1. o que é a doença do refluxo gastroesofágico? A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença em que o conteúdo do estômago e do duodeno? A DRGE é uma síndrome clínica em que o conteúdo do estômago e do duodeno flui de volta para o esófago, causando azia e refluxo ácido [1]. O refluxo ácido é a principal caraterística da síndrome clínica [1]? De acordo com os achados endoscópicos, existem dois tipos de DRGE: doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRGE) sem lesões evidentes na mucosa, o chamado “refluxo sintomático”; e lesões inflamatórias, como erosões e úlceras evidentes, que podem ser observadas como resultado do refluxo do conteúdo gástrico e duodenal para o esófago. As lesões inflamatórias, como as úlceras, são designadas por esofagite de refluxo (ER), o chamado “refluxo patológico”. O termo clínico comum “doença de refluxo gastroesofágico (DRGE)” refere-se à DRNE, que costumava ser considerada uma forma mais ligeira de ER, e a progressão da DRGE era de DRNE para ER, e depois para esófago de Barrett (EB) e adenocarcinoma esofágico. Estudos recentes tendem a considerar a DRNE, a RE e a BE como três doenças separadas, cada uma com a sua própria patogénese e complicações individuais, quase sem relação entre si, e a RE, embora mais grave do que a DRNE, responde melhor ao tratamento do que a DRNE, e não há provas de que a DRNE progrida para a RE, nem é possível demonstrar que a BE evolui da RE ou da DRNE. A incidência da DRGE é muito elevada nos países ocidentais, com uma prevalência na população de 10-30%. No passado, a DRGE era rara na China, mas a incidência tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos 10 anos ou mais? Pequim? Os resultados epidemiológicos em Xangai e Xi’an mostram que a azia? A incidência de sintomas de refluxo, como o refluxo ácido, é de 8,9% e 16,9%, a prevalência de DRGE diagnosticada é de 3,87% e 5,77%, e a prevalência de esofagite de refluxo é de 1,92% e 2,40%. 2) Qual é a patogénese da DRGE? A ocorrência da DRGE resulta da diminuição do mecanismo de defesa anti-refluxo da cárdia esofágica e do aumento do ataque do material de refluxo à mucosa esofágica? Em condições normais, uma banda de alta pressão em que a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) excede a pressão intragástrica impede o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago? Quando a pressão do EEI diminui e a pressão intra-abdominal aumenta, a diferença de pressão septal pode induzir o desenvolvimento desta doença? onde o relaxamento transitório do EEI (TLESR) desempenha um papel importante na patogénese. Para além disso, a hérnia hiatal? esvaziamento gástrico retardado, peristaltismo esofágico prejudicado ou diminuição da depuração também estão associados ao desenvolvimento de DRNE [2]? Alguns casos foram também associados a um aumento da sensibilidade esofágica e a perturbações mentais? distúrbios psicológicos? Embora a doença seja um distúrbio relacionado com a acidez, não é frequentemente acompanhada por um aumento da secreção de ácido gástrico? O efeito da infeção por Helicobacter pylori (H.pylori) nesta doença continua a ser controverso? Foi sugerido que a gastrite do corpo gástrico devida à infeção por H. pylori pode proteger os doentes susceptíveis à DRGE, causando atrofia das glândulas gástricas, o que conduz a uma diminuição do ácido e da pepsina, e neutralizando o ácido gástrico através da produção de amoníaco? 3) Tipos clínicos de DRGE: Doença do refluxo gastro-esofágico não erosiva (DRGE): estão presentes sintomas de refluxo, mas não existem lesões evidentes na mucosa esofágica à endoscopia. Esofagite de refluxo (ER): existem sintomas de refluxo e o exame endoscópico da mucosa esofágica apresenta erosões evidentes? Lesões inflamatórias, como úlceras. 4. pontos de diagnóstico da DRGE não erosiva: (1) azia? Refluxo ácido? Regurgitação? Dor e desconforto pós-esternal; ou acompanhada de tosse crónica? Desconforto faríngeo, curso crônico, (2) exame endoscópico da mucosa gastroesofágica não viu lesões óbvias ou o surgimento de erosão esofágica, ulceração, (3) 24h medição do pH esofágico inferior, ph <4 tempo ≥ 4,0%, (4) tomando um inibidor da bomba de prótons (ppi) alívio dos sintomas. 