1, o que é a doença de refluxo gastroesofágico A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) refere-se ao refluxo gástrico? A DRGE é uma síndrome clínica em que o conteúdo do estômago e do duodeno flui de volta para o esófago, causando azia e refluxo ácido. O refluxo ácido é uma síndrome clínica caracterizada principalmente por azia e refluxo ácido [1]? De acordo com os achados endoscópicos, pode ser dividido em dois tipos: doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRGE), que é designada por “refluxo sintomático”, se não existir uma lesão óbvia na mucosa; e lesões inflamatórias, como erosões e úlceras óbvias. As lesões inflamatórias, como as erosões e as úlceras, são designadas por esofagite de refluxo (ER), ou o chamado “refluxo patológico”. O termo clínico comum “doença de refluxo gastroesofágico (DRGE)” refere-se à DRNE, que costumava ser considerada como uma forma mais ligeira de ER, e a progressão da DRGE era de DRNE para ER, e depois para esófago de Barrett (EB) e adenocarcinoma esofágico. Estudos recentes tendem a considerar a DRNE, a RE e a BE como três doenças separadas, cada uma com a sua própria patogénese e complicações individuais, quase sem relação entre si, e a RE, embora mais grave do que a DRNE, responde melhor ao tratamento do que a DRNE, e não há provas de que a DRNE progrida para a RE, nem é possível demonstrar que a BE evolui da RE ou da DRNE. A incidência da DRGE é muito elevada nos países ocidentais, com uma prevalência na população de 10-30%. No passado, a DRGE era rara na China, mas a incidência tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos 10 anos? Inquéritos epidemiológicos em Pequim, Xangai e Xi’an. Inquéritos epidemiológicos em Xangai e Xi’an mostraram que a incidência de sintomas de refluxo, como a azia? A prevalência de sintomas de refluxo, como o refluxo ácido, foi de 8,9% e 16,9%, a prevalência de DRGE diagnosticada foi de 3,87% e 5,77%, e a de esofagite de refluxo foi de 1,92% e 2,40%.2 Qual é a patogénese da doença do refluxo gastroesofágico? A ocorrência de DRGE resulta da diminuição do mecanismo de defesa anti-refluxo da cárdia esofágica e do aumento do ataque do refluxo à mucosa esofágica. Em circunstâncias normais, a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) excede a banda de alta pressão intragástrica, o que impede o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago? Quando a pressão do EEI diminui e a pressão intra-abdominal aumenta, a diferença de pressão septal aumenta, o que pode desencadear o desenvolvimento desta doença? onde o relaxamento transitório do EEI (TLESR) desempenha um papel importante na patogénese. Além disso, a hérnia hiatal? esvaziamento gástrico retardado, peristaltismo esofágico prejudicado ou diminuição da depuração também estão associados ao desenvolvimento de DRNE [2]? Alguns casos estão também associados a uma sensibilidade esofágica elevada e a perturbações mentais. Os distúrbios psicológicos também estão associados à DRNE [2]. Embora esta doença seja uma doença relacionada com a acidez, muitas vezes não é acompanhada por um aumento da secreção de ácido gástrico? O efeito da infeção por Helicobacter pylori (H. pylori) nesta doença permanece controverso. Tem sido sugerido que a gastrite do corpo gástrico causada pela infeção por H. pylori pode fazer com que a glândula gástrica se atrofie, levando a uma redução do ácido, da pepsina, e através da produção de amoníaco para neutralizar o ácido gástrico, enquanto os doentes propensos à DRGE desempenham um papel protetor? 3, o tipo clínico da doença do refluxo gastroesofágico doença do refluxo gastroesofágico não erosiva (DRGE): sintomas de refluxo, mas exame endoscópico da mucosa esofágica sem lesões óbvias esofagite de refluxo (ER): sintomas de refluxo, exame endoscópico da mucosa esofágica com erosão óbvia? Lesões inflamatórias como úlceras, etc. 4, pontos de diagnóstico da doença de refluxo gastro-esofágico não erosiva: (1) azia? Refluxo ácido? Refluxo gástrico? Dor pós-esternal; ou acompanhada de tosse crónica? Desconforto faríngeo, um curso crônico; (2) o exame endoscópico da mucosa gastroesofágica não viu lesões óbvias ou o surgimento de erosões esofágicas, úlceras; (3) medição do pH esofágico inferior de 24h, ph <4 tempo ≥ 4, 0%; (4) tomar inibidores da bomba de prótons (IBP) alívio sintomático. 