As depressões na parede torácica envolvem mais frequentemente o segmento inferior do esterno. Foi anteriormente dividida numa depressão limitada em forma de copo, e uma depressão relativamente ampla e pouco profunda em forma de pires. Uma revisão cuidadosa de um grande número de fotografias pré-operatórias e filmes de TAC de pacientes com tórax de funil revela que alguns pacientes apresentam uma longa depressão da parede anterior do tórax, que é frequentemente assimétrica, e outros com uma mistura de corpus cavernosum e tórax de funil.
A extensão da assimetria, protrusão das costelas, torção esternal e aspecto cefálico da depressão deve ser notada antes da cirurgia, assim como a presença de um diâmetro torácico anterior-posterior curto. As pacientes do sexo feminino podem apresentar uma assimetria significativa de ambos os seios. Devem ser tiradas fotografias pré-operatórias de boa qualidade de cada paciente para permitir a comparação com o período pós-operatório e para fazer com que os pais e familiares esqueçam a gravidade da deformidade antes da cirurgia.
Embora a maioria dos doentes apresente um tórax ântero-posterior encurtado, ocasionalmente pode ocorrer uma depressão da parede torácica no topo do tórax de um barril, quando o tórax ântero-posterior ainda pode ser grande e não comprimir o coração, mesmo que a deformidade seja grave. Além disso, os filmes de TC podem sugerir que o índice torácico é menor do que naqueles com depressão completa. Algumas famílias tendem a ter um padrão de depressão semelhante ao longo de várias gerações.
Uma avaliação morfológica cuidadosa pode ser clinicamente preditiva dos resultados do tratamento. A proporção de cada tipo não é conhecida, mas é predominantemente do tipo de depressão em forma de copo, com muito menos depressões em forma de disco e ainda menos tipos mistos de depressões longas de sulcos e arcas de funil com peitos de galinha.
1. indicadores de classificação e avaliação
As deformações da parede do tórax podem ser simétricas ou assimétricas. A simetria da depressão pode ser verificada através de tomografia e fotografia pré-operatórias. Nas fotografias, a simetria pode ser determinada pelo grau de desvio da posição da área oval deprimida em relação ao centro da parede torácica anterior. Nos filmes de TC, a simetria pode ser determinada pela relação entre as medidas do diâmetro esquerdo e direito do tórax (R/L), que pode ser utilizada para identificar diferentes tipos de deformidades assimétricas.
Uma das vantagens da digitalização CT é que mostra claramente a torção esternal e facilita a determinação do grau de torção. A torção esternal é, portanto, classificada como suave (torção <30°) a grave (torção >80°). O grau de torção não pode ser deduzido a partir de fotografias pré-operatórias.
O grau de torção é avaliado para fornecer um meio de comparação de resultados e também para determinar se é necessário um tratamento cirúrgico. Existem vários métodos de classificação da gravidade do peito do funil, mas nenhum deles é amplamente aceite.
Haller et al. introduziram o conceito de “índice torácico” para avaliar a necessidade de correcção da parede torácica em películas de TAC. O índice torácico é calculado como a razão entre o diâmetro transversal máximo do tórax e a distância entre o dorso do esterno e a frente da coluna vertebral na parte mais deprimida da parede torácica anterior, sendo a indicação de cirurgia superior a 3,25.
Em 2004, Lee e Park et al. propuseram uma série de índices para a avaliação de tórax de funil com base em filmes de TC, incluindo o índice de indentação (DI), índice de assimetria (IA), índice de excentricidade (EI) e índice de desequilíbrio (UI), e utilizaram estes índices para avaliar a eficácia da correcção cirúrgica.
Analisaram os índices relevantes nas películas de TC de 308 pacientes com tórax de funil antes e depois da cirurgia e constataram que o índice de depressão (DI) e o índice de assimetria (IA) foram significativamente reduzidos após a cirurgia. Ao comparar pacientes simétricos e assimétricos, houve uma diferença significativa no Índice de Assimetria (IA) pré-operatório e nenhuma diferença significativa na IA após a correcção cirúrgica com placas de forma diferente de acordo com o estadiamento, sugerindo que as arcas de funil assimétricas podem ser tornadas simétricas após a correcção. O índice de excentricidade (EI) e o índice de desequilíbrio (UI) foram também significativamente reduzidos após a cirurgia.