5. manifestações clínicas da doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE): A DRGE pode ser classificada em três categorias em termos de sintomas, ou seja: sintomas típicos, sintomas atípicos e sintomas extra-gastrointestinais? Os sintomas típicos são a azia? Os sintomas típicos são azia, refluxo ácido e regurgitação; os sintomas atípicos são dor no peito, dor epigástrica e náuseas; os sintomas extra-digestivos incluem sintomas na boca, garganta, pulmões e outras partes do corpo (por exemplo, cérebro?). Os sintomas fora do trato digestivo incluem sintomas na boca, garganta, pulmões e outras partes do corpo (por exemplo, cérebro? coração), tais como tosse, irritação da garganta e asma? Se a azia e o refluxo ácido ocorrerem repetidamente, especialmente quando acompanhados de dor e desconforto retroesternal, a possibilidade de DRGE deve ser considerada em primeiro lugar? A azia é o sintoma mais proeminente da DRGE, manifestando-se como uma sensação de ardor atrás do esterno ou sob a rafe, muitas vezes estendendo-se para cima a partir da parte inferior do esterno, surgindo principalmente 1 hora após as refeições e podendo ser agravada ao deitar-se, inclinar-se ou aumentar a pressão abdominal? O refluxo refere-se ao influxo do conteúdo gástrico para a boca sem náuseas ou esforço, em que o refluxo é ácido? É de salientar que um número crescente de doentes apresenta laringite, tosse ou asma como primeiro sintoma. No primeiro diagnóstico de DRGE é necessário prestar atenção para excluir a angina? A primeira é sobretudo crónica, recorrente, o curso da doença está frequentemente relacionado com a posição, a utilização de supressores de ácido do tipo PPI pode ser aliviada? A angina de peito irradia frequentemente para o ombro esquerdo e para o lado interno do braço esquerdo, e a dor é frequentemente desencadeada e de curta duração, e pode ser aliviada rapidamente pela nitroglicerina sublingual, e há frequentemente anomalias no segmento ST do eletrocardiograma no momento do ataque? Uma vez que os sintomas desta doença podem incluir azia, dor torácica, sensação de corpo estranho na faringe, tosse, asma, etc., envolvendo diferentes partes e diferentes sistemas, a endoscopia e o tratamento experimental com supressores de ácido são métodos importantes para identificar esta doença? Quando o tratamento dos sintomas extra-esofágicos permanece ineficaz, o tratamento experimental produz frequentemente resultados significativos. 6) Endoscopia da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): A gastroscopia é utilizada para caraterizar clinicamente a doença e para excluir possíveis complicações ou outras doenças, como a estenose esofágica, a hérnia hiatal, o anel de Schatzki, o esófago de Barrett e o carcinoma? A DRNE pode ser diagnosticada na ausência de erosões ou úlceras, e a ER pode ser diagnosticada na presença de erosões e úlceras? As fases iniciais da esofagite de refluxo ou lesões mais ligeiras estão associadas a vermelhidão, congestão, fragilidade e dentição da mucosa. As fases iniciais da esofagite de refluxo ou as lesões mais ligeiras apresentam rubor da mucosa, congestão, fragilidade e linhas dentadas esbatidas, mas estes factores não são suficientes para o diagnóstico de ER? A manifestação endoscópica mais típica são as erosões das estrias da mucosa, que se estendem longitudinalmente e proximalmente a partir da linha dentada, e as erosões da mucosa podem fundir-se umas com as outras ou formar úlceras. O diagnóstico da esofagite de refluxo requer a classificação da extensão da lesão. Existem várias classificações endoscópicas da ER, sendo a mais utilizada internacionalmente os critérios de classificação de Los Angeles de 1994 [5]? O Departamento de Endoscopia Gastrointestinal da Associação Médica Chinesa realizou um simpósio nacional sobre o diagnóstico e tratamento de doenças do esófago em Jinan, em 2003, com o objetivo de formular critérios de classificação da ER a nível nacional. O exame deve indicar: o local de cada lesão (esófago superior, médio e inferior) e o comprimento; se houver uma estenose, indicar o diâmetro e o comprimento; o esófago de Barrett deve ser indicado pelo seu comprimento, a presença de hérnia hiatal esofágica. 