Varicocele: Uma condição urológica comum que resulta numa série de sintomas clínicos devido à dilatação tortuosa do plexo trapézio do testículo, varicocele tem recebido uma atenção generalizada devido a numerosos estudos que demonstram que pode levar a danos estruturais e funcionais no tecido testicular e está significativamente associado à infertilidade masculina.
Características epidemiológicas
A varicocele ocorre no lado esquerdo em mais de 90% dos casos, com uma prevalência global de 10-15% na população masculina e aproximadamente 30%-50% dos homens com infertilidade primária com varicocele. Embora a varicocele possa ocorrer em todos os grupos etários, é mais comum em adolescentes do sexo masculino.
Classificação
Varicocele primário: varicocele devido a factores anatómicos e displasia.
Varicocele subclínico: um varicocele menor que não pode ser detectado no exame físico mas que pode ser detectado por ultra-som, varrimento nuclear ou exame Doppler a cores. O diagnóstico é geralmente considerado como sendo estabelecido por um diâmetro de veia superior a 2mm.
Varicocele secundário: Um tumor na cavidade abdominal ou retroperitoneum, hidronefrose ou compressão vascular ectópica das veias espermáticas superiores pode também resultar em varicocele unilateral ou bilateral e é referido como varicocele secundário.
Apresentação clínica
A maioria dos pacientes são detectados durante um exame físico sem desconforto consciente, ou durante uma visita para infertilidade. A dor pode irradiar para a região inguinal e abdómen inferior e é pior quando se está de pé e a andar, mas aliviada depois de descansar.
Tratamento
(i) Tratamento não cirúrgico
Para sintomas assintomáticos ou ligeiros, recomenda-se o tratamento não cirúrgico, tal como cinta escrotal, compressas frias locais e evitar relações sexuais excessivas causando congestão pélvica e perineal.
(ii) Tratamento cirúrgico
Indicações para cirurgia
A cirurgia deve ser realizada se os sintomas forem suficientemente graves para afectar a vida quotidiana e o trabalho ou se os sintomas não puderem ser aliviados por um tratamento não cirúrgico; aqueles com varicocele significativo ou sémen anormal ou com infertilidade também devem ser considerados como indicações para cirurgia.
No passado, pensava-se que alguns pacientes com ligeiras varizes poderiam resolver sozinhos após a maturidade sexual, pelo que as ligeiras varizes, que são assintomáticas e não afectam a fertilidade, poderiam ser deixadas sem tratamento. medida que a investigação sobre varicocele subclínico progride, acredita-se que o varicocele subclínico também pode afectar a função testicular e, portanto, os doentes com todos os tipos de varicocele devem ser tratados de forma agressiva. Alguns defendem mesmo que os adolescentes com varicocele devem ser operados o mais cedo possível para evitar afectar a sua fertilidade futura.
①If a varicocele é infértil, há um exame de sémen anormal, não são encontradas outras doenças que afectem a fertilidade na história médica e no exame físico, o exame endócrino é normal e não há achados anormais no exame de fertilidade feminina, independentemente da gravidade da varicocele, a cirurgia deve ser realizada assim que o diagnóstico da varicocele for estabelecido.
②Severe varicocele com sintomas óbvios, tais como inchaço escrotal doloroso após ficar de pé com mais frequência, o exame físico revela uma retracção testicular significativa, mesmo que haja fertilidade e o paciente tenha vontade de tratamento, a cirurgia pode ser considerada.
A incidência de prostatite e vesiculite seminal em doentes com varicocele aumentou significativamente e é duas vezes mais elevada do que em pessoas normais.
Para a varicocele adolescente, uma vez que frequentemente leva a alterações patológicas e progressivas nos testículos, recomenda-se agora a cirurgia precoce para a varicocele adolescente com volume testicular reduzido para ajudar a prevenir a infertilidade na idade adulta.
(5) Para pacientes com varicocele ligeiro, se a análise do sémen for normal, devem ser seguidos regularmente (de 1 a 2 anos), e em caso de análise anormal do sémen, retracção testicular e amolecimento, a cirurgia deve ser realizada prontamente.
(6) Para pacientes com varicocele com oligospermia não obstrutiva, recomenda-se a biopsia testicular simultânea e a cirurgia de varicocele para facilitar a reprodução assistida.
Contra-indicações à cirurgia
Um historial de infecção abdominal e cirurgia pélvica aberta com aderências extensas é uma contra-indicação à ligadura de alto nível da veia espermática interna.
Abordagem cirúrgica
O tratamento tradicional é baseado em cirurgia aberta. O princípio da cirurgia consiste em cortar e ligar a veia espermática interna a um nível elevado ao nível do anel retroperitoneal interno do canal inguinal. Normalmente é utilizada uma incisão inguinal oblíqua para ligar a veia espermática interna a um nível elevado e para remover parte da veia dilatada no escroto.
Nos últimos anos, a alta ligadura laparoscópica das veias espermáticas internas tornou-se mais comum para o tratamento da varicocele.
A ligação microscópica elevada das veias espermáticas e a embolização interventiva das veias espermáticas são também utilizadas clinicamente com bons resultados.
Prognóstico
O tratamento cirúrgico atempado tem um impacto positivo na protecção da função testicular e na melhoria da contagem e morfologia do esperma. A taxa de melhoria do sémen e a taxa de concepção em doentes inférteis que foram submetidos a um elevado nível de ligadura da veia espermática interna é de cerca de 80% e 50%. Tem sido sugerido que o varicocele subclínico é mais eficaz do que o varicocele clínico e que o tratamento precoce é mais eficaz do que esperar pela observação antes do tratamento.