5, as manifestações clínicas da doença do refluxo gastroesofágico DRGE dos sintomas podem ser divididas em três categorias, a saber: sintomas típicos, sintomas atípicos e sintomas fora do trato digestivo? Os sintomas típicos são a azia, o refluxo ácido e a regurgitação. Refluxo ácido, regurgitação; sintomas atípicos de dor no peito, dor epigástrica e náuseas; sintomas do trato digestivo, incluindo a boca, garganta, pulmões e outras partes do corpo (como o cérebro?), tais como tosse, tosse e náuseas. Os sintomas fora do trato digestivo incluem sintomas na boca, garganta, pulmões e outras partes do corpo (por exemplo, cérebro, coração), como tosse, irritação da garganta, asma, etc.? A recorrência clínica da azia e do refluxo ácido, especialmente com dor e desconforto retroesternal, deve considerar primeiro a possibilidade de DRGE? A azia é o sintoma mais proeminente da DRGE, manifestando-se como uma sensação de ardor atrás do esterno ou sob a rafe, muitas vezes estendendo-se para cima a partir da parte inferior do esterno, surgindo maioritariamente 1 hora após as refeições, e pode ser agravada ao deitar-se, inclinar-se ou aumentar a pressão abdominal? A regurgitação refere-se ao influxo do conteúdo gástrico para a cavidade oral sem náuseas e sem esforço, em que o refluxo é ácido, denominado refluxo ácido? É de salientar que cada vez mais doentes são observados clinicamente com laringite, tosse e asma como primeiro sintoma. O primeiro diagnóstico de DRGE precisa de prestar atenção para excluir a angina? O primeiro é um curso crónico, recorrente, o curso da doença está muitas vezes relacionado com a posição, o uso de supressores de ácido do tipo PPI pode ser aliviado? A angina de peito irradia frequentemente para o ombro esquerdo e para o braço esquerdo, a dor é muitas vezes desencadeada, a duração é curta, a nitroglicerina sublingual pode proporcionar um alívio rápido, e há frequentemente anomalias nos segmentos ST do eletrocardiograma durante o ataque? Uma vez que os sintomas desta doença podem incluir azia, dor torácica, sensação de corpo estranho na faringe, tosse, asma, etc., envolvendo diferentes partes e diferentes sistemas, a endoscopia e o tratamento experimental de supressão de ácido são métodos importantes para identificar esta doença? Quando o efeito do tratamento com sintomas extra-esofágicos ainda é fraco, o tratamento experimental pode muitas vezes alcançar resultados significativos. 6) A endoscopia da DRGE é utilizada para o estadiamento clínico e para excluir possíveis complicações ou outras doenças, como a estenose esofágica, a hérnia hiatal, o anel de Schatzki, o esófago de Barrett e o carcinoma. A DRNE pode ser diagnosticada na ausência de erosões ou úlceras ao exame, e a ER pode ser diagnosticada na presença de erosões e úlceras? As fases iniciais da esofagite de refluxo ou lesões mais ligeiras estão associadas a vermelhidão, congestão, fragilidade e dentição da mucosa. A fase inicial da esofagite de refluxo ou as lesões mais ligeiras apresentam vermelhidão da mucosa, congestão, fragilidade e indefinição da linha dentada, etc., mas estes aspectos não são suficientes para servir de base ao diagnóstico de ER. A manifestação endoscópica mais típica é a erosão da mucosa, que se estende proximalmente a partir da linha dentada num padrão longitudinal, e as erosões da mucosa podem fundir-se umas com as outras ou formar úlceras. O diagnóstico da esofagite de refluxo requer a classificação da extensão da lesão. Existem várias classificações endoscópicas da ER, sendo a mais utilizada internacionalmente os critérios de classificação de Los Angeles de 1994 [5]? O Departamento de Endoscopia Gastrointestinal da Associação Médica Chinesa organizou um simpósio nacional sobre o diagnóstico e tratamento das doenças do esófago em Jinan, em 2003, com o objetivo de desenvolver uma norma nacional de classificação da ER? O exame deve indicar: cada local de lesão (esófago superior, médio e inferior) e comprimento; se houver uma estenose, indicar o diâmetro e o comprimento; o esófago de Barrett deve ser indicado pelo seu comprimento, a presença de hérnia hiatal do esófago. 7, classificação endoscópica do grau de lesões de esofagite de refluxo 0: normal (pode ter manifestações histológicas); Grau Ia: vermelhidão pontilhada ou estriada, vesículas <2; Grau Ib: vermelhidão pontilhada ou estriada, vesículas ≥2; Grau II: vesículas estriadas e fusão, mas não periféricas; Grau III: ulceração ou vesículas são periféricas, fusão ≥75%. 