Etiologia da hemorragia cerebral
As duas principais causas da ICH primária são a hipertensão e a amiloidose, que envolve principalmente as membranas internas e externas das artérias e resulta em depósitos amilóides, levando à necrose fibrinoide;
A hemorragia cerebral hipertensiva está principalmente localizada em núcleos cerebrais profundos como os gânglios basais e o tálamo, enquanto que a amiloidose está principalmente localizada nos lobos cerebrais;
3. a apresentação clínica da HIC varia de acordo com a localização e volume da hemorragia; hematomas maiores (>150 ml) podem levar a alterações súbitas na pressão intracraniana (PIC) e compressão do tecido cerebral, resultando em morte;
4. outras manifestações clínicas comuns incluem alterações súbitas da consciência, náuseas, vómitos, novos défices neurológicos, leve dormência, formigueiro, etc. A hemorragia cerebelar pode apresentar-se com ataxia, fraca discriminação à distância e nistagmo, e em 7% dos doentes pode estar associada à epilepsia;
5. o escore de estratificação de risco clínico ICH é apresentado no Quadro 1. o escore ICH está significativamente associado à mortalidade, com um escore de 6 sendo associado a uma taxa de mortalidade de até 100%.
Fisiopatologia
O curso fisiopatológico da hemorragia cerebral é agora considerado como uma cascata de respostas em cascata: primeiro, há a lesão hemorrágica inicial, com a dimensão da hemorragia inicial significativamente associada tanto ao nível de consciência como à mortalidade; em 30% dos doentes há um aumento subsequente do hematoma, que não só está associado à morte como também reduz significativamente a probabilidade de o doente recuperar a independência funcional; e finalmente, a extensão do edema peri-hematómico cerebral está também associada a mais danos neurológicos e mortalidade.
1. hemorragia inicial
As opções de tratamento para esta fase são limitadas; a remoção cirúrgica do hematoma pode ajudar a reduzir a PIC e limitar a expansão do hematoma e do edema peri-hematoma. A decisão de tratar um paciente cirurgicamente depende do local e do tamanho do hematoma, e uma meta-análise mostrou um benefício geral em comparação com o tratamento conservador; contudo, os pacientes com hemorragia cerebral e ventricular profunda tiveram um prognóstico fraco para uma cirurgia precoce, enquanto que os com hemorragia cortical superficial (<1 cm) tiveram um prognóstico melhor.
A cirurgia é recomendada para hemorragia cerebelar com um hematoma grande (>3cm), agravamento persistente dos sintomas, ou compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia. A descompressão por descompressão pode ser utilizada em pacientes com hipertensão craniana maligna e hidrocefalia, mas estudos prospectivos não foram realizados para confirmar isto, e os dois estudos que foram realizados tiveram resultados mistos. Como o volume da hemorragia inicial está fortemente associado à expansão do hematoma e ao desenvolvimento do edema peri-hematoma, alguns autores sugerem que o desbridamento precoce do hematoma pode reduzir os danos dos 2 processos subsequentes.
A hemorragia ventricular (HIV), geralmente secundária aos gânglios basais ou hemorragia talâmica, pode ocorrer em 45% dos doentes com HIC; a HIV é um factor de risco independente para um pior prognóstico em doentes com HIC, independentemente da presença de edema cerebral. a mortalidade em doentes com HIV varia de 50% a 90%.
2. alargamento do hematoma
O aumento do hematoma ocorre geralmente dentro de 24 horas após o sangramento inicial, com uma incidência de até 30%. Os factores de risco para o aumento do hematoma incluem o volume da hemorragia inicial, sintomas iniciais, o uso de agentes antitrombóticos e antiplaquetários, e a presença do “sinal de ponto” (um marcador de hemorragia persistente no CTA), ver Figura 1.
Os estudos clínicos destinados a reduzir a expansão do hematoma centraram-se na utilização do factor VIIa recombinante (rFVIIa) ou na redução da pressão arterial. Os estudos clínicos da fase II do tratamento rFVIIa mostraram uma redução do volume de hematoma e da mortalidade, mas os estudos clínicos da fase III terminaram em fracasso. Portanto, o tratamento rFVIIa não é actualmente recomendado para pacientes com ICH sem histórico de utilização de anticoagulantes.
