O transplante de fígado tornou-se um tratamento eficaz para várias doenças hepáticas em fase terminal, melhorando a qualidade de vida dos doentes. No entanto, as complicações biliares após o transplante hepático continuam a ser um elo fraco na técnica de transplante que é difícil de tratar, conhecido como o calcanhar de Aquiles, que afecta seriamente a qualidade de vida e a sobrevivência a longo prazo dos doentes submetidos a transplante hepático, tendo atraído a atenção da comunidade mundial de transplante hepático. No entanto, a incidência de complicações do trato biliar varia de centro para centro e as suas principais causas são complexas, pelo que o seu diagnóstico e tratamento merecem ser mais explorados. I. Panorama geral das complicações biliares Desde 1963, ano em que Starzl realizou o primeiro transplante hepático humano in situ, o transplante hepático tornou-se um meio eficaz de tratamento de várias doenças hepáticas em fase terminal. Com a crescente maturidade das técnicas de transplante hepático, o número de casos de transplante aumentou gradualmente e os tratamentos perioperatórios foram também gradualmente normalizados. No entanto, a incidência de complicações biliares ainda variava entre 5,8 e 24,5%, com uma média de 10%, sendo mais comuns no período pós-operatório precoce, o que afectava seriamente o resultado do transplante hepático. No entanto, a incidência de complicações biliares ainda varia de 5,8 a 24,5%, com uma média de cerca de 10%, sendo mais comuns no pós-operatório precoce, o que afecta seriamente o sucesso da operação e a recuperação do doente. As complicações biliares incluem principalmente estenose das vias biliares, fuga de bílis, cálculos biliares, lama biliar, padrão ductal, colangioma, hemorragia biliar e disfunção abdominal jugular, etc. Entre elas, a estenose das vias biliares e a fuga de bílis são as mais comuns, representando cerca de 70% dos casos, que ocorrem principalmente na fase inicial do pós-operatório de transplante hepático e estão geralmente relacionadas com técnicas de reconstrução biliar; enquanto que as causas de estenose e obstrução das vias biliares na fase tardia são mais complicadas, podendo estar relacionadas com a oclusão da artéria hepática, lesão de isquemia/reperfusão, reação de rejeição crónica, etc. As causas de estenose e obstrução biliar tardia são mais complexas e podem estar relacionadas com a oclusão da artéria hepática, lesão de reperfusão isquémica, reação de rejeição crónica, etc. Causas de complicações biliares 1. Lesão isquémica (incluindo lesão isquémica térmica, lesão isquémica a frio e lesão de isquemia-reperfusão): À medida que a escassez de fígado se torna cada vez mais proeminente, os dadores sem coração (NHBD) têm recebido cada vez mais atenção como fonte de órgãos. Ao contrário dos dadores com morte cerebral, os fígados dos dadores sem batimento cardíaco são inevitavelmente submetidos a um período de isquémia térmica e, em seguida, os fígados dos dadores com isquémia térmica pré-existente são expostos a uma isquémia de preservação a frio subsequente. Os ductos biliares acima mencionados que sofrem isquemia fria e térmica sofrerão inevitavelmente lesões de isquemia-reperfusão após o restabelecimento da perfusão sanguínea. As células epiteliais biliares são sensíveis à lesão de preservação e reperfusão. Estudos demonstraram que as células epiteliais biliares são mais resistentes à lesão isquémica do que os hepatócitos, enquanto a sua capacidade de tolerar a lesão de reperfusão é muito inferior à dos hepatócitos, devido ao facto de a quantidade de radicais de oxigénio tóxicos produzidos pelas células epiteliais biliares no processo de reperfusão ser 5 vezes superior à dos hepatócitos e a quantidade de antioxidantes endógenos, como o glutatião, ser 7 vezes inferior à dos hepatócitos. 