A utilização da tecnologia PET no planeamento da radioterapia alterou, em certa medida, o conceito tradicional de definir a área alvo por imagens anatómicas, fornecendo informação biológica in vivo mais valiosa para a determinação da área alvo, especialmente nos anos 2000. O aparecimento e desenvolvimento de máquinas tudo-em-um PET/CT eliminou o inconveniente de múltiplas varreduras e reduziu os erros no alinhamento da imagem, permitindo a combinação orgânica e a visualização de áreas-alvo biofuncionais e anatómicas, que podem ser mais convenientemente utilizadas para o mapeamento preciso de áreas-alvo no planeamento de radioterapia clínica, orientando a definição de áreas de dose elevada para radioterapia e ajudando a aumentar a dose da área-alvo e a reduzir a dose normal de irradiação dos tecidos. No entanto, não existe um padrão unificado para o esboço real da área alvo, e existem muitas diferenças e confusões.
1. condições de digitalização PET/CT e métodos de fusão de imagem.
Actualmente, o marcador utilizado para mais de 90% das imagens PET é o 18F-fluorodeoxi-glucose (FDG), que reflecte principalmente o nível de absorção de glucose e metabolismo pelas células. Devido à pequena abertura do scanner PET e ao longo tempo de varrimento, não foi possível realizar o scan numa posição de radioterapia simulada. Desde 2000, as máquinas PET disponíveis comercialmente são máquinas tudo-em-um PET/CT com fusão de imagens por hardware e aberturas mecanicamente grandes, e utilizando imagens CT como correcção de atenuação para PET, reduzindo assim significativamente o tempo de varrimento (em 40%) e permitindo que PET/CT seja utilizado como simulação de radioterapia para posicionamento, melhorando a qualidade da imagem e reduzindo os erros de fusão para menos de 3 mm. No entanto, as máquinas PET/CT continuam a ser utilizadas principalmente para o diagnóstico de tumores e os exames PET/CT para simulação de radioterapia ainda não estão cobertos por seguros de saúde na Europa e nos EUA. Por conseguinte, a re-fusão de imagens com tomografias localizadas ainda é amplamente utilizada. Para lesões localizadas em áreas menos deslocadas pela actividade fisiológica, tais como o cérebro e a pélvis, o erro usando fusão rígida e ajuste visual manual é pequeno, geralmente cerca de 3mm. Se a lesão estiver localizada no peito e abdómen, o deslocamento é grande devido aos efeitos da respiração periódica e dos batimentos cardíacos. as tomografias espiraladas multi-linha em PET/CT podem ser completadas em segundos a vários níveis e podem ser vistas como imagens instantâneas, enquanto as tomografias PET são normalmente completadas em minutos para uma tomografia de cabeceira que inclui a gama de actividade de vários ciclos respiratórios, e as áreas de focos hipermetabólicos que mostram podem ser vistas como lesões A área de focos hipermetabólicos mostrada pode ser vista como áreas de actividade homogeneizada após os efeitos da respiração fisiológica e dos batimentos cardíacos. Por um lado, isto resultaria numa área focal hipermetabólica alargada, mas por outro lado resultaria num Valor de Absorção Padronizado (VUD) mais baixo, especialmente na parte periférica da lesão, e imagens desfocadas, o que levaria a maiores erros no esboço da área alvo do PET e na sua integração com a imagem CT. Por conseguinte, a abordagem ideal é realizar um PET/CT scan sob portões respiratórios ou utilizar a última geração de scans 4DPET/CT. Na ausência do acima exposto, as compressões da placa abdominal também podem ser utilizadas para limitar o movimento respiratório ou a opção de varrimento em condições respiratórias pouco profundas e calmas. Os diferentes efeitos do movimento cíclico fisiológico devem ser tidos em conta ao analisar e delinear as respectivas áreas alvo PET e CT, especialmente quando a lesão PET excede a lesão CT, e quando as margens estendidas formam um volume ClinicalTargetVolume (CTV), deve ser considerada uma redução adequada da distância estendida. Alternativamente, ao seleccionar o limiar para delinear o SUV da área alvo PET, deve também ser considerada uma redução adequada do limiar para o delineamento automático. Como actualmente não existem estudos exaustivos ou normas uniformes nesta área, cada centro de investigação e tratamento deve ser cauteloso com base na sua própria experiência.
