Existem várias opções cirúrgicas modernas para o tórax de funil, e bons resultados podem ser alcançados com qualquer uma das abordagens, mas ainda há muitas pessoas que acreditam que a cirurgia não é necessária. Eles acreditam que: as anomalias ou limitações cardiopulmonares são leves; que a cirurgia não as melhora necessariamente de forma significativa, e geralmente não as melhora de todo; e que sem tratamento cirúrgico não sabemos se e até que ponto as anomalias cardiopulmonares se deteriorarão ainda mais. Esta visão levou a que uma proporção de pacientes com tórax de funil faltasse na melhor altura para serem operados e permanecessem não corrigidos até à idade adulta com deformidades torácicas graves. Com o aumento do sofrimento psicológico, informação avançada na Internet e a utilização generalizada da cirurgia minimamente invasiva, cada vez mais pacientes adultos com peito de funil estão à procura de correcção cirúrgica. Há provas de que as verdadeiras anomalias físicas se desenvolvem com a idade. Alguns pacientes assintomáticos podem também desenvolver sintomas à medida que envelhecem. Portanto, se um paciente adulto com um tórax de funil procura activamente uma correcção cirúrgica, isso sugere que algum aspecto da vida do paciente deve ser perturbado pelo tórax de funil ou que existe sofrimento psicológico, por isso recomendamos a correcção cirúrgica para este grupo de pacientes. Embora vários estudos tenham demonstrado que as alterações fisiopatológicas não se correlacionam com sintomas, a restrição ligeira ou segmentar do movimento torácico e a diminuição do fornecimento de oxigénio podem causar alterações na intensidade respiratória. As depressões esternais podem reduzir o volume torácico, o que pode resultar numa redução da saturação venosa de oxigénio, tolerância física, volume corrente e espirometria. O volume corrente reduzido pode causar dispneia subjectiva, tolerância física reduzida e falta de ar compensatório durante a actividade. Os pacientes adultos tratados cirurgicamente com tórax de funil devem ter uma deformidade anatómica grave e ter sintomas associados ao tórax de funil. Os dois procedimentos cirúrgicos mais utilizados são o procedimento modificado de Ravitch e o procedimento de Nuss. As vantagens do procedimento Ravitch modificado são: menor custo, menor tempo de hospitalização e menos dores pós-operatórias. É um procedimento ideal para pacientes com peito de funil com corpus cavernosum, assimetria significativa ou envolvimento das costelas superiores e cartilagem das costelas. As vantagens do procedimento Nuss são: tempo operatório curto, sangramento mínimo, sem cicatrizes no peito anterior, sem necessidade de remover a cartilagem das costelas e cortar o esterno. Com a ajuda de um toracoscópio, a placa torna-se visualizada à medida que passa entre o esterno e o coração, tornando o procedimento mais seguro. As principais questões que precisam de ser destacadas em relação ao tratamento do tórax de funil em adultos são: (1) se a correcção cirúrgica pode melhorar o aspecto do tórax; (2) se a correcção cirúrgica pode melhorar a função cardiopulmonar; (3) o que é melhor, o procedimento modificado de Ravitch ou Nuss. O procedimento Nuss foi realizado em adultos com peito de funil, mas o limite superior de idade não é conhecido. Nos adultos, é muitas vezes necessário colocar duas placas para obter bons resultados ortopédicos e uma elevação adequada do esterno. Duas placas espalham a pressão do esterno, pelo que o risco de deslocamento da placa é baixo. Até 14% dos pacientes necessitam de uma segunda placa para elevar a depressão esternal superior que ocorreu após a cirurgia inicial ou para corrigir o deslocamento da placa. Em pacientes com tórax de funil simétrico, o procedimento Nuss atinge uma correcção de 100% da parede torácica. A maioria dos pacientes tem mais de 80% de correcção da depressão da parede torácica e foram relatados excelentes resultados pós-operatórios em 85-95% dos pacientes adultos. Não foram relatados resultados de seguimento a longo prazo e risco de recorrência. Embora o procedimento tradicional Ravitch seja satisfatório, o procedimento é mais invasivo, sangra mais, demora mais tempo e deixa uma cicatriz cirúrgica significativa na parede torácica anterior, o que levou mais pessoas a escolher o procedimento Nuss em vez do procedimento Ravitch. o procedimento Nuss foi originalmente concebido para o tratamento do tórax de funil pediátrico, no entanto, temos visto que muitos pacientes mais velhos com doença pulmonar crónica também se desenvolvem Isto sugere que ainda existe alguma plasticidade no tórax do adulto e por isso este procedimento tem sido realizado em adultos com peito de funil. Embora o tórax do adulto seja mais rígido e exija mais força para corrigir, o procedimento Nuss ainda pode ser utilizado com sucesso em adultos com modificações apropriadas, tais como a colocação de duas placas, placas espessadas e fixação de 5 pontos. De acordo com relatórios relevantes, a taxa de excelente aparência torácica em pacientes adultos com tórax de funil após cirurgia é >90%, e a taxa de satisfação dos pacientes é também >90%. 