Em 1988, Warshaw [1] relatou pela primeira vez o uso de pancreatectomia distal preservadora do baço (SpDP) em doentes com traumatismo pancreático. Em 1988, Warshaw [1] relatou pela primeira vez a realização da pancreatectomia distal preservadora do baço (SpDP) em doentes com lesão pancreática traumática, que atraiu muita atenção e ganhou gradualmente aceitação na comunidade cirúrgica. Até à data, existem dois tipos de pancreatectomia distal com preservação do baço: SpDP com ressecção dos vasos esplénicos e SpDP com preservação dos vasos esplénicos, dos quais o primeiro tem sido amplamente adoptado, especialmente em cirurgia laparoscópica, porque requer uma técnica relativamente menos cirúrgica e pode ser facilmente dominado. Neste estudo, analisámos retrospectivamente os exames gastroscópicos e TAC pós-operatórios e outros dados clínicos de 13 pacientes que foram submetidos a SpDP com ressecção dos vasos dérmicos para investigar as alterações do fluxo sanguíneo na região gastroesplénica após este procedimento e a segurança a longo prazo deste procedimento. Métodos Dados gerais Onze pacientes foram submetidos a ressecção caudal pancreática com vascularização esplénica e preservação do baço, com uma relação homem-mulher de 3:8 e uma idade média de 50,7±11,6 anos. O procedimento foi realizado utilizando uma incisão mediana no abdómen superior ou uma incisão oblíqua sob a margem costal esquerda para entrar no abdómen, incisando o ligamento gastrocológico fora do arco vascular do omento gástrico, entrando no saco omental e puxando o estômago para cima para expor totalmente a parte caudal do corpo do pâncreas, explorando a extensão da lesão e a sua relação com o pâncreas e órgãos circundantes. O peritoneu posterior é aberto abaixo do pâncreas, a parte posterior do pâncreas é libertada da parede abdominal posterior, o pâncreas e a artéria esplénica posterior são dissecados cerca de 2 cm à direita da lesão, e a secção pancreática é feita na forma de uma boca de peixe. A artéria esplénica que emana da artéria gástrica posterior, a artéria omental gástrica esquerda e a artéria gástrica curta são ligadas e cortadas à sua frente, e os vasos dissecados são excisados por inteiro juntamente com a cauda do corpo pancreático. Após observação atenta da cor esplénica e da palpação das pulsações arteriais acima mencionadas, e após confirmação de que não houve nenhum enfarte esplénico óbvio, foi colocada uma drenagem e a operação foi concluída com o fecho do abdómen. Os pacientes foram revistos de 3 em 3 meses durante o primeiro ano após a cirurgia e de 6 em 6 meses após o segundo ano para sintomas de vómitos e fezes negras e, se necessário, exame de rotina das fezes para avaliar a presença de hemorragia gastrointestinal. As varizes submucosas foram diagnosticadas por gastroscopia fibrosa como bolhas submucosas em forma de minhoca ou em massa no gastroesófago. O tempo operatório médio foi de 2,8±0,4 horas e a perda média de sangue intra-operatório foi de 404,5±101,1 mL. Não houve casos de transfusão de sangue intra-operatório. A patologia pós-operatória foi benigna em 11 casos, incluindo três casos de plasmacitoma, três casos de cistadenoma mucinoso, dois casos de tumor intraductal de mucina papilar, um caso de tumor endócrino não funcional, um caso de tumor de células de ilhotas e um caso de pancreatite crónica. Houve dois casos de complicações pós-operatórias, ambos foram fugas pancreáticas, e tiveram alta após tratamento conservador, e não houve outras complicações em todo o grupo. O número médio de dias hospitalares pós-operatórios para todo o grupo foi de 16,1±6,9 dias. Não houve morte em todo o grupo. O fornecimento de sangue esplénico foi examinado por ultra-sons Doppler em todos os 11 casos antes da descarga e não foram observados sinais óbvios de enfarte esplénico. O seguimento pós-operatório foi de 37,4±17,7 meses, com um seguimento mínimo de 12 meses, e não foram observados sinais significativos de recidiva de tumores e metástases nos doentes com tumores. Aos 3 meses de pós-operatório, o exame TAC melhorado revelou esplenomegalia em 4 pacientes (36,4%), varizes perigástricas em 3 pacientes (27,3%) e varizes submucosas em 1 paciente (9,1%), dos quais 2 pacientes apresentavam tanto esplenomegalia como varizes perigástricas (1 dos quais apresentava tanto esplenomegalia como varizes perigástricas e submucosas). Aos 12 meses de pós-operatório, um dos quatro pacientes com esplenomegalia tinha resolvido a esplenomegalia e os outros três tinham permanecido estáveis, sem novos casos de esplenomegalia; os resultados da TC dos três casos de varizes perigástricas mostraram varizes estáveis sem progressão e sem novas varizes perigástricas; os resultados da TC dos pacientes com varizes submucosas mostraram varizes estáveis de esplenomegalia, perigástricas e submucosas sem progressão significativa. A gastroscopia aos 3 meses mostrou varizes na parede gástrica num paciente (o mesmo paciente com varizes submucosais na TC) e aos 12 meses não mostrou nenhuma progressão de varizes na parede gástrica. Não foram detectadas varizes no esófago ou peri-esófago na TC ou gastroscopia em nenhum dos casos. Durante o período de seguimento, nenhum paciente apresentou sintomas de hemorragia