As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são clinicamente comuns. Para as pedras complexas do canal biliar intra-hepático esquerdo, a ressecção do segmento hepático doente é o tratamento mais eficaz. O Primeiro Hospital do Colégio Médico de Wenzhou começou a tratar as pedras do ducto biliar intra-hepático por lobectomia hepática esquerda laparoscópica completa em Novembro de 2003, e 24 casos tinham sido realizados com sucesso até Outubro de 2008. A fim de analisar o efeito do tratamento, o autor seleccionou aleatoriamente o mesmo número de casos que a hepatectomia laparoscópica em cada ano entre os pacientes que foram submetidos à lobectomia hepática convencional aberta do lado esquerdo durante o mesmo período que um estudo de controlo. Isto é relatado abaixo. Dados e métodos 1. Dados gerais: Houve 24 casos no grupo laparoscópico, 7 homens e 17 mulheres; a idade variou entre 27 e 63 anos, com uma média de 48 anos. Houve 18 casos de pedras de ducto biliar intra-hepático esquerdo, 6 casos de pedras de ducto biliar intra-hepático esquerdo e direito, 10 casos de pedras de vesícula biliar e 11 casos de pedras de ducto biliar comum. 5 dos 24 casos tinham icterícia ligeira. A função hepática foi a criança A em 19 casos e a criança B em 5 casos. Havia um historial de uma cirurgia biliar num caso. Havia 24 casos no grupo aberto, 6 homens e 18 mulheres, com idades compreendidas entre os 35-68 anos, média de 50 anos. Havia 16 caixas de pedras de condutas biliares intra-hepáticas esquerdas, 8 caixas de pedras de condutas biliares intra-hepáticas esquerdas e direitas, 8 caixas de pedras de vesícula biliar e 9 caixas de pedras de condutas biliares comuns. Seis deles apresentavam uma ligeira icterícia. A função hepática foi a criança A em 18 casos e a criança B em 6 casos. Um caso tinha um historial de cirurgia biliar primária e um caso tinha um historial de cirurgia biliar secundária. 2. método cirúrgico: No grupo laparoscópico, os pacientes foram colocados sob anestesia geral com intubação traqueal. O paciente foi colocado na posição supina com a cabeça ligeiramente elevada, e foi feita uma pequena incisão de aproximadamente 10 mm de comprimento na borda umbilical inferior. a.2 O pneumoperitôneo foi estabelecido com uma pressão intra-abdominal de 14 mm Hg (1 mm Hg = O.133 kPa). Após inserção de um laparoscópio de 30 graus, um trocarte de 12 mm foi inserido sob visão directa sob o processo subxifóide e sob a margem esquerda da costela mediana, e um trocarte de 5 mm foi inserido sob a margem direita da costela mediana. O tronco ou ramos da veia hepática esquerda são cuidadosamente isolados e fechados, apropriadamente afastados do segundo hilar hepático. No lado esquerdo do ligamento redondo hepático, cortar e separar o tecido hepático com uma faca ultra-sónica. Para os vasos mais espessos da secção hepática, separá-los claramente e depois cortá-los directamente com um clipe de titânio. A conduta biliar intra-hepática dilatada na secção hepática esquerda é aberta, a conduta biliar comum é cortada longitudinalmente, a conduta biliar é explorada e a pedra é removida utilizando um coledocoscópio (()olympus). A vesícula biliar foi removida. A secção da conduta hepática esquerda é fechada com suturas contínuas ou interrompidas com 3 o suturas de vicryl, a estanquicidade das suturas é julgada por injecção de água através de um tubo em T, e o coto da ferida hepática é pulverizado com gel de fibrina. O segmento hepático ressecado, etc., foi removido da incisão ligeiramente alargada num saco de espécimes. Os tubos de drenagem foram colocados em cada uma das secções hepáticas esquerdas e no hilo. No grupo aberto, os pacientes foram colocados na posição supina após anestesia geral, a vesícula biliar foi rotineiramente removida através de uma incisão oblíqua na margem costal direita ou uma incisão no recto abdominal direito, o ducto biliar comum foi incisado para explorar e remover a pedra, o lóbulo externo do fígado esquerdo foi removido, o tubo T foi drenado e um