À medida que a temperatura diminui gradualmente, o número de doentes com doenças coronárias aumenta dia após dia, e cada vez que vamos à clínica, estamos sempre em pânico, temendo que possamos pisar acidentalmente numa “mina escondida”. Nenhum médico teria medo dos sintomas típicos da doença coronária, mas será que existem muitos pacientes típicos? No outro dia, conheci um antigo colega do departamento de emergência, que me disse que tinha encontrado recentemente uma série de “minas escondidas”, mas felizmente todas elas foram desminadas. No outro dia, lembrei-me do tweet de @EmergencyNightHawk “The biggest medical risk doctors face: seemingly minor problems, sudden death”, e fiquei profundamente comovido. Gostaria de partilhar convosco a minha experiência de trabalho em medicina de emergência durante muitos anos. 1, os sintomas de sintomas típicos de doença coronária para a actividade da dor torácica, localizada principalmente na área precordial ou atrás do esterno, sob a forma de pressão, podem ser acompanhados de suor, desconforto nos ombros e costas, cada um com duração de alguns minutos a dezenas de minutos, repouso ou nitroglicerina podem ser aliviados. Penso que se encontrar um paciente com tais sintomas típicos e não tiver sido capaz de os diagnosticar, penso que deveria voltar a fazer os seus exames médicos :), mas… No trabalho clínico, não há realmente muitos pacientes com tais sintomas típicos, especialmente em mulheres, diabéticos e idosos. No caso dos pacientes com doença arterial coronária que encontrei, os sintomas incluem dor de dentes, dor de garganta, dores nas costas, dores no peito (esquerda, direita ou média), dores no abdómen superior, e mesmo aqueles com manifestações directas de hipotensão sem dores no peito, tais como síncope e movimentos deficientes. Muitas pessoas podem lamentar que haja tantos sintomas, como podem os médicos examiná-los? Sim, o diagnóstico e a gestão da dor torácica ou doença arterial coronária é um enorme desafio para os médicos de todo o mundo. Nos Estados Unidos, cerca de 8 milhões de pacientes presentes todos os anos nas urgências com dores no peito, 5 milhões são admitidos com suspeita de síndrome coronária aguda, cerca de metade destes são eventualmente descartados, e cerca de 1,3% (40.000) dos pacientes que são libertados para casa com síndrome coronária aguda são descartados nas urgências com um enfarte do miocárdio. Por enquanto, não há optimismo de que esta situação venha a melhorar. Lembro-me quando estava na escola, um antigo director deu-nos uma lição sobre doença coronária e disse algo do género: “Todos os sintomas abaixo do queixo e acima do umbigo que estão relacionados com a actividade ou que não se pode explicar, por favor nunca considerem a possibilidade de doença coronária”, e tenho praticamente posto isto em prática ao longo dos anos. 2. ECG Um ECG é um teste barato e fácil de realizar. Muitas pessoas dirão que se os sintomas não são típicos, um ECG não tornaria tudo claro? Se isto fosse verdade, seria muito mais simples, mas a realidade é que não é de todo o caso. Os dados mostram que apenas cerca de 50% dos pacientes com doença arterial coronária terão um ECG típico (este é o resultado do meu projecto de pós-graduação), e estes 50% encontram-se em hospitais terciários experientes, mas nos cuidados primários, a percentagem é provavelmente ainda mais baixa. Então porque é que é este o caso? Por um lado, muitos pacientes com doença arterial coronária têm frequentemente um ECG “normal” quando têm um ataque assintomático. Por outro lado, nas fases iniciais de um enfarte agudo, o ECG é frequentemente atípico, e se não se tiver experiência nesta área, o diagnóstico pode facilmente falhar. É por isso que é tão frustrante os médicos terem de perguntar: “Doutor, o meu ECG é normal, porque é que está a dizer que posso estar a ter um ataque cardíaco? . Eu diria que sim, em muitos casos, mesmo que o seu ECG seja normal, o médico não pode excluir completamente a possibilidade de doença cardíaca. 3. marcadores do miocárdio Os marcadores de lesão miocárdica são o padrão de ouro para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, mas, mais uma vez, têm inconvenientes significativos. Normalmente, os marcadores do miocárdio actualmente utilizados não mostram um aumento anormal até 1-4 horas após o início do enfarte do miocárdio e depois voltam gradualmente ao normal ao longo de um período de horas a dias. Isto coloca um problema se “falsas normas” puderem ocorrer cedo e tarde no decurso do ataque. Além disso, estes marcadores não são normalmente úteis em doentes com isquemia sem necrose, ou seja, se o doente só tiver angina mas o vaso não estiver completamente bloqueado e não houver necrose miocárdica, estes marcadores não são normalmente úteis, mas como todos sabemos, a maioria dos doentes com angina estão ao mesmo nível de risco que o enfarte do miocárdio, por isso, se os doentes forem identificados como estando em alto risco pelos marcadores miocárdicos, muitos doentes com potencial risco cardiovascular podem não ser identificados. doentes em risco cardiovascular potencial. Dado que os sintomas, o ECG e os marcadores do miocárdio têm todos um ou outro inconveniente, o que pode ser feito para evitar diagnósticos perdidos? Embora este método não impeça 100% dos doentes de alto risco de não serem atendidos, é uma possibilidade real e deve ser amplamente adoptado por unidades de saúde com instalações menos do que adequadas ou, se não tiverem instalações adequadas, os doentes podem ser admitidos para avaliação.