por osteólise. Tse et al [10] realizaram um estudo retrospectivo controlado de 44 pacientes com tumor de células gigantes do osso, no qual 24 pacientes foram tratados com pamidofosfato dissódico ou ácido zoledrónico em 2 cursos pré-operatórios e 3 cursos pós-operatórios seguidos de administração oral de clodronato dissódico durante 3 meses. Após 48 a 115 meses de seguimento, a taxa de recorrência foi de 4,2% (1/24) no grupo dos medicamentos e 30% (6/20) no grupo de controlo. Contudo, devido à pequena amostra e ao curto período de seguimento do ensaio de estudo, e aos muitos factores que afectam a taxa de recorrência, não é certo que os bisfosfonatos possam reduzir a taxa de recorrência do tumor de células gigantes do osso.
No nosso grupo de 16 pacientes, aplicámos raspagem expandida dentro da lesão e fixação interna com uma placa cheia de cimento, combinada com a administração oral pós-operatória do alendronato de difosfonato, e não foram identificados casos de recidiva. No tratamento clínico, acreditamos que este método tem as vantagens da simples operação, recuperação ideal da função dos membros, baixa taxa de recidiva recente e fácil aceitação pelos pacientes. O tempo médio de seguimento para este grupo é de 15 meses, e os casos adicionais e os tempos de seguimento precisam de ser continuados em estudos futuros.