7, classificação endoscópica do grau de lesões de esofagite de refluxo: Grau 0: normal (manifestações histológicas podem estar presentes); Grau Ia: vermelhidão pontilhada ou estriada, vesículas <2; Grau b: vermelhidão pontilhada ou estriada, vesículas ≥2; Grau: vesículas estriadas com fusão, mas não periféricas; Grau: ulceração ou vesículas são periféricas, fusão ≥75%. < p=""> 8. Relativamente à medição do pH no esófago inferior: é o gold standard para o diagnóstico de NERD. A monitorização dinâmica das alterações do pH no esófago inferior é essencial para a determinação da DRNE e para o diagnóstico etiológico de sintomas suspeitos, como a dor torácica não cardiogénica? A faringite crónica, a rouquidão ou a tosse são importantes para determinar se são causadas pelo refluxo. Além disso, também pode ser utilizado para avaliar a eficácia da terapia de supressão de ácido e do tratamento cirúrgico anti-refluxo? Os registadores de pH portáteis são geralmente utilizados para a monitorização contínua do pH esofágico em doentes em condições fisiológicas durante 24 horas, estando atualmente a ser substituídos por medidores de pH de bolso sem fios. O pH intra-esofágico normal varia de 5,5 a 7,0, e um pH <4 ≥4,0% do tempo total é considerado o "padrão ouro" para o diagnóstico de refluxo ácido? No entanto, nem todos os pacientes são clinicamente positivos na monitorização ambulatória do pH, e mesmo em RE típicos, 1/4 apresentam exposição ácida normal? Isto pode dever-se ao facto de alguns doentes não terem refluxo ácido, mas sim refluxo alcalino duodenal. Para aqueles com refluxo alcalino, o detetor BILITEC 2000 pode ser utilizado para monitorização? O elétrodo é normalmente colocado 5 cm acima do bordo superior do esfíncter esofágico inferior? O controlo de rotina do pH não requer restrições alimentares rigorosas e a eliminação dos períodos de alimentação durante a análise dos resultados globais elimina as interferências causadas pela ingestão de alimentos ácidos (por exemplo, café, chá, citrinos, bebidas gaseificadas, iogurtes, etc.)? A manometria esofágica também pode ser utilizada em estudos clínicos para medir a pressão luminal com um sistema de cateter de perfusão contínua cheio de água. O LES normal apresenta uma banda de pressão elevada de 10-30 mmHg, que impede o refluxo gástrico para o esófago, e se a pressão do LES for <6 mmhg, é provável que conduza ao refluxo? O teste de impedância intraluminal esofágica multipolar (mii) é uma nova técnica para avaliar a função esofágica e o refluxo gastro-esofágico, que pode detetar simultaneamente a pressão intraluminal esofágica e o ph (mi-ph). 9. Testes terapêuticos de diagnóstico Os inibidores da bomba de protões (IBP) têm um efeito supressor da acidez potente e rápido, sendo os principais medicamentos desta classe o Nexium, o Politex e o Omeprazol, etc. Os doentes podem obter um alívio rápido dos sintomas após a sua toma, pelo que podem ser utilizados como instrumento de diagnóstico para os doentes com DRGE? Para os doentes com suspeita de DRGE, pode ser administrado esomeprazol 40 mg, qd ou 20 mg, 2x/d, por via oral, durante 7 dias, e o diagnóstico pode ser confirmado se os sintomas sofrerem um alívio significativo? A suspeita de sintomas extra-gastrointestinais associados ao refluxo, tais como sensação de corpo estranho na faringe, rouquidão, tosse crónica, asma ou dor torácica não cardiogénica, deve ser administrada durante pelo menos 12 semanas em terapêutica experimental, e o alívio sintomático pode confirmar o diagnóstico [5]? Se o doente tiver sintomas de alarme como disfagia, emaciação, mal-estar, hemorragia, etc., este exame não deve ser utilizado para evitar atrasos? 10. Outros valores de exame do refluxo gastroesofágico A radiografia de esófago com bário tem baixa sensibilidade em casos ligeiros, mas é útil no diagnóstico diferencial de cancro do esófago, acalasia pancreática, hérnia hiatal do esófago, divertículo esofágico e outras doenças do esófago? O exame com radionuclídeos também é importante para o diagnóstico do refluxo esofágico. O doente toma a solução de marcação com nuclídeos (contendo coloide de sulfureto de 99mTC) por via oral com o estômago vazio e, em seguida, bebe água fervida fria para remover o reagente residual no esófago. 15 minutos depois, o doente começa por ficar de pé para observar se existe alguma aparência radioactiva no esófago e, se não houver aparência radioactiva, o doente fica em posição supina e utiliza uma banda abdominal pressurizada para amarrar o estômago para dar diferentes pressões e, em seguida, tira fotografias γ da área gastroesofágica ao mesmo tempo. Se houver radioatividade no esófago, isso sugere refluxo gastro-esofágico? Este método é simples e não invasivo, mas não é muito sensível? O questionário de Carlsson pode ser utilizado para despistar a DRGE na população, mas tem uma especificidade fraca e não é adequado para o diagnóstico da diabetes mellitus. Foram concebidos novos questionários a nível internacional para diagnosticar a DRGE, excluindo outras doenças relacionadas, como a úlcera péptica e a dispepsia funcional. 