8, , Relativamente à medição do pH do esófago inferior como o padrão de ouro para o diagnóstico de DRNE. A monitorização dinâmica das alterações do pH no esófago inferior é essencial para a determinação da DRNE e para o diagnóstico etiológico de sintomas suspeitos, como a dor torácica não cardiogénica? A faringite crónica, a rouquidão ou a tosse são importantes para determinar se são causadas pelo refluxo. Além disso, também pode ser utilizado para avaliar a eficácia da terapia de supressão de ácido e do tratamento cirúrgico anti-refluxo? Os registadores de pH portáteis são geralmente utilizados para monitorizar continuamente o pH esofágico de 24 horas dos doentes em condições fisiológicas, o que tende agora a ser substituído por medidores de pH de bolso sem fios. O pH intra-esofágico normal varia entre 5,5 e 7,0, e quando o tempo total de pH<4 é ≥4,0%, é considerado como o "gold standard" para o diagnóstico de refluxo ácido? No entanto, nem todos os doentes têm resultados clínicos positivos na monitorização ambulatória do pH, e mesmo em RE típicos, 1/4 apresentam exposição ácida normal? Isto pode dever-se ao facto de alguns doentes não terem refluxo ácido, mas sim refluxo alcalino duodenal. Para aqueles com refluxo alcalino, o detetor BILITEC2000 pode ser aplicado para monitorização? O elétrodo é geralmente colocado 5 cm acima do bordo superior do esfíncter esofágico inferior? O controlo de rotina do pH não exige restrições alimentares rigorosas e a supressão dos períodos de alimentação aquando da análise dos resultados globais elimina as interferências causadas pela ingestão de alimentos ácidos (por exemplo, café, chá, citrinos, bebidas gaseificadas, iogurtes, etc.)? A manometria esofágica também pode ser utilizada em estudos clínicos para medir a pressão luminal com um sistema de cateter de perfusão contínua cheio de água. O EEI normal apresenta uma banda de pressão elevada de 10-30 mmHg, que impede o refluxo gástrico para o esófago, e pressões do EEI <6 mmHg são susceptíveis de provocar refluxo? O teste de impedância intra-esofágica multipolar (MII) é uma nova técnica para avaliar a função do esófago e o refluxo gastro-esofágico, que pode detetar simultaneamente a pressão luminal intra-esofágica e o pH (MII-pH). 9, teste terapêutico de diagnóstico inibidor da bomba de protões (IBP) tem um efeito de supressão de ácido poderoso e rápido, os principais medicamentos desta categoria são Nexium, Pollit, Omeprazole, etc., o doente pode tomar os sintomas podem ser rapidamente aliviados, e, portanto, pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico para pacientes com DRGE? Para os doentes com suspeita de DRGE pode ser administrado esomeprazol 40mg, qd ou 20mg, 2 vezes/d, oral 7d, pode ser confirmado o alívio significativo dos sintomas? Suspeita de sintomas extra-gastrointestinais associados ao refluxo, como sensação de corpo estranho na faringe, rouquidão, tosse crónica, asma ou dor torácica não cardiogénica, a duração do tratamento experimental deve ser de, pelo menos, 12 semanas e o diagnóstico pode ser confirmado pelo alívio sintomático [5]? Se o paciente tiver disfagia, emaciação, mal-estar, hemorragia e outros sintomas de alarme, este teste não deve ser usado para evitar atrasos? 9, outro valor de exame de refluxo gastroesofágico esofágico bário engolir raios-X não é altamente sensível em casos leves, mas é útil no diagnóstico diferencial de câncer de esôfago, acalasia pancreática, hérnia hiatal esofágica, divertículo esofágico e outras doenças esofágicas? O exame de radionuclídeos também tem algum significado no diagnóstico do refluxo esofágico, o paciente em jejum com solução oral de marcação de nuclídeos (contendo coloide de sulfeto de 99mTC) e, em seguida, bebe água fervida fria para limpar o reagente residual do esôfago?15min após o primeiro tomar a posição de pé para observar o esôfago sem radioatividade, se não, em seguida, tomar a posição supina e pressurizar o cinto abdominal ligado ao estômago para dar diferentes pressões, e ao mesmo tempo para as partes gastro-esofágicas das fotografias γ? Se houver radioatividade no esófago, isso sugere refluxo gastro-esofágico. Este método é simples e não invasivo, mas não é muito sensível? O questionário de Carlsson pode ser utilizado para o rastreio de doentes com DRGE na população, mas a especificidade deste método é fraca e não é adequado para o diagnóstico de pessoas com diabetes mellitus. Atualmente, foram concebidos alguns questionários novos a nível internacional, que podem excluir outras doenças relacionadas, como a úlcera péptica e a dispepsia funcional, durante o diagnóstico da DRGE. 10. pontos de tratamento da DRGE: (1) prestar atenção aos hábitos alimentares e ao padrão de sono; (2) aplicar medicamentos supressores de ácido PPI; (3) aplicar medicamentos pró-dinâmicos; (4) aplicar medicamentos