gastrointestinal superior, como vómitos de sangue e fezes negras. Embora o baço não seja um órgão vital, desempenha um papel importante na manutenção dos níveis normais de células sanguíneas e da função imunitária no corpo. O SpDP pode ser dividido em dois tipos, dependendo se os vasos esplénicos são ou não preservados: SpDP com ressecção dos vasos esplénicos e SpDP com preservação dos vasos esplénicos, sendo o primeiro menos exigente, menos difícil, menos demorado e mais manejável, especialmente em pacientes com aderências entre as veias esplénicas e o pâncreas e separação difícil. Embora algumas das primeiras publicações [2, 3] relatassem que a preservação do baço aumentava a incidência de complicações pós-operatórias e a permanência hospitalar prolongada, nos últimos anos, com a promoção deste procedimento e o aumento de relatórios relacionados, uma série de artigos tem mostrado que o SpDP não só é seguro, como também tem certas vantagens em relação ao PD convencional. Em primeiro lugar, como o baço desempenha um papel importante no sistema imunitário do corpo, a preservação do baço pode reduzir em certa medida a incidência de infecção nos doentes após a ressecção caudal pancreática. Kimura W et al [6] descobriram que as contagens de plaquetas pós-operatórias eram significativamente mais baixas no SpDP do que no DP convencional. Contudo, estes estudos centraram-se nas complicações a curto prazo e na segurança da SpDP, enquanto que a cirurgia SpDP é actualmente utilizada para tratar pacientes com tumores benignos ou malignos de baixo grau da cauda do corpo pancreático, uma série de doenças com um bom prognóstico, sendo também importante avaliar as complicações a longo prazo do procedimento nestes pacientes. Observaram 10 pacientes após SpDP com ressecção da artéria esplénica (tempo médio de seguimento 92 meses) e encontraram 7 casos (70%) de varizes perigástricas e 2 casos (20%) de varizes submucosais por TAC e gastroscopia. O sangramento gastrointestinal superior ocorreu em 1 destes casos, o que os levou a questionar a segurança do procedimento. Trata-se de um grupo de sintomas semelhantes à hipertensão portal regional, que se deve basear na presença da artéria esplénica, da artéria esquerda do omento gástrico e da artéria gástrica curta, que, após a remoção da artéria esplénica, aumentam o fluxo sanguíneo na relativamente pequena artéria esquerda do omento gástrico e da artéria gástrica curta, que compensam a carga da circulação sanguínea em todo o baço. A diferença é que a hipertensão portal regional comummente observada na prática clínica deve-se à inflamação ou tumor do pâncreas que causa o bloqueio das veias esplénicas, enquanto que as artérias esplénicas são na sua maioria patentes. Portanto, o mecanismo exacto da ocorrência de ressecção da artéria esplénica em pacientes com SpDP que tiveram os seus vasos esplénicos removidos não é conhecido e precisa de ser investigado mais detalhadamente. Tien YW et al [10] descobriram que, 3 meses após a SpDP com ressecção dos vasos esplénicos em 11 pacientes, 3 (27,3%) tinham varizes perigástricas e 1 (9,1%) tinha varizes submucosais, mas não estavam presentes varizes esofágicas ou peri-esofágicas. Houve 11 casos de varizes (29,7%), 12 casos de esplenomegalia (32,4%), 3 casos de varizes submucosais (8,1%), e nenhuma varice esofágica ou peri-esofágica. Estes dados são inferiores aos comunicados pelo autor do que os comunicados por Miura F et al. no período pós-operatório. O resultado mais grave das varizes submucosas no estômago é a possibilidade de hemorragia gastrointestinal superior com risco de vida devido à ruptura das varizes, e é por esta razão que Miura et al. questionaram a segurança do procedimento SpDP para remover a veia esplénica. Embora nem este estudo nem o relatório de Tien YW et al. tenham encontrado qualquer hemorragia gastrointestinal superior pós-operatória em doentes, esta possível complicação não deve ser descartada. Considerando a possibilidade de que as varizes perigástricas possam progredir para varizes submucosas [11], os pacientes que se descobriu terem varizes perigástricas ou submucosas no acompanhamento pós-operatório devem ser regularmente revistos com TC e gastroscopia melhoradas para observar as varizes, e se houver progressão, o período de acompanhamento deve ser prolongado e acompanhado de perto. Embora três pacientes neste estudo tivessem varizes perigástricas e apenas um tivesse varizes submucosais aos 3 meses, e a situação permanecesse estável aos 12 meses após a cirurgia, tal como estava aos 3 meses após a cirurgia, e não houvesse hemorragia gastrointestinal superior durante o período de seguimento, o autor acredita que estes pacientes deveriam ser acompanhados regularmente durante muito tempo após a cirurgia para estarem em alerta por hemorragia varicosa rompida. Conclusão Em conclusão, a ressecção dos vasos esplénicos e a preservação do baço na ressecção caudal pancreática podem causar alterações pós-operatórias no fluxo sanguíneo para a região esplenogástrica, tais como esplenomegalia e varizes perigástrica e submucosa, mas não há provas de que a hemorragia gastrointestinal superior seja uma complicação a longo prazo e, portanto, o procedimento é seguro e viável.