2. quem deve delinear a área alvo?
Estudos de diferenças interobservadores no delineamento da área alvo PET/CT produziram resultados inconsistentes, com Caldwell et al. a relatar que para o delineamento da área alvo de cancro do pulmão de células não pequenas, PET/CT reduziu significativamente a diferença no delineamento da área alvo entre três radioterapeutas (em comparação com a CT), e Ciernik et al. e Syed et al. a chegarem a conclusões semelhantes em estudos de tumores na cabeça e pescoço. Contudo, o estudo de Riegel et al. sobre 16 áreas alvo de tumores na cabeça e pescoço delineadas mostrou uma diferença significativa no volume médio do alvo PET/CT entre quatro médicos (p=0,0002). As razões para as diferenças foram analisadas: a compreensão e preferências dos médicos diferiram quando encontraram inconsistências nas áreas tumorais mostradas entre as diferentes modalidades de imagem, tendo alguns adoptado a abordagem de delinear a porção sobreposta da área alvo entre as duas modalidades de imagem de PET e CT, enquanto outros favoreceram a extensão do tumor demonstrada por uma única imagem, e outros não tiveram outra alternativa senão comprometerem-se, todos eles factores importantes que contribuíram para os erros entre os diferentes observadores. A diferença entre os 2 radiologistas e os 2 médicos de medicina nuclear não era significativa, mas apenas se existissem protocolos rigorosos de definição de áreas-alvo para os orientar. Vale a pena notar que os quatro médicos envolvidos neste estudo têm mais de 10 anos de experiência e têm um forte conhecimento do diagnóstico CT e PET. Portanto, o conhecimento acumulado do diagnóstico PET foi um factor central na redução dos erros da área alvo dos oncologistas e médicos de medicina nuclear. Quando a simulação CT se tornou amplamente utilizada no planeamento de radioterapia oncológica, os oncologistas não estavam habituados e não eram peritos em delinear áreas-alvo e a extensão estrutural dos tecidos normais, ao passo que agora não o acham tão difícil porque a introdução de técnicas de radioterapia em conformidade 3D os obrigou a aprender mais sobre o diagnóstico anatómico, mas a elaboração e interpretação de PET é relativamente difícil, e a elevada absorção de contraste pode ser devida a metabolismo elevado do tumor, mas também pode surgir de artefactos ou processos fisiológicos normais tais como tecido cerebral, coração, aparelho urinário e sistema gastrointestinal, e também é frequentemente visto em áreas de resposta inflamatória pós-cirúrgica e radioterapia. Além disso, o SUV varia um pouco com a massa corporal do paciente, área de superfície corporal e actividade do nuclídeo injectado, e a gama normal de valores ainda não está bem estabelecida. Tendo em conta estes factores, nesta fase, recomenda-se que o médico da medicina nuclear ajude o radioterapeuta a delinear conjuntamente a área alvo.
3. selecção dos limiares da área alvo: Que limiar de SUV deve ser escolhido para definir tecidos normais e tumorais para melhor reflectir a extensão do tumor?
O SUV é o indicador semi-quantitativo mais frequentemente utilizado para determinar a benignidade e malignidade de uma lesão, e é a unidade para determinar o grau de aumento da actividade lesiva. compreender os seus factores de influência e limitações.
Há uma série de factores que afectam a precisão das medições dos SUV, sendo os principais os mais importantes.
(1) O tipo de célula tecidular, e se as alterações fisiológicas ou patológicas são os determinantes mais significativos da absorção de glucose celular.
(2) Níveis elevados de glicose no sangue: uma glicemia elevada inibe competitivamente a absorção de FDG 18F-fluorodeoxiglicose e reduz o SUV. Com glicose no sangue acima de 200 g/L, o exame do paciente deve ser atrasado e de preferência sem insulina antes da injecção de FDG; caso contrário, uma maior absorção intramuscular de FDG leva a um aumento do fundo e a uma menor relação área alvo/benchmark.
