A Radioterapia Estereotáxica (SBRT), também conhecida como Radioterapia Ablativa Estereotáxica (SABR), é uma técnica especial de radioterapia em que uma dose elevada de radioterapia é projectada com precisão em focos tumorais extracranianos, resultando numa dose elevada de irradiação para o tumor e numa dose baixa de irradiação para os tecidos normais em redor do tumor. Qual é a escolha entre cirurgia e radioterapia estereotáxica para o cancro do pulmão em fase inicial? Em 2004, o MDACC iniciou um estudo sobre a SABR no tratamento do cancro do pulmão em fase inicial, inicialmente para doentes que não podiam ser submetidos a ressecção cirúrgica devido a complicações cardiopulmonares. Em 2009, a equipa do Professor Zhang Yujiao também realizou um estudo clínico internacional multicêntrico, aleatório, controlado, de fase III (STARS) sobre o tratamento com SABR em doentes com cancro do pulmão de não pequenas células (NSCLC) em fase I operável e, em 2008, os Países Baixos também realizaram um estudo sobre a SABR no tratamento do NSCLC em fase inicial num estudo clínico aleatório, controlado e multicêntrico (STARS). Em 2008, foi realizado nos Países Baixos um estudo clínico de fase III, aleatorizado, controlado e multicêntrico semelhante (ROSEL). Ambos os estudos foram encerrados precocemente devido à lentidão das inscrições. A equipa do Professor Zhang Yujiao efectuou uma análise conjunta das populações com intenção de tratar (ITT) em ambos os estudos, sendo o ponto final primário do estudo a sobrevivência global (OS). Um total de 59 doentes foram incluídos no estudo e distribuídos aleatoriamente pelo grupo SABR (n=31) e pelo grupo de tratamento cirúrgico (n=27). Os resultados mostraram que as taxas de OS a 3 anos foram de 95% e 79% (P=0,037), respetivamente; as taxas de sobrevivência livre de recorrência a 3 anos foram de 86% e 80% (P=0,54.) No grupo SABR, houve uma recorrência local, quatro recorrências de nódulos linfáticos locais e uma metástase à distância; e no grupo cirúrgico, uma recorrência de nódulos linfáticos locais e duas metástases à distância. No grupo de tratamento cirúrgico, 1 doente morreu devido a complicações cirúrgicas e 12 doentes tiveram efeitos secundários de grau 3-4 do tratamento. O estudo demonstrou que o SABR é outra opção de tratamento, para além da cirurgia, para doentes com cancro do pulmão ressecável em estádio I. Os resultados deste estudo foram publicados na revista The LancetOncol em 2015. Qual é a escolha entre cirurgia e radioterapia estereotáxica para o cancro do pulmão em fase inicial? Taxas de OS a 3 anos e sobrevivência livre de recorrência nos grupos SABR e de tratamento cirúrgico. Imagem de LancetOncology.2015Jun;16(6):630-637. Devido aos desafios da inscrição de doentes em ensaios clínicos aleatórios de fase III e ao desenvolvimento e popularidade da cirurgia torácica minimamente invasiva nos últimos anos, existem limitações significativas na análise combinada anterior que demonstrou uma maior taxa de sobrevivência dos doentes com SABR versus cirurgia para o cancro do pulmão em fase inicial, apesar de essa análise ter limitações significativas. Por exemplo, o número de casos de pacientes incluídos na análise foi pequeno e o período de acompanhamento foi curto. Tendo em conta estes factores, a equipa do Professor Zhang Yujiao realizou uma análise prospetiva do estudo STARS revisto (revisedSTARS). Esta análise apresenta os resultados do acompanhamento a longo prazo (5 anos) do estudo STARS revisto, no qual o grupo de tratamento SABR foi recalculado com uma amostra de maior dimensão e comparado com uma coorte de doentes inscritos prospectivamente no mesmo período de tempo na mesma instituição (submetidos a lobectomia cirúrgica toracoscópica com dissecção de gânglios linfáticos mediastinais: VATSL-MLND) numa análise de propensão especificada no protocolo ( propensity-matched) especificada no protocolo. A dose de tratamento SABR foi de 54 Gy administrada três vezes (lesões periféricas) ou 50 Gy administrada quatro vezes (tumores centrais; 60 Gy para terapia de realce síncrono de todo o tumor). O foco principal do estudo foi a taxa de OS a 3 anos. Para as análises de propensão, o estudo aplicou uma coorte de doentes cirúrgicos da base de dados prospetiva do MDACC Thoracic and Cardiovascular Surgery, registada e aprovada por uma comissão de revisão independente, de todos os doentes com CPNPC em estádio clínico I tratados com VATSL-MLND durante o período de inscrição neste estudo. Os pacientes poderiam ser considerados não-inferiores se a taxa de OS de 3 anos após o tratamento SABR fosse de 12% ou menos do que após VATSL-MLND e o limite superior do IC de 95% para HR fosse <1,965. De setembro de 2015 a janeiro de 2017, 80 pacientes foram incluídos na análise de eficácia e segurança. O tempo médio de acompanhamento foi de 5,1 anos. Os resultados mostraram que a OS a 3 e 5 anos no grupo SABR foi de 91% e 87%, respetivamente; o tratamento SABR foi bem