Gestão da tensão arterial
Vários estudos clínicos tentaram reduzir o volume do hematoma através da redução da pressão arterial, e o estudo INTERACT2, que avaliou a eficácia da redução da pressão arterial para <140 mmHg com medicação intravenosa dentro de 1 hora após a aleatorização, não atingiu o desfecho primário, mas foram tratados pacientes do grupo de tratamento com "nenhuma deficiência" ou "deficiência ligeira". Uma proporção mais elevada de doentes no grupo de tratamento tinha "nenhuma deficiência" ou "deficiência ligeira". Ponderando os benefícios e riscos para os pacientes, foi recomendado que os pacientes com ICH fossem menos propensos a grandes flutuações na pressão arterial.
O estudo ATACH2 em curso utilizou um único medicamento, nicardipina, para reduzir rapidamente a pressão arterial para entre 110-140 mmHg em 4 horas, e a análise preliminar mostrou uma redução no volume de hematoma e mortalidade. o estudo INTERACT2 não atingiu o ponto final primário e o estudo ATACH2 ainda não foi concluído, mas estes resultados sugerem que pode haver benefício em reduzir rapidamente a pressão arterial em pacientes com ICH.
Edema de peri-hematoma
A redução da lesão secundária devido ao edema perihematómico é outro objectivo da gestão clínica da ICH. O edema pode aparecer dentro de 3 horas após o início da hemorragia e atingir picos cerca de 10-20 dias após a hemorragia inicial.
Os primeiros estudos de tratamento com glucocorticóides não demonstraram benefícios clínicos, mas antes aumentaram o risco de complicações. Dois estudos retrospectivos de caso-controlo mostraram que a hipotermia pode ajudar a limitar o desenvolvimento de edema perihematómico em doentes com ICH, pelo que está em curso um estudo prospectivo da fase II da TCR. Além disso, um pequeno estudo clínico do tratamento com o dedilimode mostrou uma redução no volume de edema e uma melhoria na pontuação de NIHSS em pacientes que utilizaram o medicamento nas 72 horas seguintes ao início da ICH.
Hemorragia cerebral associada ao uso de anticoagulantes
O uso de anticoagulantes na prevenção secundária de AVC isquémico aumenta a incidência e a gravidade da HIC. A incidência de hemorragia cerebral associada a anticoagulantes (AAICH) foi calculada como tendo aumentado de 0,8 por 100.000 em 1988 para 45,9 por 100.000 em 1999; e a proporção de AAICH em ICH aumentou de 5% para 17%.
1. drogas antitrombóticas
O uso de varfarina levou a um aumento de 7 vezes no risco de hemorragia cerebral e a um aumento de 60% na mortalidade, o que pode estar associado a um aumento do volume de hemorragia inicial. Uma meta-análise mostrou que a warfarina resultou em mais 12 casos de ICH por 10.000 pessoas, mas também reduziu o AVC isquémico em 39. 54% dos pacientes com AAICH desenvolvem aumento do hematoma, que é o dobro da taxa de pacientes sem historial de uso de anticoagulantes, e o tempo médio para o aumento do hematoma é de 21 horas. Por conseguinte, a inversão urgente da eficácia dos anticoagulantes é essencial e tem sido recomendada em diferentes directrizes.
2. recomendações de orientação para a inversão dos anticoagulantes orais
Estudos demonstraram que os novos anticoagulantes são igualmente eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos em doentes com fibrilação atrial. Uma meta-análise mostrou uma redução significativa na incidência de ICH em doentes tratados com novos anticoagulantes em comparação com a terapia com warfarina. Um estudo mostrou um aumento da incidência de AVC e IM com dabigatran em pacientes com válvulas mecânicas, pelo que a terapia com warfarina ainda é recomendada para este grupo de pacientes.
3. dupla terapia antiplaquetária
A dupla terapia antiplaquetária (DAPT) está associada a um aumento da incidência de ICH. Ao utilizar a terapia DAPT, a sua eficácia na prevenção da trombose do stent e na minimização do risco de complicações hemorrágicas precisa de ser avaliada. Embora a incidência absoluta de hemorragia cerebral devida ao tratamento DAPT seja baixa, a taxa de mortalidade é muito elevada (55%). Portanto, uma avaliação quantitativa dos efeitos inibidores das plaquetas causados pela combinação de inibidores P2Y12 e aspirina seria útil para orientar o tratamento.