(3) O SUV é dependente do tempo, com lesões malignas geralmente atingindo níveis mais elevados de SUV 90 min após a injecção, e dentro de um certo período de tempo, quanto mais longo o tempo, mais elevado o SUV. Por conseguinte, o tempo de aquisição da imagem após a injecção de FDG deve ser normalizado.
(4) Tamanho da área de interesse: Devido às limitações da resolução da imagem PET, efeitos de volume parciais resultarão numa subestimação do SUV real da lesão mostrada. quando a massa é apenas 1,5 vezes o tamanho da resolução da imagem, o SUV medido é apenas 60% do SUV real, e apenas quando o tumor é 4 vezes a resolução PET faz a diferença entre o SUV máximo mostrado e o SUV real menos de 5%.
(5) Massa corporal ou área de superfície corporal: O SUV medido deve ser normalizado para a absorção de FDG no tecido doente dentro da área de interesse com base na dose total de injecção de FDG e na massa corporal do paciente, de modo a torná-la comparável entre pacientes.
(6) Modos de reconstrução de imagem: a reconstrução por projecção inversa filtrada subestima a verdadeira radioactividade em 20%, o que é muito maior do que o método de reconstrução por subgrupo (subestimação em 5%); o número de gerações empilhadas na reconstrução por subgrupo ordenado (OSEM) também afecta significativamente o SUV, de 5 a 40 gerações empilhadas, o máximo O SUV máximo aumenta progressivamente em 28% de 5 para 40 pilhas. Além disso, a precisão do SUV medido é afectada por factores tais como o movimento do alvo que resultará num SUV medido inferior ao SUV real, injecções de FDG que vazam subcutaneamente ou permanecem no recipiente de injecção, a resolução espacial do sistema, correcção incorrecta da colimação do detector de varrimento e calibração da dose, e a heterogeneidade do próprio tumor. Porque o SUV é apenas uma métrica semi-quantitativa, e devido aos muitos factores de influência que comprometem a sua precisão, e porque há alguma variação quando é utilizado para definir tecido benigno e maligno, não tem sido possível definir um intervalo de limiar relativamente uniforme até à data. No entanto, o SUV continua a ser um parâmetro importante para a imagem PET para a delimitação da área alvo no planeamento da radioterapia.
De acordo com a literatura, os métodos comummente utilizados para o esboço de áreas-alvo PET são.
(1) Discriminação visual, onde a gama hipermetabólica do tumor é melhor delineada a olho nu com base na experiência do médico ou radioterapeuta da medicina nuclear, que está sujeita a uma grande variação do observador. No entanto, como actualmente apenas a densidade da imagem PET é retida após a transferência da estação de trabalho de imagem PET/CT para o sistema de planeamento de radioterapia, e os seus dados inerentes ao SUV são perdidos, o esboço visualmente resolvido da área alvo PET ainda é um método clínico comum. Um método semelhante, conhecido como Halo outlining, utiliza o fenómeno de auréola cromática em torno da cromoforese PET para delinear a área alvo PET ao longo da auréola de uma forma simples.Ashamalla et al. analisaram 19 pacientes NSCLC com uma área halo periférica hipermetabólica PET com uma largura de 2mm ± 0,5mm e um SUV de 2 ± 0,4, com o SUV dentro da área halo a diminuir do centro para a periferia Este método é extremamente simples e prático para delinear o volume de tumor bruto (GTV) com o mínimo de erro interobservador.
Estudos iniciais em modelos de simulação mostraram que o intervalo 40%-50% SUVmax. estava mais próximo do tamanho físico do frasco FDG contido no modelo de simulação e, portanto, o limiar 40%-50% SUVmax. foi amplamente utilizado para PETdefinedgrosstumorvolume ( Ciernik et al. utilizaram um limiar de 40% ou 50% do SUV máximo da lesão como limiar para delinear a área alvo num estudo PET de fase física de recipientes FDG de diferentes tamanhos com diferentes níveis de actividade num modelo somático, o que reflecte verdadeiramente o tamanho do recipiente real. No entanto, o problema é que a distribuição de tecidos amantes de FDG in vivo não é tão uniforme e regular como nos modelos corporais, e há frequentemente gradientes e várias variações morfológicas. Biehl et al. mostraram que a escolha do limiar percentual do SUVmax. estava negativamente correlacionada com o tamanho da área alvo do CT, e que para atingir uma área alvo PET semelhante ao CT-GTV o limiar percentual do SUVmax. era de 15% ± 6%, respectivamente. SUVmax. (diâmetro do tumor ≥5cm); 24%±9% SUVmax. (diâmetro do tumor 3-5cm); 42%±2% SUVmax. (diâmetro do tumor ≤3cm). A fórmula individualizada foi: %SUVmax.=59×log[(CT-GTV)-18].
