1. anatomia do complexo do tornozelo
O complexo do tornozelo é constituído pelas estruturas ósseas da articulação do tornozelo e as suas estruturas ligamentares. A estrutura óssea da articulação do tornozelo consiste no fornix da superfície articular distal da tíbia, o tornozelo interno e externo e o tálus. Consiste principalmente na articulação entre o telhado em forma de sela do corpo talar e a superfície articular da tíbia distal e a articulação entre a tíbia inferior e a fíbula, para além das superfícies articulares de ambos os lados do corpo talar e os tornozelos internos e externos correspondentes.
A estrutura ligamentar da articulação do tornozelo é constituída principalmente pelo complexo tibiofibular inferior e pelo sistema ligamentar colateral medial e lateral. O complexo tibiofibular inferior, que liga a tíbiofíbula distal, consiste em três partes principais: (1) o ligamento tibiofibular inferior anterior, que liga a tuberosidade tibial anterior ao tornozelo externo; (2) o ligamento tibiofibular inferior posterior, que liga a tuberosidade tibial posterior ao tornozelo externo; e (3) o ligamento interósseo, que liga a fíbula à tíbia e continua para cima até à membrana interóssea da perna inferior.
Em termos de força, o ligamento interósseo é o mais forte, seguido pelo ligamento tibiofibular inferior posterior, enquanto o ligamento tibiofibular inferior anterior é o mais fraco. As lesões no aspecto posterior da união tibiofibular inferior tendem portanto a apresentar-se como fracturas de avulsão da tuberosidade tibial posterior, enquanto que as lesões no aspecto anterior são geralmente lágrimas do ligamento tibiofibular inferior anterior.
O ligamento colateral lateral consiste no ligamento talofibular anterior, o ligamento fibular do calcanhar e o ligamento talofibular posterior. O ligamento talofibular anterior começa na borda anterior do tornozelo exterior e termina no pescoço do talar. O ligamento colateral medial (também conhecido como ligamento deltóide) é constituído por duas partes, a parte superficial que abrange tanto a articulação do tornozelo como a subtalar e a parte profunda que abrange apenas uma articulação do tornozelo, mas por vezes isto não é absoluto.
A camada superficial é dividida em quatro feixes: o ligamento tibial navicular (que se localiza mais anteriormente e surge da borda anterior do monte anterior do tornozelo medial, entrando no aspecto medial da superfície dorsal do osso navicular e possivelmente também terminando parcialmente no tálus), o ligamento tibial posterior superficial (que surge do sulco interdiscal e termina na tuberosidade e eminência do talar medial), o ligamento do calcanhar tibial (que se localiza mais profundamente no ligamento de mola tibial e surge da superfície medial do monte anterior do tornozelo medial e termina na borda medial da eminência do talar) e o ligamento de mola tibial (que se localiza mais superficialmente e surge do tornozelo medial É a parte mais forte do ligamento deltóide superficial), do qual o ligamento de mola tibial e o ligamento tibial navicular são constantes.
O ligamento triangular profundo consiste no ligamento tibial profundo posterior (originário do sulco intermural do tornozelo medial e terminando no lado medial abaixo da superfície articular do tálus) e no ligamento tibial profundo anterior (originário do maléolo anterior e do sulco intermural do tornozelo medial e terminando no lado distal ao aspecto anterior da superfície articular medial do tálus), sendo o primeiro o único que existe a um nível constante.
2. o papel biológico do complexo do tornozelo
Sob a acção do complexo do tornozelo, o talo está em contacto estreito com toda a superfície articular da cavidade do tornozelo em todas as posições de dorsiflexão ou plantarflexão da articulação do tornozelo, o que é importante para a distribuição uniforme da carga sobre a articulação do tornozelo.
O complexo tibiofibular inferior forma uma ligação micro-motora entre o segmento tibiofibular inferior, com uma combinação de movimentos rotacionais e translacionais, permitindo que o ponto do tornozelo seja estável enquanto se mantém flexível e adaptável.
Ao mesmo tempo, o complexo tibiofibular inferior tem um papel na transmissão e regulação do peso da fíbula, sendo aproximadamente 1/6 do peso do corpo transmitido à fíbula através da articulação tibiofibular inferior, e permite uma afinação dinâmica da relação de carga tibiofibular. O ligamento deltóide é uma das estruturas anatómicas mais importantes na manutenção da estabilidade do tornozelo, com a camada superficial a limitar o rapto do talar e a impedir a inclinação do talar, sendo a camada profunda o ligamento principal a impedir a rotação anterior do talo.
Testes in vitro de Michelson et al. descobriram que o corte das camadas mais profundas do ligamento deltóide alterou significativamente a estabilidade da articulação do tornozelo em todas as direcções. Após um novo corte do ligamento deltóide, houve um alargamento significativo da articulação tibiofibular inferior, uma redução de 39% na área de contacto tibiofibular e um aumento de 42% no pico de pressão.