11) Pontos de tratamento da DRGE: (1) Prestar atenção aos hábitos alimentares e ao padrão de sono; (2) Aplicar medicamentos supressores de ácido PPI; (3) Aplicar medicamentos pró-dinâmicos; (4) Aplicar medicamentos protectores da mucosa; (5) Cirurgia anti-refluxo. 12) A estratégia de tratamento da DRGE consiste principalmente em reduzir os sintomas? Promover a recuperação da inflamação da mucosa, tratar as complicações e prevenir a recorrência? Uma vez que o refluxo ácido é a principal causa da doença, os supressores de ácido são atualmente os principais agentes terapêuticos. Se o doente for ineficaz no tratamento convencional com supressores de ácido, devemos analisar se o diagnóstico é correto, se o doente tem refluxo alcalino ou complicações como estenose e, ao mesmo tempo, prestar atenção aos factores que afectam o medicamento, como a adesão do doente, as diferenças na bioatividade produzida pelos IBP ingeridos por via oral em diferentes indivíduos e o efeito da enzima hepática P450 no metabolismo dos IBP? Uma vez que a doença implica um tratamento a longo prazo, devem ser consideradas opções de tratamento abrangentes e individualizadas, como o aumento da dose de IBP, a mudança para preparações enzimáticas que não afectem os agentes farmacológicos do citocromo P450 e a adição de H2RAs ou agentes cinéticos? A DRGE é uma doença crónica recorrente que se pode desenvolver na infância em alguns doentes e que requer tratamento ao longo da vida [7]? A maioria dos doentes sente alívio sintomático após 4-8 semanas de tratamento inicial, mas a maioria recai no prazo de seis meses, com uma taxa de recorrência da doença de aproximadamente 57% a 90%, o que torna a terapêutica de manutenção para evitar a recaída particularmente importante. Existem dois tipos de regimes de manutenção: o tratamento contínuo e o tratamento descontínuo. O primeiro envolve a utilização de uma dose regular de um agente supressor de ácido, tomado por via oral sob a forma de um comprimido por dia, durante mais de seis meses após os sintomas de refluxo terem sido controlados. O tratamento descontínuo pode ser intermitente ou a pedido? A dosagem intermitente refere-se à dosagem de curto prazo em determinados intervalos, geralmente de 1 a 2 semanas? O tratamento a pedido é aquele em que o doente decide tomar a medicação, não existe um curso de tratamento definido, a medicação é administrada quando os sintomas ocorrem e é interrompida quando os sintomas estão controlados? O tratamento descontínuo permite poupar nos custos do tratamento e reduz o ressalto da secreção ácida após um tratamento contínuo a longo prazo? Os doentes que falharam o tratamento a pedido podem obter melhores resultados se passarem para a medicação de manutenção? 13) Relativamente aos hábitos alimentares e aos padrões de sono, as alterações do estilo de vida são importantes no tratamento da DRGE, incluindo refeições pequenas e frequentes e evitar o excesso de saciedade? Levantar-se e caminhar adequadamente após as refeições e não comer antes de deitar. Evitar bebidas gaseificadas ou ácidas e alimentos estimulantes como o sumo de laranja? Sumo de limão? Tabaco e álcool? Chá forte? Café? Menos sobremesas e uma dieta pobre em gorduras podem reduzir o inchaço? Os doentes obesos podem perder peso para reduzir a pressão abdominal? Elevar a cabeceira da cama 15~20cm ou almofadas para os ombros quando se dorme? Para que os doentes tenham uma compreensão correcta da doença, de modo a não aumentar a carga psicológica e a procura de medidas de tratamento inadequadas? 14, sobre a aplicação de inibidores de ácido Os medicamentos mais eficazes para a DRGE são os medicamentos supressores de ácido, mas a medicação só pode aliviar os sintomas de azia, mas não parar o refluxo, pelo que muitos doentes necessitam de tratamento ao longo da vida? A secreção basal de ácido gástrico e a secreção máxima de ácido gástrico após estimulação não estão aumentadas em doentes com DRGE, mas existe um refluxo de ácido e outras substâncias, e a redução da acidez no estômago pode ajudar a aliviar os sintomas de refluxo [8]? Atualmente, existem duas classes de medicamentos que suprimem a acidez: os antagonistas dos receptores H2 da histamina (H2RAs) e os inibidores da bomba de protões (PPIs)? O H2RA tem um forte efeito inibidor sobre a secreção de ácido