(3) SUV=2,5 valor absoluto método de esboço: foi escolhido um valor limiar de 2,5 para o SUV máximo para esboçar o PET-GTV. este valor limiar é normalmente usado clinicamente para diferenciar entre tumores benignos e malignos como valor diagnóstico e é o único SUV que a maioria dos médicos de medicina nuclear se sente mais confortável em elaborar e definir como positivo o cancro do pulmão de células não pequenas. é também usado actualmente como valor limiar para esboçar o PET-GTV. mas para alguns outros tumores tais como linfoma e tumores na cabeça e pescoço, o limiar do SUV que define um tumor positivo requer um estudo mais aprofundado e tem permanecido até agora uma questão em aberto.
(4) Método da razão área alvo/fundo SUV: Devido à variação dos valores de fundo SUV entre tecidos e órgãos normais, por exemplo SUV pulmonar é normalmente inferior a 1, enquanto que o fígado pode ser superior a 3, um valor constante da razão (normalmente 3) não é claramente aplicável ao delineamento de áreas alvo de tumores em todos os locais.
(5) Vários outros métodos de fórmulas matemáticas: Uma vez que o limiar %SUVmax. varia com a lesão SUVmax. que é medida em associação com o tamanho da lesão e a distribuição metabólica não uniforme de FDG, Black et al. sugerem o método do limiar percentual 31 + 59/(meanSUV) para delinear o GTV; enquanto Biehl et al. sugerem 59 × log (CT-GTV)-18 fórmula para calcular o limiar percentual.
Os limiares de SUV acima listados para PET-GTV são todos definidos utilizando CT-GTV como referência e medida, com o objectivo de conceber um limiar de SUV para que o GTV delineado corresponda ao CT-GTV. A própria imagem FDG-PET representa o nível de actividade do metabolismo da glucose das células tumorais malignas, e portanto indirectamente a densidade e intensidade da agregação de células malignas, e portanto difere das alterações da estrutura anatómica dos tecidos mostradas pela TC. Os métodos e limiares acima referidos para delinear a área alvo PET não proporcionam a confiança de que distinguem entre tumor e tecido normal, uma vez que muitos factores complexos influenciam o PETSUV e são, portanto, apenas de natureza semi-quantitativa, e a diversidade e heterogeneidade dos próprios tumores pode dificultar a existência de um limiar uniforme de SUV para distinguir do tecido normal. Actualmente, não é inteiramente claro qual dos métodos acima descritos reflectirá com maior precisão a verdadeira extensão do tumor in vivo, particularmente a extensão das lesões subclínicas definidas como a periferia dos tumores sólidos,? Por conseguinte, é necessário investigar a relação entre as imagens PET e os espécimes patológicos. Até à data, apenas dois relatórios foram encontrados, nos quais Daisne et al. compararam PET-GTV, CT-GTV e MRI-GTV em 29 casos de cancro orofaríngeo, hipofaríngeo e laríngeo, e compararam-nos com imagens registadas de nove espécimes patológicos pós-cirúrgicos de cancros laríngeos, e descobriram que a TC, a MRI e a PET sobrestimaram significativamente o tamanho da lesão real nos espécimes patológicos de olhos nus. O PET-GTV delineado pelo método do limiar de lesão/background foi considerado o mais próximo do tamanho da amostra patológica. Verificou-se