tolerado, sem toxicidade de grau 4-5, um caso de dispneia de grau 3, pneumonia de grau 2 e fibrose pulmonar de grau 2 (1%), e sem eventos adversos graves. As taxas de OS a 3 e 5 anos para os doentes no grupo de tratamento cirúrgico foram de 91% e 84%, respetivamente. A não-inferioridade foi estabelecida porque a taxa de OS a 3 anos após o tratamento com SABR não foi inferior à observada no grupo VATSL-MLND. Na análise multivariada, não houve diferença significativa na taxa de OS entre os dois grupos (HR=0,86, 95% CI 0,45-1,65, P=0,65); enquanto as taxas de sobrevivência específica do cancro do pulmão a 5 anos foram de 92% e 93%, respetivamente (P=0,69). O estudo sugere que a sobrevivência a longo prazo após o tratamento com SABR não é inferior à do tratamento com VATSL-MLND para doentes com CPNPC em estádio Ia operável e que o SABR tem valor terapêutico para este grupo de doentes, mas recomenda-se vivamente a gestão multidisciplinar dos doentes. Os resultados do estudo foram publicados em setembro de 2021 na revista LancetOncol, The Lancet-Oncology. Qual é a escolha entre cirurgia e radioterapia estereotáxica para o cancro do pulmão em fase inicial? Sobrevivência ao cancro do pulmão a 5 anos e sobrevivência livre de recorrência nos grupos SABR e VATSL-MLND. Imagem de: LancetOncology.2021;22(10):1448-1457. Na análise prospetiva do estudo, verificou-se uma diferença significativa na qualidade de vida dos doentes, apesar de a sobrevivência dos doentes ter sido semelhante para ambos os tratamentos. Todos os doentes tratados com cirurgia tiveram eventos adversos de grau 2 ou superior, como dor e inflamação, e mais de 30% tiveram complicações cardiopulmonares de grau 3 ou 4. Em termos de qualidade de vida e de custos de saúde, o tratamento SABR ofereceu vantagens significativas. Tendo em conta os resultados acima referidos, os médicos devem comunicar plenamente com os doentes e as suas famílias sobre a forma como os doentes devem escolher o plano de tratamento adequado no futuro. Na ausência de diferenças significativas em termos de sobrevivência, para os doentes, especialmente os idosos e os que sofrem de disfunção cardiorrespiratória, o risco de complicações cirúrgicas moderadas a elevadas com o tratamento cirúrgico é de cerca de 20% a 50% e a taxa de mortalidade aos 90 dias de pós-operatório é de cerca de 0-5%, mas a vantagem é a capacidade de efetuar um trabalho de campo mais adequado e em tempo real sobre o estado da lesão e a desobstrução dos gânglios linfáticos. O tratamento SABR, por outro lado, é não invasivo e, com uma seleção e aplicação adequadas, a incidência de complicações mais do que moderadas pode ser controlada em menos de 5% e a morte devido a complicações pode ser completamente evitada. É de salientar que a ressecção cirúrgica é mais útil na deteção de metástases ocultas nos gânglios linfáticos e que a radioterapia e a quimioterapia pós-operatórias podem ser realizadas atempadamente, ajudando assim a reduzir a recorrência do tumor nos doentes. No caso dos doentes tratados com SABR, se ocorrer uma recidiva local ou linfonodal, desde que seja detectada a tempo, a probabilidade de voltar a ficar curado é de 60%, o que não tem grande impacto na taxa de sobrevivência do doente; entretanto, entre as lesões primárias de cancro do pulmão precoce que receberam tratamento SABR, a probabilidade de recidiva é de apenas 1,3%. Independentemente do tratamento recebido, os doentes devem ser objeto de um acompanhamento rigoroso. Preocupa-nos frequentemente o facto de haver mais recorrências locais no grupo SABR em comparação com o grupo cirúrgico e de essas recorrências afectarem o prognóstico de sobrevivência dos doentes. O recente estudo JCOG0802 diz-nos que a taxa de recidiva local no grupo da segmentectomia foi significativamente duas vezes superior à do grupo da lobectomia, mas a vantagem de sobrevivência a longo prazo da segmentectomia em relação à lobectomia pode dever-se ao facto de a ressecção ter sido menos extensa no grupo da segmentectomia, e o seguimento pós-operatório sugere que mais doentes com segmentos dos pulmões foram submetidos a tratamentos intensivos adicionais, incluindo a ressecção de lesões recorrentes, radioterapia ou cancros primários secundários. Estes tratamentos podem não afetar realmente a sobrevivência dos doentes. Com os avanços da tecnologia médica, a cirurgia minimamente invasiva substituiu o tratamento cirúrgico tradicional a céu aberto como procedimento cirúrgico padrão para a ressecção de nódulos pulmonares. Tem havido uma divisão benevolente entre as várias opções quanto à forma de escolher o tratamento para o cancro do pulmão em fase inicial. De um modo geral, mais uma escolha é também mais uma ajuda para o doente. A escolha do tratamento adequado para os doentes, de acordo com as suas condições físicas e características da doença, exige a participação abrangente de várias disciplinas, incluindo a cirurgia torácica, a radioterapia e a oncologia.