tubo de drenagem foi colocado.3. Métodos estatísticos: o software estatístico sPSs 12.O foi aplicado. O teste £ foi utilizado para dados de medição, e o teste Z2 foi utilizado para a contagem de dados. Resultados Todos os 24 casos do grupo laparoscópico completaram a operação com sucesso. A lobectomia laparoscópica à esquerda com colecistectomia e exploração de canal biliar comum para extracção de pedra foi realizada em 17 casos, incluindo 5 casos com sutura fase I de canal biliar comum e 12 casos com drenagem do tubo T; 5 casos com lobectomia à esquerda com colecistectomia; 1 caso cada com lobectomia à esquerda com excisão de canal biliar comum para extracção de pedra e lobectomia à esquerda. Todos os pacientes foram submetidos a exploração laparoscópica coledocoscópica de canais biliares ou litotripsia durante a cirurgia. Entre os 24 pacientes do grupo aberto, 20 pacientes foram submetidos a lobectomia esquerda mais colecistectomia com coleledochotomia para recuperar pedras, incluindo 2 casos com sutura fase I do ducto biliar comum e 18 casos com drenagem do tubo T; 3 casos com lobectomia esquerda mais coleledochotomia com drenagem do tubo T; e 1 caso com lobectomia esquerda mais colecistectomia. A exploração intra-operatória de canais biliares coledocoscópicos ou extracção de pedra foi realizada em 12 casos. Todos os casos foram confirmados por cirurgia e exame patológico para serem cálculos biliares intra-hepáticos, dilatação do canal biliar extra-hepático esquerdo, inflamação crónica e fibrose. Não houve diferença na idade, sexo, distribuição das pedras dos canais biliares intra-hepáticos e classificação da função hepática entre os grupos laparoscópicos e abertos. O tempo operacional médio foi mais longo no grupo laparoscópico do que no grupo aberto [(162 solo 42) min versus (135±37) min, f=2,368, Po.05]. Nenhum sangue foi transfundido no grupo laparoscópico e 2 unidades de glóbulos vermelhos concentrados foram transfundidas num caso no grupo aberto. Dois casos de fuga da bílis ocorreram no grupo laparoscópico, que pararam por si próprios aos 3 e 5 d pós-operatórios; um caso de derrame pleural, que diminuiu após a toracocentese e aspiração; e três casos de pequenas pedras intra-hepáticas do ducto biliar permaneceram. No grupo aberto, ocorreu um caso de infecção por fluido peritoneal, um caso de abscesso hepático, um caso de infecção incisional e dois casos de resíduos de pedra da via biliar intra-hepática após a cirurgia. A diferença na incidência de complicações pós-operatórias entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa (25,O% versus 20,8%, z2=O,123, P>0,05). A estadia hospitalar pós-operatória média foi (6,9±1,9)d e (10,5±2,4)d nos grupos laparoscópico e aberto, respectivamente, com uma diferença significativa (£ I 3,043, P<0,01). Houve um aumento transitório de transaminases de soro em ambos os grupos no pós-operatório e a icterícia diminuiu no momento da descarga. Não se registaram mortes perioperatórias em nenhum dos grupos. No grupo laparoscópico, 13 casos tiveram alta com tubos T, 10 casos tiveram alta 28-35 dias após a cirurgia, e 3 casos tiveram alta após a remoção coledocoscópica de pedras biliares residuais 42-60 dias após a cirurgia. No grupo aberto, 21 casos tiveram alta com tubos T, 19 casos tiveram alta 28-40 d após cirurgia, e 2 casos tiveram alta 50 d após coledocoscopia. 42 casos (87,5%) foram seguidos, 22 casos no grupo laparoscópico e 20 casos no grupo aberto, e o período de seguimento variou de 2 a 48 meses (média de 16 meses), com uma recidiva de pedra em ambos os grupos durante o período de seguimento. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a técnica da ressecção hepática laparoscópica também foi melhorada. A cirurgia laparoscópica evoluiu da ressecção de tumores benignos na margem do fígado para a ressecção de tumores benignos e malignos no fígado e ressecção regular de segmentos hepáticos para metástases, mas a selecção de casos e os requisitos técnicos são muito elevados. Aqueles com lesões localizadas nos segmentos Couinaud II, III, IVa, V e VI são as melhores indicações para a ressecção hepática laparoscópica, da qual se espera que a ressecção regular do lobo externo esquerdo do fígado seja o padrão de ouro para a ressecção hepática laparoscópica L1'2]. O autor combinou com sucesso técnicas laparoscópicas coledocoscópicas com lobectomia laparoscópica regular hepática esquerda para o tratamento de pedras intra e extra-hepáticas do ducto biliar, proporcionando outra nova opção para o tratamento de pedras hepatobiliares. A literatura abrangente relata que a hepatectomia laparoscópica é comparável à hepatectomia aberta em termos de hemorragia, taxa de transfusão de sangue, taxa de complicações e morbilidade e mortalidade; é significativamente melhor do que a hepatectomia aberta em termos de tempo até à exaustão e alimentação, uso analgésico, permanência no hospital, tempo de regresso ao trabalho e satisfação; contudo, o seu tempo de operação é ligeiramente mais longo e o custo da operação é mais elevado. O estudo do autor mostrou que no tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas médias de sangramento intra-operatório e de complicações pós-operatórias, embora o tempo médio operatório tenha sido mais longo no grupo laparoscópico em comparação com o grupo aberto. A estadia hospitalar pós-operatória média foi significativamente mais curta no grupo laparoscópico do que no grupo aberto, o que pode estar relacionado com as vantagens minimamente invasivas de uma pequena incisão, uma resposta inflamatória traumática pós-operatória ligeira e uma menor interferência com a função imunitária no grupo laparoscópico. Além disso, a taxa de recorrência de pedras de condutas biliares médias e distantes foi semelhante em ambos os grupos de pacientes. Como prevenir a hemorragia intra-operatória, controlar a hemorragia e reduzir a hemorragia é a chave para uma cirurgia bem sucedida e uma boa recuperação pós-operatória dos pacientes, que é também o significado de laparoscopia "minimamente invasiva". A experiência do autor é que: (1) A preparação pré-operatória adequada deve ser feita para cada paciente. Os pacientes com boa função hepática e sem anomalias de coagulação devem ser seleccionados para cirurgia. A distribuição, localização, tamanho e morfologia do fígado da pedra deve ser determinada pré-operatoriamente através de ultra-sons, TAC ou MRCP. As pedras confinadas ao lobo externo esquerdo do fígado são ideais e podem ser acompanhadas por pedras comuns de ducto biliar e pedras da vesícula biliar. (2) O cirurgião deve ser bem instruído em cirurgia hepática tradicional e especializado em técnicas laparoscópicas e deve operar com cuidado e paciência. Devem ser fornecidos excelentes instrumentos cirúrgicos, tais como hemóstatos ultra-sónicos, fechos vasculares e outro equipamento de hemostasia hepática. (3) Uma cuidadosa separação laparoscópica e fixação da artéria do lóbulo hepático externo esquerdo e ramos da veia porta, respectivamente, bem como o tronco ou ramos da veia hepática esquerda, são passos fundamentais para uma cirurgia bem sucedida. (4) A dissecção do parênquima hepático é o passo principal na cirurgia de ressecção hepática. Cortar e dissecar o tecido hepático com uma faca ultra-sónica tem as vantagens de menos danos nos tecidos, menos sangramento e facilita a exposição das condutas intra-hepáticas. (5) A extracção laparoscópica intra-operatória de pedras coledocoscópicas é conducente à remoção de pedras de condutas biliares dentro e fora do fígado. Em conclusão, a lobectomia laparoscópica extra-hepática esquerda com extracção de pedra coledocoscópica intra-operatória e pós-operatória pode tratar eficazmente as complexas pedras de ducto biliares intra-hepáticas do lado esquerdo. A cirurgia laparoscópica não só é segura, com uma eficácia comparável à da cirurgia convencional, como também tem as vantagens de uma cirurgia minimamente invasiva, como menos trauma, menos dor pós-operatória e uma recuperação mais rápida, que vale a pena promover.