2) Dano imunológico: A análise de regressão logística mostrou que, entre vários factores comuns, a rejeição aguda é um importante fator de risco. O órgão-alvo da reação de rejeição é o epitélio biliar, que pode causar diretamente danos no trato biliar, seguidos de estenose do ducto biliar ou formação de cálculos biliares, o que é consistente com a observação de Turrion et al. 3. Tamponamento da artéria hepática (HAT): o fornecimento de sangue único do trato biliar é diferente do fornecimento de sangue duplo ao fígado, com a porção superior dos canais biliares extra-hepáticos fornecidos pelos ramos da artéria hepática direita e a porção inferior dos canais biliares extra-hepáticos fornecidos pela artéria pancreaticoduodenal superior posterior e pelos canais biliares directos O fornecimento de sangue provém principalmente do plexo capilar em torno do ducto biliar (PBVP), pelo que, uma vez que o HAT ocorre, irá definitivamente afetar o fornecimento de sangue do ducto biliar, levando a uma má cicatrização da anastomose biliar e, em última análise, causando fuga de bílis, estenose biliar e outras complicações. Zheng SS et al. relataram que a incidência de HAT no grupo de anastomoses arteriais hepáticas intermitentes (1/102) foi significativamente menor do que no grupo de anastomoses arteriais hepáticas consecutivas (6/96). 4. reconstrução do trato biliar Técnica: A reconstrução biliar foi sempre o elo mais fraco do transplante hepático, tendo sido designada por Calne como “tornozelo de Aquiles” já em 1976. A técnica de reconstrução biliar tem um impacto direto na ocorrência de complicações biliares após o transplante hepático, e todos os principais centros de transplante estão constantemente a melhorar o método de anastomose e a técnica de anastomose. Atualmente, a anastomose da via biliar à ponta continua a ser o procedimento principal. Do ponto de vista da técnica de anastomose, a utilização de técnicas de anastomose microcirúrgicas e de materiais de anastomose adequados é crucial. As técnicas de anastomose intermitente e contínua requerem a técnica microcirúrgica especializada do cirurgião como garantia para assegurar o fornecimento de sangue biliar, compreender totalmente o alinhamento e o quiasma. T, Bacchella [8] et al. através de um grupo de dados clínicos analisados retrospetivamente que o uso de anastomose contínua da extremidade oposta dos ductos biliares, nenhum caso de vazamento biliar pós-operatório ocorre, as complicações biliares são significativamente reduzidas, e que a disfunção abdominal jugular representou 62,5%; 5, fígado e vias biliares. 5. fluido de preservação da perfusão hepática e biliar: a lavagem adequada e eficaz da perfusão biliar pode fazer com que o trato biliar obtenha a melhor proteção durante a preservação a frio. A razão é que os sais biliares têm um efeito tóxico no epitélio biliar sob isquémia, cuja extensão se baseia na concentração e composição dos sais biliares; 6. Factores infecciosos: os danos no epitélio biliar podem levar a colangite bacteriana, fúngica e viral. starzl [et al. descobriram que a ocorrência de lama biliar e cálculos biliares estava intimamente relacionada com a infeção, e acreditavam que a infeção também estava relacionada com estenoses, o que poderia promover a exacerbação das estenoses; 7. Devido à sua especificidade imunológica, aliada às limitações da fonte de fígado do dador, há repetidos relatos clínicos de transplante hepático com incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO no dador-recetor, não havendo falta de sobreviventes a longo prazo. No entanto, há um aumento da incidência de complicações biliares e vasculares após o transplante em doentes com incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO, que pode atingir 56%, principalmente devido a danos nas células endoteliais e nas células epiteliais biliares causados pelos anticorpos do recetor que actuam sobre os antigénios das células do dador. Tabela de dados estatísticos ABO incompatibilidade do tipo sanguíneo transplante de fígado após a ocorrência de rejeição aguda, necrose do lobo hepático e complicações vasculares e biliares são mais do que as pessoas compatíveis com o tipo sanguíneo; 8, outros: causar complicações biliares após o transplante de fígado para um grande número de razões complexas, e a recorrência de doenças primárias, como colangite esclerosante primária, danos à droga, etc., pós-transplante anti-descarga, aplicações antivirais e antibióticas podem causar danos ao ducto biliar. Efeitos secundários. O diagnóstico de complicações biliares após o transplante hepático é diagnosticado principalmente por manifestações clínicas, exames laboratoriais e exames de imagem, e exames de imagem como ultrassonografia abdominal, TC dinâmica e CPRM devem ser realizados rotineiramente no pós-operatório imediato, e o tratamento agressivo é preconizado por muitos grandes centros do mundo. Manifestações clínicas e exame