gástrico induzida pela histamina e pentagastrina, e o H2RA pode reduzir a secreção de ácido gástrico em 24 horas em 50% a 70%, melhorando assim os sintomas clínicos causados pelo refluxo até certo ponto. No entanto, uma vez que o H2RA não consegue inibir eficazmente a secreção de ácido gástrico causada pela alimentação, e o uso prolongado produzirá resistência ao medicamento, é apenas adequado para pacientes com refluxo gástrico ligeiro. Só é adequado para doentes com sintomas ligeiros a moderados ou para terapêutica de manutenção. O primeiro H2RA utilizado na clínica foi a cimetidina (400 mg, 2x/d por via oral), seguido da ranitidina de segunda geração (150 mg, 2x/d por via oral) e da famotidina de terceira geração (20 mg, 2x/d por via oral), que têm efeitos supressores de ácido mais fortes, e a dosagem e os efeitos secundários são significativamente reduzidos? No entanto, não há diferença estatística na eficácia dos vários H2RAs na prática clínica? No caso de um tratamento subóptimo, o aumento da dose não aumenta a eficácia? Além disso, os H2RA, embora superiores aos IBP no controlo do avanço ácido noturno, pouco fazem para controlar os sintomas extra-esofágicos? Os IBP actuam na fase final da secreção de ácido gástrico através da inibição da bomba de protões (existe uma H+-K+-ATPase nos túbulos secretores das células murais gástricas, através da qual a secreção de ácido gástrico tem de passar para ser eficaz, pelo que é designada por bomba de protões ácida), pelo que têm um forte efeito inibidor na secreção de ácido gástrico basal, na secreção de ácido gástrico induzida por vários estímulos, como a histamina, a acetilcolina e a gastrina, bem como pelos alimentos, etc.? Atualmente, as preparações de IBP mais utilizadas incluem: omeprazol (OME, 20mg), lansoprazol (LAN, 30mg)? Pantoprazol (PAN, 40mg)? Rabeprazol (RAB, 10mg), e esomeprazol (ESO, 20mg)?O ESO é o isómero levógiro do OME e é significativamente mais potente do que o omeprazol, tanto em termos de farmacocinética como de farmacodinâmica? Supressão mais sustentada do ácido gástrico? 15) Regimes terapêuticos dos fármacos supressores da acidez Existem atualmente três regimes terapêuticos para os fármacos supressores da acidez, a saber, step up? step down e on demand? A abordagem "step up" consiste em começar com uma dose regular de H2RA ou cinéticos por via oral, uma dose regular de H2RA mais cinéticos por via oral, uma dose regular de IBP por via oral e o dobro da dose regular de IBP numa dose de manhã e numa dose à noite. dose oral nocturna? O método de redução gradual começa com o dobro da dose regular dividida numa dose de manhã? O método de redução gradual começa com duas vezes a dose regular por via oral, numa dose de manhã e numa dose à noite, e depois passa gradualmente para uma dose de manutenção de H2RA e um medicamento de potência após o controlo completo dos sintomas? O tratamento a pedido é o processo de iniciar o tratamento e interrompê-lo quando os sintomas desaparecem até o doente começar a tomá-lo quando os sintomas reaparecem? Independentemente do regime de tratamento, a dose efectiva de terapia é de pelo menos 4-8 semanas? Uma vez que o efeito supressor da acidez dos IBP é maximizado quando os alimentos estimulam as células do revestimento do estômago para um estado ativo, podem ser tomados 15-30 minutos antes de uma refeição para um controlo ótimo da acidez gástrica? Se forem tomados duas vezes por dia, devem ser tomados antes do pequeno-almoço e do jantar? Embora tenha sido referido que a erradicação do Hp afecta o efeito supressor da acidez dos IBP, para os doentes com sintomas de início na infância, a erradicação do HP não é prejudicial e pode prevenir a ocorrência de gastrite atrófica e cancro. 16) O que se entende por "acid breakthrough noturno"? Os doentes que tomam supressores de ácido com bomba de protões apresentam azia epigástrica evidente e outros sintomas durante a noite, o que se designa por NAB, provavelmente devido ao aumento da excitabilidade dos nervos vagos durante a noite e ao aumento da secreção de ácido gástrico durante a noite, estimulado pela ação da histamina nos nervos colinérgicos. Além disso, existe uma relação com a regeneração nocturna da bomba de protões. Monitorização dinâmica das alterações do pH no esófago inferior, a duração do pH intragástrico noturno <4 é superior a 60min. < p = ""> Existem mais fatores na patogênese do avanço ácido noturno, que estão intimamente relacionados à