também que a TC, RM, PET e espécimes cirúrgicos não se sobrepuseram uns aos outros em aproximadamente 10-20% do seu volume, sugerindo que os métodos de imagem actuais não são perfeitos e que as áreas anormais ainda não representam as áreas tumorais com confiança. No entanto, os autores não recomendam uma área alvo combinada com múltiplas fusões de imagem para o planeamento da radioterapia, o que resultaria numa área alvo maior e mais sobrestimação do tamanho real do tumor. Num estudo de 22 casos de cancro do esófago no Shandong Cancer Hospital, Yu Jinming et al. compararam o comprimento das lesões do esófago delineadas por amostras cirúrgicas in vivo com diferentes valores limiares de fluoro-L-timidina PET/CT (Fluoro-L-TimidinaPET/CT,FLT-PET/CT) e FDG-PET/CT. FLT-PET/CT utilizaram sete métodos limiares para delinear o comprimento da área alvo. Método visual; SUV1.3; SUV1.4; SUV1.5; 20% SUVmax.;25% SUVmax.;30% SUVmax.FDG-PET/CT utilizaram 3 métodos de limiar para delinear o comprimento da área alvo, método visual, SUV2.5, 40% SUVmax. Verificou-se que os métodos de limiar FLT-PET/CT, SUV1.4 e FDG-PET/CT, SUV2.5 foram utilizados para delinear o comprimento da área alvo. A TAC, o limiar SUV2.5 delineado para o comprimento da zona alvo do cancro do esófago foi considerado o mais próximo do comprimento das amostras cirúrgicas in vivo. Os dois estudos acima referidos comparando com espécimes de patologia cirúrgica foram ambos comparações com malignidades intraductais, mas alterações na localização espacial e estrutura dos espécimes após a cirurgia, bem como alterações na estrutura dos tecidos, tais como regressão após a manipulação dos espécimes, resultaram em desvios incertos em relação à estrutura original do tumor in vivo. dificuldades práticas.
Em conclusão, a escolha de diferentes limiares ou métodos para definir a área alvo biológica PET tem um impacto significativo no volume alvo biológico, e arbitrariamente aumentar ou diminuir os limiares acabará por levar a consequências graves de sub-dose da área tumoral e sobredosagem do tecido normal, mas se for claro que o objectivo do PET-GTV para o planeamento da radioterapia é apenas orientar a colocação de áreas de altas doses de radioterapia, os vários métodos de delineamento da área alvo PET descritos acima podem ser uma boa escolha. Os resultados do acompanhamento clínico a longo prazo no futuro, especialmente o estudo dos padrões locais de recorrência, irão finalmente estabelecer a viabilidade do princípio da delimitação de alvos biológicos.
4. princípios de estabelecimento de áreas-alvo para a diferença na extensão das áreas-alvo PET e CT: Como determinar a extensão das áreas-alvo quando a extensão dos tumores mostrados por PET e CT não são iguais?
Na maioria dos casos, o número, localização e extensão dos tumores mostrados pelo PET e CT não correspondem exactamente. Existem geralmente três situações: primeiro, o PET pode detectar limites de tumores não mostrados pelo CT; segundo, o PET detecta áreas hipermetabólicas anormais em áreas diferentes do tumor mostrado pelo CT ou em locais metastáticos distantes; terceiro, o PET detecta áreas biologicamente activas hiperagregadas dentro da gama de tumores mostrados pelo CT. .