bioquímico: cerca de 50% das complicações biliares ocorrem em 3 meses após a cirurgia, pelo que a monitorização da função hepática deve ser efectuada de perto no período pós-operatório precoce após o transplante hepático. Se os pacientes tiverem uma função hepática anormal, como aminotransferase elevada, bilirrubina, fosfatase alcalina e Y-glutamil transpeptidase, especialmente quando os três últimos estão elevados desproporcionalmente à elevação da aminotransferase, isso sugere a possibilidade de complicações biliares, e outras imagens devem ser realizadas para esclarecer o diagnóstico. A apresentação clínica do doente é determinada pela natureza e extensão das complicações biliares. Quando ocorre extravasamento de bílis, os doentes podem apresentar sinais de peritonite, como tensão muscular abdominal, dor abdominal, dor em ricochete e drenagem de líquido semelhante a bílis do tubo de drenagem abdominal e, em casos graves, a bílis pode extravasar através da incisão cirúrgica ou à volta do orifício do tubo de drenagem. A estenose biliar ligeira pode não apresentar sintomas e sinais evidentes durante muito tempo, e apenas uma estenose ligeira ou rugosidade do revestimento da via biliar pode ser encontrada durante a colangiografia de rotina. A estenose moderada a grave do ducto biliar pode apresentar comprometimento progressivo e grave da função hepática e sintomas de colangite, especialmente quando acompanhada de trombose da artéria hepática, e até mesmo o fígado transplantado perde sua função. Colangiografia: A colangiografia é o padrão ouro para o diagnóstico de complicações biliares, que pode mostrar com precisão o tamanho do diâmetro do ducto biliar, morfologia, distribuição, estenose e local de vazamento de bile. Incluindo ERC, PTC e angiografia trans-T-tubo, porque o estágio inicial da estenose muitas vezes não é acompanhado por sintomas, especialmente para estenose do ducto biliar hepático, ultrassom, o diagnóstico MRCP é mais difícil, Mount Sinai Center defende a aplicação precoce de ERC e PTC, ERC e PTC pode ser colocado diretamente drenagem stent para levantar a estenose, porque o PTC é invasivo, com um certo grau de risco, ERC é melhor do que PTC, mas para as complicações do trato biliar, ERC é melhor do que PTC, mas para os ductos biliares de vias biliares. Como o PTC é invasivo e tem algum risco, o ERC é melhor do que o PTC até certo ponto, mas o PTC é o diagnóstico e tratamento preferido para pacientes com anastomose biliar-intestinal. Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) e cintigrafia hepato-biliar com tecnécio (HBS): A CPRM é um método de exame recentemente desenvolvido, que não é invasivo e não necessita de meio de contraste, e o seu valor diagnóstico é particularmente proeminente e a sua aplicação está a tornar-se cada vez mais popular. A aplicação combinada da colangiografia e da CPRM pode melhorar a exatidão do diagnóstico, fornecer uma imagem completa da árvore biliar, mostrar se existe algum estreitamento e dilatação das vias biliares dentro e fora do fígado e a sua localização e grau, e fornecer uma base importante para o diagnóstico de colestase e fuga de bílis, e os doentes com suspeita de complicações biliares devem ser submetidos a CPRM. A HBS pode indicar colestase do sistema biliar, com uma sensibilidade e especificidade de 75% e 100%, respetivamente. O principal defeito destes dois métodos de diagnóstico é que não podem ser utilizados diretamente como métodos de tratamento. 4, ultrassom, tomografia computadorizada: ultrassom não é sensível ao diagnóstico precoce de complicações biliares, pacientes com estenose biliar pode ter iterícia, coceira, elevação das transaminases, mas precoce, muitas vezes não acompanhada de sintomas óbvios, o diagnóstico deve ser baseado em ultrassom abdominal, ultrassom sugere que os ductos biliares são obviamente dilatados após um alto valor preditivo positivo, mas a sensibilidade é baixa (38% -66%), e a confirmação adicional do diagnóstico pode ser baseada na CPRM, O teste HBS e a TAC têm um certo valor diagnóstico para a obstrução biliar crónica ou abcesso hepático biliar. Estratégia de tratamento das complicações biliares Quando surgem complicações do sistema biliar, o diagnóstico e o tratamento precoces tornam-se mais importantes. Com a substituição gradual da reconstrução biliar pela anastomose biliar-intestinal