Resumo Estas directrizes foram escritas com base na investigação e no exame clínico. Por conseguinte, parece apropriado utilizar todas as provas encorajadoras obtidas, e o grupo de peritos europeus elaborou as directrizes sob a forma de um esboço sumário destinado a dar orientações a ginecologistas, obstetras e especialistas em medicina reprodutiva na prevenção ou tratamento de abortos espontâneos em benefício de gravidezes de risco. Foi publicado um grande número de declarações, opiniões e orientações sobre este assunto, que não são inteiramente consistentes. Terminologia e definições As directrizes descrevem dois tipos de aborto espontâneo: (1) Pré-eclâmpsia (2) Aborto espontâneo (habitual) (1) Pré-eclâmpsia é o diagnóstico de uma paciente com uma gravidez que ocorre antes das 20 semanas de gestação com hemorragia vaginal e sem dilatação ou perda cervical. Estas pacientes podem apresentar manchas ou hemorragias vaginais pesadas com duração de algumas horas a alguns dias. O período de gestação é de até 24 semanas de gestação. (2) O aborto espontâneo recorrente (habitual) é definido como um historial de 2 ou mais abortos espontâneos consecutivos (RCOG, ou definido como 3 ou mais abortos espontâneos recorrentes consecutivos. Fundo hormonal e bioquímico A progesterona é uma hormona dominante no organismo durante a gravidez. É necessário não só para a concepção e implantação, mas também para todo o período de gravidez até à interrupção da gravidez. A gravidez precoce é caracterizada pela actividade luteal (até à 8ª semana), após a qual a produção de progesterona e a secreção se deslocam para a placenta, formando a chamada transição luteal para a placenta entre a 8ª e a 12ª semana de gestação. Durante este período, a progesterona endógena em circulação pode ser estável ou mesmo reduzida. Neste momento, a maioria dos sinais clínicos de aborto prematuro ou recorrente (habitual) pode ocorrer. Biologicamente falando: os níveis de progesterona endógena são baixos durante este período, especialmente se a função luteal for restringida ou atrasada e/ou a produção e secreção de progesterona placentária for inadequada, resultando numa perturbação da transferência transplacentária luteal. Também no caso da indução da ovulação, a maioria dos níveis de progesterona podem ser muito elevados no início, com uma rápida diminuição da progesterona levando a que os sinais clínicos subjacentes ao aborto pré-termo se esvaiam em sangue. Globalmente, os abortos espontâneos no início da gravidez chegam a atingir 10C20 % . Mulheres com múltiplos factores de risco (por exemplo, insuficiência luteal, todas as mulheres submetidas a ART (por exemplo, FIV e ICSI)), mulheres com um historial de aborto recorrente (habitual) e mulheres com gravidezes algo stressadas, todas presentes com reduzida progesterona endógena. Tratamento de mulheres com gravidezes pré-eclâmpsia A revisão Cochrane de Wahabi et al. para progesterona para pré-eclâmpsia e subsequentes actualizações foi revista. A revisão de Wahabi Cochrane sobre progesterona para pré-eclâmpsia incluiu apenas dois estudos de progesterona vaginal (84 participantes). O primeiro estudo foi conduzido por Gerhard et al. Este estudo comparou supositórios de progesterona vaginal 25 mg duas vezes por dia com placebo, administrado a mulheres grávidas até 14 dias após o aborto ou paragem da hemorragia. Apenas 34/56 mulheres tiveram a viabilidade fetal confirmada por ultra-sons e foram, portanto, incluídas na meta-análise. A progesterona utilizada tinha seguido procedimentos farmacêuticos desde 1976. O segundo estudo comparou o gel de partículas vaginais de progesterona 90 mg uma vez por dia com placebo, ambos utilizados durante 5 dias, e todos os participantes preencheram os critérios de inclusão para a meta-análise. A conclusão final foi que não havia provas de eficácia da administração de progesterona vaginal na redução do risco de aborto em comparação com placebo (risco relativo 0,47; intervalo de confiança de 95% [IC] 0,17-1,30). Por conseguinte, não existiam provas que apoiassem o uso rotineiro da progesterona vaginal para o tratamento do aborto pré-termo. Os autores concluíram, com base em dados limitados de dois ensaios metodologicamente inferiores, que não havia provas para apoiar o uso rotineiro da progesterona no tratamento do aborto prematuro. Wahabi actualizou a revisão da Cochrane em 2011 para incluir dois outros ensaios de dydrogesterone recentemente publicados e [19] aumentou o número de participantes de 84 para 421. A incidência de aborto espontâneo foi reduzida com progestogénio em comparação com placebo ou sem tratamento (rácio de risco [RR] 0,53; intervalo de confiança de 95% [IC] 0,35-0,79). Concluiu-se que o progestagénio era eficaz no tratamento do aborto pré-termo, sem evidência de aumento da incidência de hipertensão gestacional, hemorragia pré-natal ou malformações congénitas no recém-nascido. No entanto, o grau de certeza da meta-análise foi limitado pelo estudo. A terceira revisão sistemática realizada por Carp [20] incluiu o maior número de participantes (n=660 de cinco ensaios de dydrogesterone) e forneceu resultados mais robustos em comparação com as duas revisões sistemáticas anteriores. Os resultados demonstraram uma redução estatisticamente significativa nas taxas de aborto com um rácio de 0,47 (intervalo de confiança [CI] = 0,31-0,7) para a dydrogesterona em comparação com os cuidados padrão. Vale a pena notar que o enviesamento não podia ser avaliado uma vez que ambos os ensaios incluídos foram publicados já em 1967. No entanto, excluindo ambos os ensaios da meta-análise ainda mostrou que a incidência de aborto espontâneo era menor no grupo de tratamento em comparação com os cuidados padrão (rácio de 0,42, [IC] = 0,25-0,69). Em conclusão, para as mulheres com um diagnóstico clínico de pré-eclâmpsia, existem agora dados de meta-análise de vários pequenos estudos que demonstram a superioridade do progestogénio (ou seja, dydrogesterone) sobre o placebo ou nenhum tratamento para reduzir a taxa de aborto espontâneo. Isto cobre a área chave da conversão de progesterona luteal-placentária. Recomenda-se a realização de estudos adicionais bem concebidos para corroborar estes resultados.