protectores da mucosa; (5) cirurgia anti-refluxo 11. a estratégia de tratamento da DRGE centra-se principalmente no alívio dos sintomas? Promover a recuperação da inflamação da mucosa, tratar as complicações e prevenir a recorrência? Uma vez que o refluxo ácido é a principal causa da doença, os agentes supressores de ácido são atualmente os agentes terapêuticos mais importantes. Se o doente for ineficaz no tratamento convencional com supressores de ácido, o diagnóstico deve ser analisado para ver se o diagnóstico está correto, se o doente tem refluxo alcalino ou complicações como a estenose e, ao mesmo tempo, prestar atenção aos factores que afectam o medicamento, como a adesão do doente, as diferenças na bioatividade produzida pelos IBP ingeridos oralmente em diferentes indivíduos e o efeito da enzima hepática P450 no metabolismo dos IBP, etc.? Uma vez que a doença implica um tratamento a longo prazo, devem ser consideradas opções de tratamento abrangentes e individualizadas, como o aumento da dose de IBP, a mudança para preparações enzimáticas que não afectem o citocromo P450, a adição de H2RA ou de medicamentos cinéticos? A DRGE é uma doença crónica recorrente que se pode desenvolver na infância em alguns doentes e que requer tratamento ao longo da vida [7]? A maioria dos doentes sente um alívio sintomático após 4-8 semanas de tratamento inicial, mas a maioria recai no prazo de seis meses, com uma taxa de recorrência da doença de cerca de 57% a 90%, pelo que a terapêutica de manutenção para evitar a recaída é particularmente importante. Existem dois tipos de regimes de manutenção: tratamento contínuo e tratamento descontínuo. O primeiro envolve a utilização de uma dose regular de um agente supressor de ácido tomado por via oral sob a forma de um comprimido por dia durante mais de seis meses após o controlo dos sintomas de refluxo. O tratamento descontínuo pode ser intermitente ou a pedido? A dosagem intermitente refere-se à dosagem de curto prazo em determinados intervalos, geralmente de 1 a 2 semanas? O tratamento a pedido é aquele em que o doente decide tomar a medicação, não existe um curso de tratamento definido, a medicação é administrada quando os sintomas ocorrem e é interrompida quando os sintomas estão controlados? O tratamento descontínuo pode poupar custos de tratamento e reduzir o ressalto da secreção ácida após um tratamento contínuo a longo prazo? Se o tratamento a pedido falhar, a mudança para a medicação de manutenção pode ainda assim obter melhores resultados? 12, sobre hábitos alimentares e modo de dormir mudar o estilo de vida é um tratamento importante da DRGE, incluindo um pequeno número de refeições, evitar o excesso de saciedade? Levantar-se e caminhar adequadamente após as refeições e não comer antes de deitar. Evitar bebidas gaseificadas ou ácidas e alimentos estimulantes, como sumo de laranja? sumo de limão? Tabaco e álcool? Chá forte? Café? Malaguetas, etc. Comer menos sobremesas e seguir uma dieta pobre em gorduras pode reduzir o inchaço? Os doentes obesos podem perder peso para reduzir a pressão abdominal? Elevar a cabeceira da cama 15~20cm ou almofadas para os ombros quando se dorme? Para que os doentes tenham uma compreensão correcta da doença, de modo a não aumentar a carga psicológica e a procura de medidas de tratamento inadequadas? 13,,, sobre a aplicação de supressores de ácido DRGE os medicamentos mais eficazes são os medicamentos de supressão de ácido, mas o tratamento medicamentoso só pode aliviar os sintomas de azia, mas não pode parar o refluxo, por isso muitos pacientes precisam de tratamento ao longo da vida? pacientes com DRGE com secreção de ácido gástrico basal e secreção máxima de ácido gástrico após a estimulação não aumenta, mas há um refluxo de ácido e outras substâncias, reduzir a acidez no estômago pode ajudar a aliviar os sintomas de refluxo [8]? Atualmente, existem duas classes de medicamentos supressores de acidez: os antagonistas dos receptores H2 da histamina (H2RA) e os inibidores da bomba de protões (IBP). O H2RA tem um forte efeito inibidor sobre a secreção de ácido gástrico induzida pela histamina e pentagastrina, e o H2RA pode reduzir a secreção de ácido gástrico em 24 horas em 50%~70%, pelo que pode melhorar os sintomas clínicos causados pelo refluxo até certo ponto. No entanto, como o H2RA não consegue inibir eficazmente a secreção de ácido gástrico causada pela alimentação e o uso prolongado produz resistência ao medicamento, só é adequado para doentes com sintomas ligeiros a moderados ou para terapia de manutenção. No