e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas, a reoperação foi relegada para a segunda linha de tratamento devido ao seu elevado risco e trauma. Atualmente, as principais modalidades de tratamento utilizadas na maioria dos centros são as convencionais, sendo o tratamento cirúrgico considerado quando a intervenção não é bem sucedida ou quando existem contra-indicações. As modalidades de intervenção incluem principalmente a PTC, a ERC e o tubo em T, embora a taxa de cura da PTC possa ser superior à da ERC, porque é invasiva e tem um risco mais elevado de fuga de bílis e de hemorragia, a menos que seja adequada para a anastomose bílis-intestinal, sendo então geralmente utilizada a ERC. As fugas de bílis são tratadas principalmente através da colocação de um tubo nasobiliar para drenar os canais biliares, a fim de reduzir a pressão nos canais biliares e promover a cicatrização, e as estenoses biliares são corrigidas principalmente através da colocação de um stent para drenar o trato biliar e da dilatação por balão. A estenose biliar é corrigida principalmente pela colocação de um stent para drenagem e dilatação com balão. Se a infeção do ducto biliar e a formação de lamas biliares ocorrerem repetidamente num círculo vicioso, pode levar a um maior estreitamento do ducto biliar, causando dilatação segmentar dos ductos biliares terminais e alterações semelhantes a grânulos, o que é mais difícil de tratar, e a dilatação do balão e a colocação de stents nos ductos biliares não podem resolver o problema fundamental e, de acordo com a experiência do nosso hospital, o transplante de fígado é frequentemente a única solução para o problema. O vazamento de bile é uma complicação importante após o transplante de fígado, a taxa de incidência varia de 2% a 21%, de acordo com o local de ocorrência, pode ser dividido em vazamento de bile anastomótico e não anastomótico, o primeiro é o mais comum, e a tecnologia de anastomose cirúrgica e necrose isquêmica local, geralmente ocorre no período pós-operatório imediato, foi relatado que a grande maioria do vazamento de bile ocorre dentro de 1 mês após a operação, e o vazamento de bile não anastomótico ocorre na posição do tubo T retido, Foi relatada a ocorrência de fugas biliares não anastomóticas no primeiro mês após a cirurgia, sendo que as fugas não anastomóticas ocorrem na localização do tubo em T retido, no coto do ducto cístico ou na secção do fígado do dador para transplante de fígado vivo. Relatórios multicêntricos confirmaram que as fugas de bílis são um fator de risco independente para estenose no período pós-operatório tardio. As fugas de bílis devem geralmente ser tratadas antes de conduzirem a complicações graves, como infeção abdominal e septicemia. Quaisquer sinais suspeitos de fuga de bílis após o transplante hepático (fluido de drenagem anormal, encapsulamento de fluido na cavidade abdominal, etc.) são imediatamente excluídos através de investigações auxiliares ou punção. A CPRE é considerada o padrão de ouro para o diagnóstico de fuga de bílis e também proporciona um excelente tratamento, incluindo esfincterotomia papilar e colocação de stent biliar durante cerca de 2-3 meses, que é capaz de curar mais de 90% das fugas, e as fugas mais pequenas podem ser tratadas apenas com esfincterotomia. Esfincterotomia. Nos casos em que a CPRE não é viável, outras opções de tratamento incluem a drenagem do PTC ou a reconstrução cirúrgica. É claro que o tratamento cirúrgico não é geralmente defendido e, na nossa experiência, a reoperação é difícil para reparar as fugas de bílis. O Grupo de Transplantação de Hong Kong sugere que o PTBD deve ser evitado tanto quanto possível, e três pessoas neste centro morreram após PTBD por estenose biliar pós-operatória, que resultou em danos nas artérias e veias porta. O grupo de Quioto sugere que a DPTB é preferida em doentes com anastomose biliar-intestinal e que a cirurgia deve ser realizada se o AMY do fluido de drenagem for elevado ou se o estado do doente for mau; se a reparação direta for difícil, a enterostomia em Y de Roux é viável e é colocado um stent na anastomose para drenar a anastomose; em doentes com uma anastomose de extremidade a extremidade, é preferível a colocação de stent para drenar a DPTB. No entanto, é difícil tratar a fuga de bílis isquémica com intervenções endoscópicas ou radiológicas, sendo geralmente necessária a