2.Improvement da função fisiológica após cirurgia no tórax de funil para adultos Se a cirurgia pode melhorar a função fisiológica é controversa no tórax de funil pediátrico e pouco clara em pacientes adultos. A prova mais convincente é que os pacientes adultos sentem um alívio significativo dos sintomas após a cirurgia. Os relatórios de melhoria pós-operatória em adultos com tórax de funil limitam-se a inquéritos de qualidade de vida, relatórios de satisfação subjectiva e descrições de alívio pós-operatório de compressão cardíaca em pequeno número de pacientes. Tanto o procedimento de Ravitch modificado como o procedimento de Nuss mostraram vários graus de alívio dos sintomas, bem como melhoria do prolapso da válvula mitral e da invaginação da parede torácica. Não há provas de que o procedimento Nuss seja inferior à cirurgia convencional em termos de melhoria da função física. 3. complicações pós-operatórias em adultos com tórax de funil A idade ideal para a cirurgia de Nuss é de até 18 anos, quando o tórax é mais maleável e flexível, e Nuss e outros suspeitam que o esterno é menos susceptível de se dobrar em pacientes mais velhos, por isso presume-se que a dor pós-operatória pode ser mais pronunciada e as complicações mais frequentes. Existe uma curva de aprendizagem significativa para o procedimento Nuss em pacientes adultos, com uma maior incidência de complicações e recidivas relatadas nos primeiros anos. As complicações incluem deslocamento da placa, torção da placa, formação de abscesso, pneumotórax, derrame pleural, pericardite e hemorragia. No número limitado de relatos de tórax de funil em adultos, a infecção, deslocação de placas e recorrência são mais prováveis do que em crianças. Com a ajuda da toracoscopia, a placa é visualizada à medida que passa entre o esterno e o coração, tornando o procedimento mais seguro em todos os grupos etários. A utilização de mais do que uma placa, a adição de fixadores da parede torácica lateral e uma maior retenção da placa pós-operatória (>2 anos) reduz significativamente a possibilidade de complicações. Foi relatada uma taxa de recorrência de 2-5% para o procedimento Nuss em pacientes adultos, mas o número de pacientes acompanhados é pequeno e a duração do seguimento é limitada. A verdadeira taxa de recorrência pode não ser conhecida até se obterem outros resultados de seguimento, que podem estar próximos dos do procedimento Ravitch modificado. Quando Esteves et al. utilizaram o procedimento Nuss para tratar pacientes adultos com mais de 20 anos de idade, dobraram demasiado a placa para alcançar o resultado desejado porque a pressão intra-operatória sobre o esterno teve de remodelar a placa em alguns pacientes. Mais tarde engrossaram os 2/3 médios da placa em 30% e alargaram os orifícios de fixação em ambas as extremidades para permitir uma melhor elevação e fixação do esterno. Alguns pacientes foram fixados com fixadores bilaterais de parede torácica. Mais tarde descobriu-se que engrossar a placa era mais fácil de executar e a operação demorou menos tempo. Do lado direito do paciente, a rotação da placa no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio causou menos danos intercostais. Não houve diferença no tempo operatório, complicações ou duração da hospitalização quando se comparou o grupo de pacientes com >20 anos com o grupo de pacientes com <20 anos de idade. As placas foram removidas 3 anos após a cirurgia e os pacientes <20 anos de idade tinham mais probabilidades de ter uma recidiva. 4. recomendações de tratamento O padrão de cuidados para adultos com peito de funil tem vindo a melhorar com a acumulação de dados e avanços nas técnicas cirúrgicas. tanto os procedimentos de Nuss como os de Ravitch modificado alcançaram alívio sintomático, melhoria da função cardiovascular e bons resultados cosméticos. Com base nos dados limitados disponíveis, o procedimento Nuss é mais aceitável para os pacientes e tem menos complicações do que o procedimento Ravitch. Apesar dos dados limitados disponíveis, recomendamos que pacientes adultos com função cardiopulmonar sintomática ou deficiente sejam submetidos a cirurgia. A correcção cirúrgica ainda é recomendada se o recesso esternal for significativo e tiver implicações psicológicas a longo prazo.