entanto, como os H2RA não são eficazes na supressão da secreção ácida causada pela alimentação e o seu uso prolongado pode provocar resistência ao medicamento, só são adequados para doentes com sintomas ligeiros a moderados ou para terapia de manutenção. Os primeiros H2RA utilizados na clínica foram a cimetidina (400 mg, 2x/d por via oral), seguida da ranitidina de segunda geração (150 mg, 2x/d por via oral) e da famotidina de terceira geração (20 mg, 2x/d por via oral), que têm efeitos supressores de ácido mais fortes, tendo a dosagem e os efeitos secundários dos H2RA sido significativamente reduzidos. No entanto, não há diferença estatística na eficácia dos vários H2RAs na prática clínica? No caso de um tratamento subóptimo, o aumento da dose não aumenta a eficácia? Além disso, os H2RA, apesar de superiores aos IBP no controlo do avanço ácido noturno, pouco fizeram para controlar os sintomas extra-esofágicos? Os IBP actuam na fase final da secreção de ácido gástrico através da inibição da bomba de protões (existe uma espécie de H+-K+-ATPase nos túbulos secretores das células murais do estômago, e a secreção de ácido gástrico tem de passar por esta enzima para desempenhar o seu papel, pelo que se designa por bomba de protões ácida), pelo que desempenham um potente efeito inibidor na secreção de ácido gástrico basal e na secreção de ácido gástrico provocada por vários estímulos, como a histamina, a acetilcolina, a gastrina, os alimentos, etc.? Atualmente, as preparações de IBP mais utilizadas na clínica incluem: omeprazol (OME, 20 mg), lansoprazol (LAN, 30 mg)? Pantoprazol (PAN, 40mg)? Rabeprazol (RAB, 10 mg) e esomeprazol (ESO, 20 mg)? O ESO é o isómero levógiro do OME, que é significativamente mais potente do que o omeprazol, tanto em termos de farmacocinética como de farmacodinâmica? Inibição mais sustentada do ácido gástrico? 14, Regimes de tratamento dos fármacos supressores de ácido Existem atualmente três regimes de tratamento dos fármacos supressores de ácido, nomeadamente, step up? step down e on demand? O método de step up consiste em utilizar primeiro H2RA ou a dose regular do medicamento de potência por via oral, H2RA mais a dose regular do medicamento de potência por via oral, a dose regular do IBP por via oral, a dose regular do IBP, duas vezes a dose regular do IBP de manhã e a dose regular do IBP, e a dose regular do IBP à noite. O método de redução gradual consiste em começar com uma dose regular de H2RA ou uma dose regular de potência, uma dose regular de IBP por via oral, duas vezes a dose regular de IBP por via oral de manhã e à noite. O método de redução gradual consiste em começar com duas vezes a dose regular numa dose de manhã e numa dose à noite. A abordagem de redução gradual começa com duas vezes a dose regular por via oral, uma vez de manhã e outra à noite, e depois passa gradualmente para as doses de manutenção de H2RA e cinética após o controlo completo dos sintomas. A abordagem a pedido consiste em iniciar o tratamento e interrompê-lo quando os sintomas desaparecem, até que o doente volte a ter sintomas. Independentemente do regime de tratamento, a dose efectiva de tratamento é de pelo menos 4-8 semanas? Uma vez que o efeito supressor da acidez dos IBP é maximizado quando os alimentos estimulam as células do revestimento do estômago a entrar em estado ativo, a sua toma 15-30 minutos antes de uma refeição é ideal para controlar a acidez gástrica? Se forem tomados duas vezes por dia, devem ser tomados antes do pequeno-almoço e do jantar? Embora tenha sido relatado que a erradicação do Hp afetará o efeito supressor de ácido do PPI, para pacientes com início de doença na infância, a erradicação do HP não é prejudicial e pode prevenir a ocorrência de gastrite atrófica e câncer. 15 . Qual é o significado do avanço ácido noturno em pacientes que tomam supressor de ácido da bomba de prótons à noite com azia epigástrica óbvia e outros sintomas que é NAB, pode ser devido ao aumento da excitabilidade do nervo vago à noite, ação da histamina estimulação do nervo colinérgico à noite devido ao aumento da secreção de ácido gástrico. Além disso, existe uma relação com a regeneração nocturna da bomba de protões. Monitorização dinâmica das alterações do pH intra-esofágico no esófago inferior, a duração do pH intragástrico noturno <4 é superior a 60 min ou mais. Existem mais fatores na patogênese do avanço ácido noturno, que estão intimamente relacionados à inibição e regeneração da bomba de prótons, além da biodisponibilidade dos IBPs e das diferenças no metabolismo