reconstrução cirúrgica. A incidência de estenose biliar após o transplante hepático é de cerca de 2-12%, com uma incidência mais elevada no transplante hepático em vida do que no transplante hepático em cadáver, e é mais comum em dadores sem batimento cardíaco do que em dadores com morte cerebral. As estenoses biliares podem ocorrer em qualquer altura após o transplante hepático, mas são mais prevalentes entre maio e agosto do pós-operatório. Dependendo do local de ocorrência, as estenoses biliares podem ser classificadas como estenoses anastomóticas ou não anastomóticas. As estenoses biliares anastomóticas ocorrem no período pós-operatório precoce após o transplante hepático e estão geralmente associadas a técnicas cirúrgicas, incluindo técnica anastomótica inadequada, calibre do ducto biliar pequeno, incompatibilidade entre o calibre do dador e do recetor, tensão anastomótica, utilização excessiva de eletrocirurgia para controlar a hemorragia biliar, infeção e fuga de bílis. O tratamento das estenoses biliares anastomóticas baseia-se na CPRE, que é simultaneamente diagnóstica e terapêutica. Durante a CPRE, é passado um fio-guia através da estenose, a estenose é dilatada por um balão e é inserido um stent de plástico. A CPRE é normalmente efectuada uma vez em cada 2-3 meses para dilatar a estenose por balão e para substituir o stent. A incidência de estenose biliar não anastomótica é de cerca de 0,5%-9,6%. O mecanismo de ocorrência deve-se a anomalias da via biliar, que vão desde pequenas irregularidades localizadas da mucosa até estenose difusa extensa da via biliar, dependendo da localização anatómica, das alterações patológicas e da gravidade. A estenose não anastomótica do ducto biliar pode ainda ser classificada em 3 tipos: lesões macrovasculares, lesões microvasculares e lesões imunogénicas; o tipo de lesão macrovascular tem origem principalmente no fornecimento insuficiente de sangue arterial hepático, como a embolia da artéria hepática, e o tipo de lesão microvascular consiste principalmente no tempo prolongado de isquemia quente e fria, no fornecimento de batimentos cardíacos sem coração com rearterialização do recetor, levando à lesão de isquemia/reperfusão do epitélio biliar, e na lesão imunológica do epitélio do ducto biliar ou do epitélio vascular, principalmente devido a rejeição crónica, incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO, infeção por citomegalovírus ou recorrência de colangite esclerosante primária. As estenoses biliares não anastomóticas secundárias a embolia precoce da artéria hepática requerem normalmente revascularização urgente ou retransplante, ao passo que as causadas por embolia tardia da artéria hepática ou outras causas podem ser tratadas endoscopicamente de forma semelhante às estenoses biliares anastomóticas, incluindo a remoção de lama biliar e padrões ductais, dilatação por balão de todas as estenoses transitáveis e colocação de um stent de plástico que pode ser trocado a cada 3-6 meses durante um ano, com taxas de sucesso inferiores às das estenoses biliares anastomóticas. A taxa de sucesso é inferior à das estenoses biliares anastomóticas. As estenoses biliares não anastomóticas são mais difíceis de tratar, incluindo mais complicações, como a falência do enxerto ou mesmo a morte, e menos resultados desejáveis, com cerca de 80% dos doentes a necessitarem de repetir o transplante hepático. 3, Pedras biliares, lamas biliares e padrão ductal A incidência de pedras biliares após o transplante de fígado é de cerca de 3,3-12,3%. As principais causas de formação de cálculos e de lamas biliares após o transplante podem ser a obstrução mecânica no local da estenose, a infeção bacteriana, o refluxo biliar e a inflamação da mucosa biliar. A remoção de cálculos ou detritos por esfincterotomia papilar na CPRE pode ser muito bem sucedida em 90-100% de quase todos os casos. As principais causas de formação do padrão ductal biliar incluem a rutura necrótica do epitélio biliar devido a isquémia fria prolongada, isquémia transitória ou progressiva, rejeição crónica, infeção, colestase e alterações no ambiente biliar. Os padrões ductais ocorrem normalmente no espaço de um ano após o transplante hepático e são mais difíceis de tratar, exigindo por vezes múltiplas abordagens, como a esfincterotomia papilar, a dilatação por balão, a remoção do cesto de rede, a colocação de