Indicações da radioterapia Os principais objectivos da radioterapia ou radioquimioterapia para o cancro gástrico incluem o tratamento adjuvante pré-operatório ou pós-operatório, o tratamento paliativo e a melhoria da qualidade de vida. A radioterapia pós-operatória está principalmente indicada para o cancro gástrico T3-4 ou N+ (gânglio linfático positivo); a radioterapia pré-operatória está principalmente indicada para o cancro gástrico localmente avançado ou progressivo não ressecável cirurgicamente; a radioterapia paliativa está indicada para a recidiva local do tumor e/ou metástases à distância. (1) A radioterapia síncrona pós-operatória é recomendada para os doentes com cancro gástrico radical (R0) com estadiamento patológico de T3-4 ou gânglios linfáticos positivos (T3-4N+M0) sem cirurgia D2 padrão e sem radioterapia pré-operatória; (2) Cancro gástrico ressecável localmente avançado e não operável (T4NxM0), pode considerar-se a radioterapia síncrona pré-operatória e pode fazer-se uma reavaliação após o tratamento, a fim de se procurar uma cirurgia radical; (3) Cancro gástrico em estádio I Ressecção não radical, pacientes com tumor residual (ressecção R1 ou R2), recomenda-se radioterapia simultânea pós-operatória; (4) Recorrência local de câncer gástrico, radioterapia ou radioquimioterapia é recomendada; (5) Câncer gástrico metastático, como lesões relativamente limitadas, dor causada por metástases ósseas e metástases cerebrais, radioterapia subtrativa paliativa para os focos metastáticos do tumor ou os focos primários devem ser considerados. A quimioterapia pode ser dividida em quimioterapia paliativa, quimioterapia adjuvante e quimioterapia neoadjuvante, que deve ser rigorosamente controlada por indicações clínicas e administrada sob a orientação de médicos oncologistas. A quimioterapia deve ter plenamente em conta o estádio da doença, o estado físico, os efeitos adversos, a qualidade de vida e os desejos do doente, a fim de evitar um tratamento excessivo ou insuficiente. A eficácia da quimioterapia deve ser avaliada em tempo útil, os efeitos adversos devem ser monitorizados de perto e prevenidos, e os medicamentos e/ou as doses devem ser ajustados conforme adequado. Avaliar a eficácia de acordo com os critérios de avaliação da eficácia (Anexo 5) ou consultar os critérios de avaliação da eficácia dos tumores sólidos da OMS. Consultar as normas do NCI-CTC para a avaliação das reacções adversas. 1) A quimioterapia paliativa tem por objetivo aliviar os sintomas clínicos causados pelo tumor, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. É adequada para doentes com ressecção irressecável, recorrente ou paliativa que se encontrem em bom estado geral e com a função normal dos órgãos principais. Os agentes quimioterapêuticos sistémicos habitualmente utilizados incluem 5-fluorouracilo (5-FU), capecitabina, tiglio, cisplatina, epoetinomicina, doxorrubicina, paclitaxel, oxaliplatina, irinotecano, etc. Os regimes de quimioterapia incluem regimes de combinação de dois fármacos ou de três fármacos. Os regimes de dois fármacos incluem: 5-FU/LV + cisplatina (FP), capecitabina + cisplatina, tiglio + cisplatina, capecitabina + oxaliplatina (XELOX), FOLFOX, capecitabina + paclitaxel e FOLFIRI. O regime de três fármacos é adequado para doentes com cancro gástrico avançado em bom estado físico, e os regimes habitualmente utilizados incluem ECF e seus derivados (EOX, ECX, EOF), DCF e o seu regime melhorado. Para os doentes com mau estado físico e idade avançada, é considerada a quimioterapia de agente único com análogos orais do fluorouracilo ou análogos do paclitaxel. No caso de doentes com cancro gástrico avançado com expressão positiva de HER-2 (++++ coloração imuno-histoquímica ou ++ coloração imuno-histoquímica e teste FISH positivo), pode considerar-se a utilização combinada de um medicamento de terapia molecular dirigida, o trastuzumab, com base na quimioterapia. 2. quimioterapia adjuvante A quimioterapia adjuvante inclui os doentes com estádio patológico pós-operatório Ib com metástases nos gânglios linfáticos e os doentes com estádio patológico pós-operatório II e superior. A quimioterapia adjuvante inicia-se quando a condição física do doente está basicamente de volta ao normal após a cirurgia, e é geralmente iniciada 3-4 semanas após a cirurgia. A quimioterapia combinada é completada no prazo de 6 meses, e a quimioterapia de agente único não deve ser utilizada durante mais de 1 ano. Os regimes de quimioterapia adjuvante recomendam um regime de combinação de dois fármacos à base de fluorouracilo combinado com platina. Para as pessoas com estádio clínico-patológico Ib, condição física precária, idade avançada e intolerância ao regime de combinação de dois fármacos, deve ser considerada a quimioterapia de agente único com fluorouracilo oral. Quimioterapia neoadjuvante A quimioterapia neoadjuvante é recomendada para o cancro gástrico localmente progressivo sem metástases à distância (T3/4, N+), devendo ser adotado um regime de quimioterapia de combinação de dois ou três agentes, não sendo adequada a aplicação de um único agente. A ECF e o seu regime melhorado são recomendados para a quimioterapia neoadjuvante do cancro gástrico. O prazo da quimioterapia neoadjuvante não é geralmente superior a 3 meses e a eficácia deve ser avaliada atempadamente, devendo ter-se o cuidado de determinar as reacções adversas para evitar o aumento das complicações cirúrgicas. A terapia adjuvante pós-operatória deve basear-se no estádio pré-operatório e na eficácia da quimioterapia neoadjuvante; se for eficaz, o regime original deve ser continuado ou ajustado de acordo com a tolerância do doente; se for ineficaz, o regime deve ser alterado. Acompanhamento Os doentes com cancro gástrico devem ser acompanhados regularmente através da monitorização dos sintomas, sinais e exames auxiliares. O objetivo do acompanhamento é monitorizar a recorrência da doença ou os efeitos adversos relacionados com o tratamento e avaliar a melhoria do estado nutricional. O acompanhamento deve incluir exames hematológicos, imagiológicos, endoscópicos e outros. A frequência das visitas de acompanhamento deve ser de 3-6 meses durante 3 anos, de 6 em 6 meses durante 3-5 anos e uma vez por ano após 5 anos. A endoscopia foi efectuada uma vez por ano. A suplementação com vitamina B12 e ácido fólico deve ser administrada àqueles que desenvolvem anemia macrocítica após a gastrectomia total.