das drogas. A regeneração da bomba de protões ocorre principalmente durante a noite? Por conseguinte, é mais frequente a ocorrência de acidificação durante a noite? Além disso, os mecanismos de secreção de ácido gástrico diurno e noturno são diferentes: o aumento do ácido gástrico diurno está relacionado com o aumento da gastrina sérica devido à alimentação, enquanto o aumento da secreção de ácido gástrico noturno se deve ao aumento da excitabilidade vagal durante a noite e ao aumento da secreção de ácido gástrico noturno estimulado pela ação da histamina nos nervos colinérgicos. Para as NAB com DRGE, os IBP podem ser adicionados duas vezes por dia com um H2RA noturno, como a adição de ranitidina 150~300mg ou famotidina 20~40mg antes de deitar, o efeito é melhor do que a adição de omeprazol 20mg antes de deitar? Uma vez que os IBP apenas têm um efeito inibidor sobre a bomba de protões activada no ambiente ácido dos túbulos secretores, mas não sobre a bomba de protões em repouso? Os alimentos estimulam a secreção de ácido gástrico, o que pode aumentar a bomba de protões activada em 10 vezes? Uma vez que não há alimentos ou outros factores que estimulem a secreção de ácido gástrico antes de deitar, a maior parte dos efeitos da toma de IBP nesta altura são as bombas de protões quiescentes que não podem ser inibidas pelos IBP, pelo que os efeitos da toma de IBP antes de deitar não são óbvios? Os IBP são metabolizados pelo CYP4502C19 e 3A4 no fígado para se tornarem metabolitos ineficazes ou fracamente activos e, por fim, eliminados pelos rins, e o grau de atividade da enzima CYP2C19 é causado pela diferença no grau de metabolismo individual dos IBP, o que leva à diferença no grau de atividade da enzima CYP2C19. Níveis diferentes de atividade da enzima CYP2C19 resultam em diferenças no metabolismo dos IBP entre indivíduos, causando assim diferenças na eficácia dos IBP entre indivíduos. O esomeprazol ou o rabeprazol são menos dependentes do metabolismo do CYP2C19? por conseguinte, são metabolizados mais lentamente do que o omeprazol e têm maior biodisponibilidade quando a mesma dose de fármaco é administrada por via oral? Por conseguinte, pode ser alcançada uma maior eficácia quando outros fármacos supressores de ácido são ineficazes ou quando a NAB está presente. 16, sobre a aplicação de fármacos procinéticos os fármacos procinéticos em teoria, embora haja um aumento do esfíncter esofágico inferior e melhorem o papel da depuração do ácido, mas na prática estão no tratamento da esofagite grave, para além de melhorarem os sintomas do esvaziamento gástrico o papel do papel do esfíncter esofágico inferior do mecanismo principal para a formação da DRGE, o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior quase não tem efeito significativo? Por conseguinte, estes fármacos são adequados para doentes com disfunção gástrica evidente e a maioria deles é aplicada em simultâneo com fármacos supressores de ácido, a fim de obter um melhor efeito terapêutico. Atualmente, os principais dinamizadores mais utilizados são a domperidona? Cisaprida e Mosaprida? A domperidona é um bloqueador dos receptores periféricos da dopamina, bloqueando diretamente os receptores da dopamina no trato gastrointestinal, o que pode aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior, melhorar o peristaltismo gástrico e aumentar a tensão diastólica pilórica, mas não afecta a frequência de abertura pilórica, pelo que a coordenação da motilidade do seio gástrico e duodenal? A cisaprida é um agonista parcial do recetor 5 HT, um estimulante gastrointestinal total? A sua ação farmacológica consiste em atuar através do agonismo dos receptores 5HT4, aumentar a libertação fisiológica de acetilcolina do plexo interósseo, aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior, promover o peristaltismo na extremidade inferior do esófago, reduzir o número de refluxo gastro-esofágico, aumentar a contração gástrica, aumentar a coordenação duodenal, aumentando assim a taxa de esvaziamento gástrico e reduzindo também o refluxo gastro-duodenal e, ao mesmo tempo, acelerar significativamente o intestino delgado? cólon, aumentando as contracções peristálticas e reduzindo o peristaltismo retrógrado? Os efeitos farmacológicos da cisaprida acima referidos são eficazes não só na melhoria dos sintomas de refluxo ácido, mas também na inibição da ocorrência de refluxo de base? No entanto, foi relatada a ocorrência ocasional de prolongamento excessivo do intervalo QT com a cisaprida? A cisaprida pode provocar taquicardia ventricular