O tratamento do cancro do pulmão em estádio IIIA baseia-se principalmente na cirurgia e os tratamentos adjuvantes são seleccionados de acordo com a situação pós-operatória: se R0 for ressecado, recomenda-se a quimioterapia pós-operatória (categoria 1) ou quimioterapia + radioterapia sequenciais (N2); se R1 for ressecado, recomenda-se a quimiorradioterapia pós-operatória (sequencial ou síncrona); se R2 for ressecado, recomenda-se a radioterapia e a quimioterapia síncronas. Progresso da tecnologia de radioterapia O desenvolvimento da tecnologia de radioterapia passou pela radioterapia convencional, pela radioterapia conformada, pela IMRT/IGRT e depois pela MART, que é um processo que vai desde a radioterapia normal até à radioterapia de precisão. Com o passar do tempo e o aparecimento de novas técnicas de radioterapia, a radioterapia pós-operatória tornou-se cada vez mais importante. Desde 1997, foram efectuadas muitas meta-análises para o estádio IIIA e os resultados mostraram que a radioterapia pós-operatória melhora o estado do doente. O estudo mais recente foi realizado em 2015 e mostrou uma melhoria de 4,5% na OS a 5 anos em doentes N2-positivos (34,8% vs 39,3%) e um prolongamento de 4,5 meses da sobrevivência mediana (40,7 vs 45,2). Nota 1 As indicações de radioterapia pós-operatória são alargadas e o estatuto é consolidado As directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão primário, edição de 2015, recomendam que a radioterapia pós-operatória seja aplicada a doentes com exploração cirúrgica insuficiente ou margens cirúrgicas reduzidas, para além dos doentes com margens pós-operatórias positivas; se a patologia pós-operatória for negativa para as margens cirúrgicas, mas positiva para os gânglios linfáticos mediastínicos (pN2), recomenda-se a ordem de quimioterapia seguida de radioterapia sequencial; para tumores com margens positivas pN2, se o organismo do doente o permitir, recomenda-se a radioterapia pós-operatória simultânea. Embora o estado da radioterapia pós-operatória esteja consolidado, os resultados das primeiras análises PORT-Meta eram fracos e as análises concluíram que a redução da taxa de sobrevivência pela radioterapia pós-operatória estava relacionada com o estádio; era óbvia nos estádios I e II e não havia um efeito significativo da radioterapia pós-operatória na taxa de sobrevivência nos casos do estádio III. Uma vez que a radioterapia pós-operatória nos casos do estádio III não teve um efeito significativo na sobrevivência, a radioterapia pós-operatória não foi efectuada mais cedo. Existem falhas nesta meta-subdivisão, incluindo: o estudo aleatório 3/9 é informação não publicada; o tamanho da amostra de cada grupo é pequeno; o período de tempo é grande; o estadiamento não é claro; e os critérios de inclusão variam muito. De acordo com o Professor Yuan, o maior problema do estudo foi a técnica de radioterapia, uma vez que a maioria dos doentes utilizados recebeu irradiação com Co60 e alguns doentes foram irradiados num único campo. Nota 2 Nota tipo especial estádio IIIA (T3N2) O tipo especial estádio IIIA divide-se em T3N2 (T ≥ 7cm) e T3N2 (invasão da parede torácica): para os doentes com T3N2 (T ≥ 7cm), é preferível a radioterapia síncrona e também pode ser efectuada quimioterapia±radioterapia neoadjuvante, após o que é efectuada cirurgia±quimioterapia±radioterapia se não houver progressão e radioterapia±quimioterapia se houver progressão local; para Nos doentes T3N2 (invasão da parede torácica), foi efectuada uma RM craniana ou PET/CT para confirmar a ausência de metástases, seguida de radioterapia simultânea. Nota 3 Explorar o valor da cirurgia para o subtipo IIIA(N2) Existe um estudo INT0139 bem conhecido neste domínio. O estudo incluiu doentes com CCELS em estádio III, PS0-2, perda de peso <5% e caso de grasper total tipo iiia(n2-3) para explorar o valor da cirurgia. Os resultados mostraram uma melhoria no PS em pacientes com cirurgia adicional, p=0,017, mas nenhuma diferença significativa no OS dos pacientes. Quando foram efectuadas análises emparelhadas, verificou-se que os doentes com lobectomia tinham um os significativamente melhor do que a radioterapia isolada, p=0,002, mas os doentes com ressecção pulmonar total tinham um os pior do que a radioterapia isolada. A quimioterapia, p=0,002, mas o OS dos doentes com ressecção pulmonar total foi, pelo contrário, inferior ao da radioterapia isolada. Com base no estudo, pode concluir-se que, em doentes IIIA com N2 clínico, após indução com radioterapia e quimioterapia simultâneas, é viável realizar cirurgia ou continuar a radioterapia até uma dose radical; o valor da cirurgia reflecte-se na lobectomia daqueles que conseguem atingir R0, e o prognóstico para aqueles que necessitam de ser submetidos a pneumonectomia total é muito mau, devendo ser uma contraindicação.