A grande maioria da literatura que examina o impacto do PET ou PET-CT no planeamento da radioterapia não descreve directrizes específicas para delinear a área alvo quando o PET e o CT não coincidem numa área local, o que reflecte indirectamente o dilema de delinear efectivamente a área alvo na prática clínica. Em estudos de cancro do pulmão de células não pequenas, quando existe atelectasia, líquido pleural ou pneumonia obstrutiva, é difícil determinar a localização real e o tamanho da área alvo do tumor por TC, e é colocada confiança na PET para delinear a área alvo, frequentemente com um volume alvo reduzido, resultando em volumes e doses reduzidas para órgãos vitais como o pulmão, esófago, coração e medula espinal. Nesta fase, não é possível determinar a extensão da área alvo da patologia tumoral in vivo utilizando a imagem, pelo que é utilizada a seguinte abordagem à definição da área alvo, ou seja, a área alvo estrutural [CT-definedgrosstumorvolume (CT-GTV)] e a zona metabólica biofuncionalmente definida (PET-GTV) são adicionadas para definir a área alvo anatómico-estrutural-biofuncional-metabólica combinada. Num estudo de 40 casos de tumores na cabeça e pescoço, Paulino et al. descobriram que o CT-GTV era maior do que o PET-GTV em 30 casos, incluindo sete casos que eram até cinco vezes maiores; o PET-GTV era maior do que o CT-GTV em sete casos, com uma proporção máxima de 2,5 vezes. Se o planeamento da intensidade for feito com base no CT-GTV, 10 casos de PET-GTV receberam menos de 95% da dose prescrita, dos quais 5 casos de 95% de PET-GTV tiveram uma dose mínima prescrita inferior a 75%, e em cerca de 25% dos casos o PET-GTV não foi incluído na área de dose elevada, pelo que se recomenda uma GTV combinada de CT-GTV e PET-GTV somada para o planeamento da intensidade.
Nos casos em que a área alvo do PET se encontra dentro da área alvo do CT, há várias questões a ponderar; até que ponto são os focos hipermetabólicos do PET representativos da verdadeira extensão do tumor vivo? É o caso de regiões anormais de TC fora do hipermetabolismo PET estarem desprovidas de células tumorais malignas? Os relatórios ICRU50 e 62 ainda não tomaram em consideração o impacto de alvos funcionais de imagem metabólica molecular ao definir o conceito de GTV, e as áreas de anomalias estruturais anatómicas são consideradas como áreas tumorais por defeito. Portanto, na ausência de provas conclusivas actualmente, é uma escolha mais razoável definir as áreas hipermetabólicas PET como áreas alvo de pressão de radioterapia, em oposição às áreas alvo de CT.
Para a detecção de tumores locais descontrolados, residuais e recorrentes, a TC mostrando alterações estruturais na densidade do tecido anatómico é difícil de distingui-los das alterações estruturais pós-tratamento, enquanto que o FDG-PET tem a vantagem notável de ser relativamente sensível e específico. Neste caso particular, não é necessário ignorar as anomalias da TC e apenas delinear a área PET-activa para novo tratamento, uma vez que o tecido normal em redor da área alvo está numa dose tolerada mais baixa e a área alvo mais apertada é mais adequada para alcançar a supressão de tumores ou dose letal.
Para lesões PET-positivas e CT-negativas ou PET-negativas e CT-positivas, a área alvo é determinada de duas maneiras. Para lesões que não podem ser identificadas por TC, tais como: perturbações estruturais após cirurgia; lesões residuais ou recorrentes determinadas em estruturas fibróticas alteradas após radioterapia; certos tumores da cabeça e pescoço em que a TC não mostra a extensão da lesão, tais como carcinoma do chão da boca, carcinoma do palato duro e mole, etc.; cancro do pulmão com opacificação lobar; lesões residuais e recorrentes pós operatórias em alguns tumores cerebrais; lesões residuais e recorrentes após outros tratamentos específicos, tais como se há residual após tratamento intervencionista para cancro do fígado, lesões residuais após a ablação por radiofrequência dos tumores áreas. Apenas os focos hipermetabólicos PET devem ser delineados como o alvo de base, e depois a radioterapia deve ser administrada com uma certa expansão marginal.
Noutros casos, a escolha deve basear-se na respectiva sensibilidade e especificidade das PET e CT para o diagnóstico da respectiva doença. Se a sensibilidade do PET for bastante elevada, significa que existem muito poucos falsos negativos para o PET, e mesmo que existam anomalias no CT, estas podem não ser delineadas na zona alvo de altas doses. Se a sensibilidade da PET para determinar as metástases dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão for superior a 95%, mesmo que a TC mostre gânglios linfáticos aumentados e a PET seja negativa, os gânglios linfáticos aumentados não devem ser delineados como uma área alvo de dose elevada, ou é prudente delinear a parte anormal da TC como uma área alvo de irradiação preventiva e dar uma dose de irradiação mais baixa. Se a especificidade do PET for bastante elevada, isto significa que há muito poucos falsos positivos para o PET, e mesmo que o TAC mostre normal e o PET tenha focos hipermetabólicos, é mais provável que o PET deva ser confiado e delineado como um alvo de dose elevada. Por exemplo, na determinação dos gânglios linfáticos no cancro do esófago, a especificidade da PET é elevada, portanto, quando a PET mostra hipermetabolismo na área dos gânglios linfáticos, esta deve ser delineada como uma área de irradiação de alta dose.