de ponta e/ou fibrilhação ventricular, pelo que a sua utilização na prática clínica é algo limitada? Os efeitos farmacológicos da mosaprida são semelhantes aos da cisaprida, mas de acordo com as observações clínicas disponíveis, não foi encontrado um prolongamento significativo do intervalo QT, com pouco efeito no coração, e os efeitos secundários precisam de ser verificados? O uso dos três tipos de estimulantes gastrointestinais acima são 10mg, 3 vezes ao dia, meia hora antes da refeição por via oral? 17 . Sobre a aplicação de agentes protetores da mucosa pode aumentar a resistência da mucosa a ácidos e álcalis, promover a reparação de danos epiteliais, adequados para o tratamento de RE? Atualmente, a aplicação clínica dos agentes protectores das mucosas é feita por absorção oral (por exemplo, Schwesol) e por ação direta (tioglicolato de alumínio? Carbonato de alumínio e magnésio (MgAl), a ação direta da mucosa do fármaco deve evitar a aplicação de cápsulas ou comprimidos, uma vez que estes últimos, por via oral, entram diretamente no estômago e não é fácil para a mucosa esofágica desempenhar um papel protetor. O carbonato de alumínio e magnésio (Talcid, Daxi) é um comprimido para mastigar com uma disposição estrutural laminar, que pode neutralizar o ácido gástrico e evitar danos no esófago causados pela pepsina e pelos ácidos biliares? Uma vez que a DRGE está frequentemente associada ao refluxo biliar, é um agente protetor da mucosa comummente utilizado? 18, A DRGE pode ser tratada cirurgicamente? Para os ER com sintomas clínicos graves e uma dose elevada de medicação, pode ser tratada com uma combinação de medicação e cirurgia? A cirurgia pode ser realizada por via endoscópica ou laparoscópica, ou diretamente aberta. Existem vários métodos de tratamento endoscópico, o mais utilizado é a terapia de sutura endoscópica, também conhecida como fundoplicatura, que envolve a utilização de um dispositivo de sutura endoscópica conhecido como Bard Gastroscopic Intraluminal Folding Device, que é utilizado para suturar os tecidos da parede gástrica sob a linha dentada, sob visualização direta, para formar pregas, aumentando a tensão perto do orifício da cárdia, a fim de bloquear o refluxo do conteúdo gastrointestinal? As suturas incluem suturas longitudinais ao longo do lado da curvatura menor, suturas circunferenciais ao longo da periferia da cárdia e suturas em espiral. Desde a aprovação do tratamento endoscópico da DRGE pela FDA dos EUA em 2000, esta técnica tem sido amplamente implementada em todo o mundo, mas os dados de vários estudos prospectivos e de acompanhamento [9] sugerem que este método só pode proporcionar um alívio a curto prazo dos sintomas clínicos e aumentar o pH intra-esofágico, mas estes efeitos não são sustentados a longo prazo devido ao desaparecimento das pregas de sutura endoscópica originais após 1 ano? Por conseguinte, não é recomendado como tratamento de rotina? Para uma melhor eficácia, alguns relatórios sugeriram a possibilidade de combinar a terapia de radiofrequência endoscópica ou a terapia de injeção. A terapia por radiofrequência envolve a introdução de uma agulha de radiofrequência através do orifício de biópsia endoscópica na proximidade da linha dentada, onde penetra na muscularis propria do esófago inferior e cauteriza termicamente a camada muscular, provocando a sua "fibrilhação" e aumentando a tensão no esófago inferior, que por sua vez actua como agente anti-refluxo. A terapia injetável consiste na injeção endoscópica de uma substância biossolúvel não biodegradável e antigénica ou de um agente esclerosante na cárdia ou na camada muscular do esfíncter esofágico inferior, de modo a que a parte injectada possa formar uma cápsula fibrosa cística para aumentar a pressão sobre o esfíncter esofágico inferior e reduzir o relaxamento do esfíncter esofágico inferior após uma refeição? A nível internacional, foi introduzido um instrumento terapêutico endoscópico dedicado à radiofrequência, ou seja, o instrumento Stretta, que apresenta melhores resultados em alguns doentes. O tratamento cirúrgico laparoscópico da DRGE consiste principalmente em restaurar a função do "músculo semelhante ao esfíncter" do esófago inferior, sendo a fundoplicatura de Nissen o procedimento principal. É importante notar que a patogénese da DRGE envolve um atraso no esvaziamento gástrico? Redução da motilidade do esófago? A patogénese da DRGE envolve o atraso do esvaziamento gástrico, a diminuição do peristaltismo, a lesão da mucosa esofágica, etc. A cirurgia anti-refluxo, por si só, não