inibição e regeneração da bomba de prótons, além de diferenças na biodisponibilidade dos IBPs e no metabolismo das drogas. A regeneração da bomba de protões é feita principalmente à noite? Por conseguinte, a acidificação é mais frequente à noite? Além disso, os mecanismos de secreção de ácido gástrico diurno e noturno são diferentes: o aumento do ácido gástrico diurno está relacionado com o aumento da gastrina sérica devido à alimentação, enquanto o aumento da secreção de ácido gástrico noturno se deve ao aumento da excitabilidade vagal durante a noite e ao aumento da secreção de ácido gástrico noturno estimulado pela ação da histamina nos nervos colinérgicos. Para as NAB com DRGE, os IBP podem ser adicionados duas vezes por dia com um H2RA noturno, por exemplo, o efeito da adição de ranitidina 150-300 mg ou famotidina 20-40 mg antes de deitar é melhor do que a adição de omeprazol 20 mg antes de deitar? Uma vez que os IBP apenas têm um efeito inibitório na bomba de protões activada no ambiente ácido do túbulo secretor, mas não na bomba de protões em repouso? Os alimentos estimulam a secreção de ácido gástrico, o que pode aumentar 10 vezes as bombas de protões activadas? Uma vez que não há alimentos ou outros factores que estimulem a secreção de ácido gástrico antes de deitar, a maioria das bombas de protões no estado de repouso não pode ser inibida pelos IBP, pelo que o efeito de tomar IBP antes de deitar não é óbvio? Os IBP são metabolizados pelo CYP4502C19 e 3A4 no fígado para se tornarem metabolitos ineficazes ou fracamente activos, sendo finalmente eliminados pelos rins, e o grau de atividade da enzima CYP2C19 varia, resultando em efeitos diferentes. Diferentes níveis de atividade da enzima CYP2C19 resultam em diferenças no metabolismo dos IBP entre indivíduos, o que, por sua vez, resulta em diferenças na eficácia dos IBP entre indivíduos. O esomeprazol ou o rabeprazol são menos dependentes do metabolismo do CYP2C19? Por conseguinte, são metabolizados mais lentamente do que o omeprazol e têm maior biodisponibilidade quando a mesma dose de fármaco é administrada por via oral? Por conseguinte, é possível obter uma maior eficácia quando outros fármacos supressores de ácido são ineficazes ou quando estão presentes NAB. 17) Sobre a aplicação de fármacos procinéticos Embora os fármacos procinéticos tenham teoricamente o efeito de aumentar o esfíncter esofágico inferior e melhorar a depuração dos ácidos, na prática têm pouco efeito no tratamento da esofagite grave, exceto para melhorar os sintomas do esvaziamento gástrico, e quase não têm efeito sobre o principal mecanismo de formação da DRGE, nomeadamente o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior? Por conseguinte, estes fármacos são adequados para doentes com disfunção gástrica evidente e a maioria deles é aplicada em simultâneo com fármacos supressores de ácido, a fim de obter um melhor efeito terapêutico. Atualmente, os principais dinamizadores mais utilizados são a domperidona? Cisaprida e Mosaprida? A domperidona é um bloqueador dos receptores periféricos da dopamina, bloqueando diretamente os receptores da dopamina no trato gastrointestinal, o que pode aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior, melhorar o peristaltismo gástrico e aumentar a tensão diastólica pilórica sem afetar a frequência de abertura pilórica, de modo a coordenar a motilidade do seio gástrico e duodenal? A cisaprida é um agonista parcial dos receptores 5 HT e é um estimulante gastrointestinal total? A sua ação farmacológica consiste em atuar através do agonismo dos receptores 5HT4, aumentar a libertação fisiológica de acetilcolina do plexo interósseo, aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior, promover o peristaltismo do esófago inferior, reduzir a frequência do refluxo gastro-esofágico, aumentar a contração gástrica, aumentar a coordenação duodenal, aumentando assim a taxa de esvaziamento gástrico, e também reduzindo o refluxo gastro-duodenal, e ao mesmo tempo, acelerar significativamente o intestino delgado ? cólon, aumentando as contracções peristálticas e diminuindo o peristaltismo retrógrado? Os efeitos farmacológicos da cisaprida acima mencionados são eficazes não só para melhorar os sintomas do refluxo ácido, mas também para inibir a ocorrência de refluxo de base? No entanto, foi relatada a ocorrência ocasional de prolongamento excessivo do intervalo QT com a cisaprida? Taquicardia ventricular de ponta e/ou fibrilhação