stent, a litotrícia e a PTC. A resolução cirúrgica pode ser necessária se o tratamento endoscópico não for bem sucedido e cerca de 22% dos doentes com síndrome ductal biliar necessitam de repetir o transplante hepático. Disfunção do esfíncter de Oddi A incidência de disfunção do esfíncter de Oddi após o transplante hepático é de cerca de 5%, desconhecendo-se a razão da sua ocorrência, que pode estar relacionada com a libertação excessiva dos nervos da região pudenda do ducto biliar durante o transplante, o que leva a um relaxamento anormal da região pudenda e aumenta a pressão da bílis nos ductos biliares, suspeitando-se que a elevação persistente das transaminases na presença de colestase seja disfunção do esfíncter de Oddi. Na ausência de evidência de obstrução biliar devido a anastomose, a precisão do diagnóstico pode ser melhorada soltando o tubo em T, se este for deixado no local, e através de colangiografia que mostre uma dilatação acentuada do ducto biliar comum com mais de 10 mm de diâmetro e uma excreção retardada do meio de contraste (superior a 15 minutos). Thuluvath et al. referiram que o CMV e outras infecções oportunistas também desempenham um papel importante na patogénese da disfunção do esfíncter de Oddi após o transplante hepático. As causas patológicas também desempenham um papel importante. A cintigrafia hepatobiliar, a manometria do esfíncter ou do tubo em T podem ser utilizadas como métodos de diagnóstico. A esfincterotomia endoscópica ou a colocação de stent biliar sob CPRE é um tratamento de rotina e geralmente bem sucedido. O colangioma é uma coleção limitada de líquido semelhante à bílis no fígado ou na sua proximidade, devido a isquemia secundária a uma fuga da anastomose. Existem dados limitados sobre a incidência de colangioma após o transplante hepático. Uma vez que o colangioma é uma complicação infecciosa importante, os doentes com febre, dor abdominal ou anomalias das transaminases devem ser considerados para a deteção de colangioma após o transplante hepático. Os colangiomas apresentam-se como tumores hipoecogénicos dispersos e arredondados na ecografia e como agregados fluidos de baixa densidade na TC; a maioria dos colangiomas ligados à estrutura da árvore biliar desaparece espontaneamente ou requer a colocação de um stent endoscópico, enquanto os que não estão ligados requerem normalmente uma combinação de antibióticos e perfuração e drenagem percutâneas. As complicações biliares são complicações importantes após o transplante hepático, embora a incidência tenha sido significativamente reduzida nos últimos anos, a estenose biliar e a fuga de bílis continuam a ser uma fonte importante de morbilidade e mortalidade, pelo que, para melhorar a taxa de sucesso da intervenção e do tratamento precoces, a exploração da descoberta de índices e métodos de diagnóstico precoces e eficazes parece ser crucial; as actuais estratégias de tratamento das complicações biliares incluem principalmente meios não cirúrgicos e cirúrgicos, combinando vários relatórios nacionais e a experiência do nosso centro, acreditamos que: a CPRE é a melhor opção de tratamento para as complicações biliares. Combinando vários relatórios nacionais e a experiência do nosso centro, acreditamos que a CPRE é um meio mais eficaz de tratar estenoses e obstruções biliares devidas a cálculos biliares, lamas biliares e disfunção do esfíncter de Oddi e que, se o tratamento endoscópico for inviável ou infrutífero, o tratamento cirúrgico ou mesmo o retransplante é obrigatório. No entanto, é de salientar que a investigação clínica sobre transplantação hepática na China ainda se limita, na sua maioria, a análises retrospectivas e carece de estudos prospectivos, o que exige mais esforços por parte dos profissionais que trabalham na área da transplantação hepática. Há um longo caminho a percorrer para prevenir as complicações pós-operatórias em todos os aspectos da transplantação hepática e para melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo dos doentes transplantados. Não só precisamos de absorver atempadamente a experiência avançada dos países estrangeiros, como também esperamos que os nossos médicos de transplantação hepática possam explorar corajosamente, lutar pela excelência e realizar investigação básica e clínica sistemática, para que a transplantação hepática clínica possa beneficiar melhor a humanidade.