resolve todos os problemas. Muitos doentes continuam a necessitar de continuar a utilizar medicamentos após a cirurgia e alguns doentes podem apresentar complicações como flatulência gastrointestinal, diarreia, náuseas e disfagia. Por conseguinte, a cirurgia anti-refluxo não é utilizada como uma opção de tratamento comum na prática clínica, sendo apenas adequada para doentes rigorosamente seleccionados, tais como aqueles para quem o tratamento médico regular é eficaz, mas que não estão dispostos a tomar medicamentos para o resto das suas vidas? ineficazes; ou aqueles com complicações como úlceras esofágicas, hemorragias, estenose ou cancro, bem como aqueles com síndromas respiratórios moderados a graves. Os doentes devem ser claramente informados de que não podem esperar que deixem de necessitar de terapêutica medicamentosa ou que todos os sintomas da DRGE desapareçam após a cirurgia? Mesmo a cirurgia anti-refluxo é ineficaz em doentes com maus resultados farmacológicos, e o tratamento farmacológico pós-operatório continua a ser necessário? 19. doença do refluxo gastroesofágico fármacos mais utilizados Esomeprazol Esomeprazol Nexium,10mg/comprimido omeprazol S-isómero, pode ser concentrado nos microtúbulos de secreção ácida da célula mural num ambiente altamente ácido e convertido para a forma ativa, inibição específica da H+-K+ ATPase (bomba de protões), inibindo assim a base e vários estímulos causados pela secreção de ácido gástrico. Em relação ao omeprazol, o metabolismo de primeira passagem é reduzido, a depuração corporal é reduzida, o fármaco que chega ao local de ação é aumentado, mais bombas de protões podem ser inibidas e, por conseguinte, há um efeito de supressão de ácido mais forte e mais rápido. O medicamento deve ser engolido inteiro 1 hora antes das refeições e não deve ser mastigado ou esmagado. Os efeitos secundários são mínimos e seguros para uma utilização a longo prazo. Em alguns doentes, podem ocorrer dores de cabeça e sintomas gastrointestinais, como dores abdominais, diarreia, inchaço, náuseas e obstipação, após a toma do medicamento. Ocasionalmente, pode ocorrer comichão na pele e urticária. Estas podem ser recuperadas após a interrupção do medicamento. Teoricamente, o uso prolongado da redução da secreção de ácido gástrico pode causar hipergastrinemia, que pode levar a hiperplasia cromófoba gástrica e tumores carcinóides, mas não há relatos clínicos de aumento do potencial cancerígeno. Embora os estudos experimentais não tenham detectado quaisquer danos no desenvolvimento embrionário (ou fetal), está contraindicado em mulheres a amamentar. A insuficiência hepática grave e as mulheres grávidas devem ser utilizadas com precaução. Carbonato de alumínio e magnésio comprimidos para mastigar Hidrotalcite comprimidos para mastigar Daxi Talcid 0,5g/tablet Desintegra-se após a mastigação, o ingrediente ativo Carbonato de alumínio e magnésio é libertado, formando uma estrutura de rede laminar, depositada na superfície da membrana mucosa do trato gastrointestinal superior para formar uma camada protetora, quando o pH gástrico<3, OH- dissolve-se instantaneamente, neutraliza o ácido gástrico, e a reação termina a pH>5, o que pode manter o pH gástrico entre 3~5. Pode manter o valor do pH do suco gástrico entre 3 e 5. A taxa de adsorção de ácidos biliares não polares tóxicos atinge 100%. O medicamento pode estimular a síntese da prostaglandina E2 da mucosa e a libertação do fator de crescimento epidérmico, melhorando assim a função de barreira da mucosa. Os efeitos adversos são poucos e ligeiros, com apenas alguns distúrbios gastrointestinais, dispepsia, vómitos e aumento da frequência das fezes. A utilização a longo prazo não provoca perturbações no soro do alumínio, do magnésio e de outros minerais. Para deficiência de ácido gástrico, colite ulcerosa, diarreia crónica, obstrução intestinal e outras proibições. Utilizar com precaução em doentes com insuficiência cardíaca e renal grave, nos primeiros três meses de gravidez e em doentes com hipermagnésio ou hipercalcemia. Geralmente 0,5~1,0g de cada vez, 3 vezes por dia, 2h após a refeição ou entre as refeições e ao deitar após mastigar. Fármacos pró-cinéticos habitualmente utilizados: domperidona/modiclofenac comprimidos, 10mg por via oral, 3 vezes/d; metoclopramida/gastrofenac comprimidos, 10mg por via oral, 3~4 vezes/d; cloboprida: Vicentin comprimidos, 0,68mg por via oral, 3 vezes/d; moxabepil/xinluo sódico ou gasicina comprimidos, 5mg por via oral, 3 vezes/d; etroprida: para lisinopril, 5mg por via oral, 3 vezes/d.