ventricular, pelo que a sua utilização na clínica é algo limitada? Os efeitos farmacológicos da mosaprida são semelhantes aos da cisaprida, mas, de acordo com as observações clínicas disponíveis, não foi encontrado um prolongamento significativo do intervalo QT e os efeitos no coração não são significativos, pelo que os efeitos secundários têm de ser verificados? O uso dos 3 tipos de estimulantes gastrointestinais acima são 10mg, 3 vezes ao dia, meia hora antes da refeição por via oral? 18 . Sobre a aplicação de agentes protetores da mucosa Pode aumentar a resistência da mucosa a ácidos e álcalis, promover a reparação de danos epiteliais, adequados para o tratamento de RE? Os agentes protectores das mucosas atualmente utilizados na aplicação clínica são absorvidos por via oral (por exemplo, Schwesol) e de ação direta (tiossulfato de alumínio?). A aplicação de cápsulas ou comprimidos deve ser evitada para os medicamentos que actuam diretamente na mucosa, uma vez que estes últimos não são fáceis de desempenhar um papel protetor na mucosa esofágica diretamente no estômago após a ingestão oral. O carbonato de magnésio e alumínio (Talcid, Daxi) é um comprimido para mastigar com uma estrutura em camadas que neutraliza o ácido gástrico e evita danos no esófago provocados pela pepsina e pelos ácidos biliares? Uma vez que a DRGE está sobretudo associada ao refluxo biliar, é um agente protetor da mucosa comummente utilizado? 19) A DRGE pode ser tratada cirurgicamente? Para os ER com sintomas clínicos graves e doses elevadas de medicação, pode ser tratada com uma combinação de medicação e cirurgia? A cirurgia pode ser realizada por via endoscópica ou laparoscópica, ou diretamente por via aberta. Existem vários métodos de tratamento endoscópico, o mais utilizado é a terapia de sutura endoscópica, também conhecida como fundoplicatura, que envolve a utilização de um dispositivo de sutura endoscópica chamado Bard Gastroscopic Intraluminal Fold, que é utilizado para suturar o tecido da parede gástrica sob a linha dentada para formar dobras sob visão direta, aumentando a tensão perto da abertura da cárdia para bloquear o refluxo do conteúdo gastrointestinal? As suturas incluem suturas longitudinais ao longo do lado da curvatura menor, suturas circunferenciais ao longo da periferia da cárdia e suturas em espiral. Desde a aprovação do tratamento endoscópico da DRGE pela FDA dos EUA em 2000, esta técnica tem podido ser amplamente implementada em todo o mundo, mas os dados de vários estudos prospectivos e de acompanhamento [9] sugerem que este método só pode proporcionar um alívio a curto prazo dos sintomas clínicos e aumentar o pH intra-esofágico, mas estes efeitos não são sustentados a longo prazo devido ao desaparecimento das pregas de sutura endoscópica originais após 1 ano? Por conseguinte, não é recomendado como tratamento de rotina? Para uma melhor eficácia, alguns relatórios sugeriram a possibilidade de combinar a terapia de radiofrequência endoscópica ou a terapia de injeção. A terapia por radiofrequência (RF) consiste na introdução de uma agulha de radiofrequência através de um orifício de biópsia endoscópica na proximidade da linha dentada e na cauterização térmica da muscularis propria do esófago inferior, o que “fibrila” a muscularis propria para aumentar a tensão do esófago inferior e proporcionar um efeito anti-refluxo? A terapia injetável consiste na injeção endoscópica de uma substância biossolúvel não biodegradável e antigénica ou de um agente esclerosante na cárdia ou na camada muscular do esfíncter esofágico inferior, de modo a que a parte injectada possa formar uma cápsula fibrosa cística para aumentar a pressão sobre o esfíncter esofágico inferior e reduzir o relaxamento pós-prandial do esfíncter esofágico inferior? O instrumento terapêutico de radiofrequência endoscópica dedicado, ou seja, o instrumento Stretta, foi introduzido internacionalmente e demonstrou melhores resultados em alguns doentes. O tratamento cirúrgico laparoscópico da DRGE consiste principalmente em restaurar a função do músculo “esfíncter” do esófago inferior, sendo a fundoplicatura de Nissen o principal pilar? Nomeadamente, a patogénese da DRGE envolve um atraso no esvaziamento gástrico? Redução do peristaltismo? lesão da mucosa esofágica, etc. A cirurgia anti-refluxo por si só não resolve todos os problemas? Muitos pacientes ainda precisam de continuar a usar medicamentos após a cirurgia, e alguns pacientes podem