O efeito do PET no delineamento da área alvo só foi estudado num pequeno subconjunto de malignidades, e até à data não existem estudos convincentes e muito exaustivos sobre o efeito do PET no planeamento do tratamento por radiação de malignidades na cabeça e pescoço, sendo o maior entusiasmo dedicado ao efeito do PET no delineamento da área alvo no cancro do pulmão. Uma meta-análise de 39 estudos elegíveis sobre a sensibilidade e especificidade do diagnóstico dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão não pequeno publicados antes de 2003, revelou que a sensibilidade e especificidade mediana da TC eram de 61% e 79%, respectivamente, em comparação com 85% e 90% para a PET; quando a TC mostrou um aumento dos gânglios linfáticos mediastinais, a sensibilidade e especificidade mediana da PET eram de 100% e 78%, respectivamente, enquanto que quando a TC não mostrou um aumento dos gânglios linfáticos mediastinais, a sensibilidade e especificidade da PET eram de 82% e 90%. Isto leva a concluir que o 18F-FDG-PET é mais preciso do que a TC para o estadiamento dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão de células não pequenas, e que a sensibilidade da PET é maior quando a TC mostra gânglios linfáticos mediastinais aumentados, levando a inferir que mesmo que a TC mostre gânglios linfáticos mediastinais aumentados mas a PET seja negativa, deve haver uma maior tendência para considerar a ausência de metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, porque a PET tem um valor preditivo negativo para a mediastinal Por conseguinte, não é necessário incluir a TC dos gânglios linfáticos mediastinais aumentados na zona alvo ou dar apenas uma dose relativamente baixa de irradiação. Verificou-se também que quando a TC não mostrou nenhum gânglio linfático mediastinal alargado, a PET mostrou uma taxa elevada de falsos positivos (aproximadamente 25%), ou seja, se os alvos dos gânglios linfáticos positivos PET fossem incluídos, haveria uma proporção significativa de áreas alvo irradiadas incorrectamente expandidas. Contudo, Bradley et al. descobriram também que o PET podia detectar aproximadamente 40% dos gânglios linfáticos mediastinais negativos para CT como apresentações positivas. Além disso, um estudo prospectivo de DeRuysscher et al. de irradiação de gânglios linfáticos mediastinais positivos PET mostrou apenas uma probabilidade reduzida de recorrência de tumores fora da área alvo planeada. Os resultados destes estudos dão razões para crer que a inclusão de gânglios linfáticos mediastinais positivos PET na área alvo de irradiação é razoável nesta fase.
No entanto, não existem provas suficientes para determinar os princípios de gestão da área alvo para a TC mostrando doença residual após quimioterapia com PET negativo. Por exemplo, se uma massa permanecer no mediastino após quimioterapia para linfoma mas a PET for negativa, pode ser um nódulo fibrótico, ou pode ser uma supressão temporária da actividade das células tumorais sem completa inactivação. Em conclusão, as estatísticas actuais não são perfeitas e a correlação exacta entre o PET negativo e a sobrevivência a longo prazo ainda não está bem estabelecida.
Em conclusão, há uma série de problemas com a utilização de PET/CT para a delimitação precisa da área alvo de radioterapia, desde a forma como as tomografias PET/CT são realizadas, a fusão de imagens de diferentes locais, a visualização e julgamento de PET e CT para diferentes tipos de tumores em diferentes locais, e a escolha de diferentes limiares e diferentes métodos de delimitação têm todos um impacto directo na determinação do tamanho da área alvo de tumores. Por conseguinte, cada centro de tratamento de tumores deve ter a sua própria especificação de orientação. Isto facilitará a soma de experiências e o consenso gradual no futuro.