1. classificação morfológica (Parque) e significado
Entre Agosto de 1999 e Junho de 2002, Park et al. trataram 322 pacientes com tórax de funil, incluindo 71 adultos, utilizando o procedimento de Nuss e as suas modificações. em 2004 relataram a classificação do tórax de funil por filmes de TAC.
Como as arcas funerárias têm uma vasta gama de apresentações morfológicas, concluíram que eram necessários melhoramentos técnicos para cada tipo de variante a fim de alcançar resultados satisfatórios. Foi portanto proposto um sistema de classificação morfológica baseado em fatias de CT.
O primeiro é dividido em simétrico (tipo 1) e assimétrico (tipo 2). tipo 1 é ainda dividido em dois subtipos, 1A e 1B, com a característica comum de que o esterno mediano (ponto C) coincide com o centro da depressão (ponto P). tipo 1A é uma depressão profunda simétrica típica do esterno inferior. tipo 1B é uma depressão ampla e plana simétrica.
No tipo assimétrico (tipo 2), o centro da depressão não está no esterno mediano, mas sim num lado. o tipo 2 é ainda dividido em três subtipos: 2A, 2B e 2C. o tipo 2A, também conhecido como o tipo excêntrico, tem o esterno mediano na linha média do corpo, mas a parte mais profunda da depressão está na cartilagem costal de um lado. o tipo 2B, também conhecido como o tipo desequilibrado, tem o centro da depressão na linha média do corpo, mas o grau de depressão não é uniforme em ambos os lados, de modo que a parede torácica de ambos os lados está no mesmo ângulo que o plano médio-sagital do corpo. O centro da depressão situa-se na linha média, mas o grau de depressão não é uniforme em ambos os lados, de modo que o ângulo entre a parede torácica e o plano médio-sagital não é igual.
Tipologia de tórax de funil (Park)
Simétrico (tipo 1): o centro da depressão está localizado no meio do esterno
1A: depressão profunda simétrica típica do esterno inferior
1B: depressão ampla, plana e simétrica do esterno inferior
Assimétrica (tipo 2): o centro da depressão não está no meio do esterno mas sim de um lado
2A: Tipo excêntrico com o esterno mediano localizado na linha média do corpo mas a parte mais profunda da depressão está na cartilagem costal de um dos lados
2A1: confinado
2A2: Largo e plano
2A3: Tipo Grand Canyon, com ranhuras longitudinais profundas que vão desde a clavícula até ao tórax inferior, com as depressões localizadas mais na cartilagem adjacente ao esterno do que no esterno
2B: desequilibrado, com o centro da depressão localizado na linha média do corpo, mas o grau de depressão não é uniforme de ambos os lados
2B1: Restrito
2B2: Largo e plano
2C: misto 2A e 2B
1 – a clássica placa de Nuss; 2 – a forma de ponte modificada do parque para peito de funil simétrico (tipo 1), que evita a sobrecorreção; 3 – forma assimétrica para o tipo 2A, onde o ponto P mais alto da placa corresponde à parte mais profunda da depressão esternal; 4 – forma de asa de gaivota para os tipos 2B e 2C, onde o entalhe em V (ponto E) da placa corresponde à projecção da parede torácica; 5 (forma de corcunda) e 6 (forma composta para a moldagem)- para peito de funil simétrico em adultos, o que aumenta o poder de elevação da parte do meio da placa no esterno.
C – ponto médio da placa; D – diâmetro curvado; E – ponto de elevação do esterno; H – ponto da dobradiça; P – ponto mais profundo da depressão da parede torácica.
Segundo Park, numa avaliação de 322 resultados pós-operatórios de tórax de funil, 294 casos foram classificados como excelentes e 28 como bons, enquanto que não houve casos classificados como pobres. As proporções de pacientes com resultados simétricos, excêntricos e desequilibrados classificados como excelentes foram de 99,5%, 98,9% e 95,8% respectivamente. Podemos assim ver que a utilização de placas com formas diferentes, dependendo da classificação morfológica do paciente, pode melhorar significativamente o resultado.