ter complicações como flatulência gastrointestinal, diarreia, náuseas e disfagia, etc. Por conseguinte, a cirurgia anti-refluxo não é utilizada como uma opção de tratamento comum na prática clínica, e só é adequada para pacientes rigorosamente seleccionados, por exemplo, aqueles para quem o tratamento médico regular é eficaz, mas que não estão dispostos a tomar medicamentos para o resto das suas vidas? ineficaz; ou aqueles com complicações como úlceras esofágicas, hemorragias, estenose ou cancro, e aqueles com síndromas respiratórios moderados a graves. Os doentes devem ser claramente informados de que não podem esperar que deixem de necessitar de terapêutica medicamentosa ou que todos os sintomas da DRGE desapareçam após a cirurgia? Os doentes com maus resultados farmacológicos são mal tratados mesmo com cirurgia anti-refluxo e continuam a necessitar de tratamento farmacológico após a cirurgia? 20. Doença do refluxo gastroesofágico Medicamentos normalmente utilizados Esomeprazol O esomeprazol Nexium, isómero S do omeprazol 10mg/comprimido, pode ser concentrado nos microtúbulos do ácido urinário da célula mural num ambiente altamente ácido e convertido na forma ativa, inibição específica da H+-K+ ATPase (bomba de protões), inibindo assim a base e vários estímulos causados pela secreção de ácido gástrico. Em relação ao omeprazol, o metabolismo de primeira passagem é reduzido, a depuração corporal é reduzida, o fármaco que chega ao local de ação é aumentado, mais bombas de protões podem ser inibidas e, por conseguinte, há um efeito de supressão de ácido mais forte e mais rápido. O medicamento deve ser engolido inteiro 1 hora antes das refeições e não deve ser mastigado ou esmagado. Os efeitos secundários são mínimos e seguros para uma utilização a longo prazo. Em alguns doentes, podem ocorrer dores de cabeça e sintomas gastrointestinais, como dores abdominais, diarreia, inchaço, náuseas e obstipação, após a toma do medicamento. Ocasionalmente, pode ocorrer comichão na pele e urticária. Estas podem ser recuperadas após a interrupção do medicamento. Teoricamente, o uso prolongado da redução da secreção de ácido gástrico pode causar hipergastrinemia, que pode levar a hiperplasia cromófoba gástrica e tumores carcinóides, mas não há relatos clínicos de aumento do potencial cancerígeno. Embora os estudos experimentais não tenham detectado quaisquer danos no desenvolvimento embrionário (ou fetal), está contraindicado em mulheres a amamentar. Utilizar com precaução em caso de insuficiência hepática grave e em mulheres grávidas. Carbonato de alumínio e magnésio comprimidos mastigáveis Hidrotalcite comprimidos mastigáveis Daxi Talcid 0,5g/tablet Desintegrar-se após a mastigação, o ingrediente ativo Carbonato de alumínio e magnésio é libertado, formando uma estrutura de rede laminar, depositada na superfície da mucosa do trato gastrointestinal superior para formar uma camada protetora, quando o lúmen gástrico pH <3, oh-imediatamente dissolver, neutralizar o ácido gástrico, >5 é o término da reação, o que pode fazer com que o pH do fluido gástrico se mantenha entre 3~5. Pode manter o pH do suco gástrico entre 3 e 5. A taxa de adsorção de ácidos biliares não polares tóxicos atinge 100%. O medicamento pode estimular a síntese da prostaglandina E2 da mucosa e a libertação do fator de crescimento epidérmico, melhorando assim a função de barreira da mucosa. Os efeitos adversos são poucos e ligeiros, com apenas alguns distúrbios gastrointestinais, dispepsia, vómitos e aumento da frequência das fezes. A utilização a longo prazo não provoca perturbações no soro do alumínio, do magnésio e de outros minerais. Em caso de deficiência de ácido gástrico, colite ulcerosa, diarreia crónica, obstrução intestinal e outras proibições. Em caso de insuficiência cardíaca e renal grave, nos primeiros três meses de gravidez e em doentes com hipermagnésio ou hipercalcemia, utilizar com precaução. Geralmente 0,5-1,0 g por toma, 3 vezes por dia, 2 horas após as refeições ou entre as refeições e a hora de deitar, após mastigação. Medicamentos procinéticos frequentemente utilizados: Domperidona: Comprimidos de morfolina, 10 mg por via oral, 3 vezes/d; Metoclopramida: Comprimidos de Gastroflex, 10 mg por via oral, 3~4 vezes/d; Cloboprida: Comprimidos de Vicodin, 0,68 mg por via oral, 3 vezes/d; Moxaprida: Neurontin sódico ou Gastrozina comprimidos, 5 mg por via oral, 3 vezes/d; Etoricoxibrato: Para Lixu 5 mg por via oral, 3 vezes/d.