Quando o tornozelo é plantarflexado, o ligamento talofibular anterior é a estrutura principal que impede o deslocamento para a frente do tálus. Este ligamento é o mais fraco e é frequentemente facilmente ferido nas lesões de inversão do tornozelo. O ligamento fibular do calcanhar é oval, plano e mais forte do que o ligamento talofibular anterior, começando na ponta do tornozelo exterior e terminando no aspecto lateral do osso do calcanhar, e é o único ligamento extracapsular no tornozelo que estabiliza o tornozelo e a articulação subtalar contra a inversão durante a dorsiflexão.
O ligamento talofibular posterior é mais forte, começando no aspecto medial do tornozelo exterior e ligando-se posteriormente à tuberosidade lateral do tálus posterior, viajando numa posição subhorizontal para evitar a subluxação posterior do tálus.
3. local e mecanismo de lesão aguda do complexo articular do tornozelo
O mecanismo e local da lesão do complexo do tornozelo é determinado pela posição do pé no momento da lesão e pela direcção da violência, e está geralmente associado a uma fractura do tornozelo externo, enquanto que as fracturas do maléolo anterior ou posterior do tornozelo interno são raras, e as lesões simples são raras.
De acordo com as tipologias AO e Lauge-Hansen de fracturas do tornozelo, o local da lesão no tipo de rotação pós-rotação-externa (comum no tipo AO B) é, por ordem de magnitude de violência, uma ruptura do ligamento tibiofibular inferior anterior – uma fractura oblíqua espiral da fíbula distal – uma ruptura do ligamento tibiofibular inferior posterior ou uma fractura do tornozelo posterior – uma fractura do tornozelo interno ou uma ruptura do ligamento deltóide.
No tipo de rotação anterior-externa (comum em AO tipo C), a sequência da lesão é uma fractura transversal ou ruptura do ligamento triangular do tornozelo interno – ruptura do ligamento tibiofibular anterior – fractura oblíqua curta do perónio acima do plano do tornozelo e ruptura do ligamento interósseo – ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou fractura de avulsão lateral da tíbia posterior; no tipo de rotação posterior-internal (comum em AO tipo A), a sequência da lesão é uma fractura de avulsão transversal do perónio abaixo do plano do tornozelo ou lateral O tipo de lesão anterior do condutor é relativamente incomum.
Em resumo, as lesões do complexo tibiofibular inferior e do ligamento deltóide são causadas principalmente pela violência rotacional, e quando não há fractura do tornozelo medial, a fractura do subtipo AO B é precedida por uma fractura externa do tornozelo, lesão do ligamento tibiofibular inferior anterior e posterior e, em seguida, lesão do ligamento deltóide (não necessariamente ruptura), enquanto que a fractura C é precedida por ruptura do ligamento deltóide e, em seguida, do ligamento tibiofibular inferior anterior e posterior, ruptura do ligamento interósseo e fractura do tornozelo externo.
Dado que o ligamento interósseo é o mais forte do complexo tibiofibular inferior, e que as fracturas do tipo B geralmente não lesam o ligamento interósseo, este tipo de fractura geralmente não requer tratamento da articulação tibiofibular inferior e, dependendo da situação, uma ruptura do ligamento deltóide pode ser tratada, enquanto que as fracturas do tipo C geralmente requerem tratamento tanto das lesões do ligamento deltóide como das da articulação tibiofibular inferior.
4. diagnóstico de lesões agudas no complexo do tornozelo
No passado, o diagnóstico pré-operatório da lesão da articulação tibiofibular inferior baseava-se principalmente nas radiografias da cavidade frontal, lateral e do tornozelo: (i) no espaço tibiofibular inferior ≤6mm na superfície articular distal da tíbia perto de 1cm nas radiografias da cavidade anterior-posterior ou do tornozelo; (ii) sobreposição tibiofibular >6mm nas radiografias da cavidade anterior-posterior; (iii) sobreposição tibiofibular >1mm nas radiografias da cavidade do tornozelo, etc.
Acredita-se agora que as imagens transversais MPR de TC em espiral de várias camadas podem observar claramente as alterações na largura da fenda da articulação tibiofibular inferior e podem determinar com maior precisão se a articulação tibiofibular inferior está lesionada; o exame de RM também pode ser utilizado para avaliar a lesão da articulação tibiofibular inferior, que tem uma elevada taxa de precisão, mas como é relativamente caro, é mais difícil de aplicar em larga escala na aplicação clínica.
Recentemente, o valor da artroscopia intra-operatória no diagnóstico de lesões da articulação tibiofibular inferior tem sido enfatizado, uma vez que permite a visualização directa dos danos nos ligamentos tibiofibulares anterior e posterior e permite a reparação, mas a desvantagem é que os ligamentos interósseos não podem ser vistos. Os métodos de diagnóstico das lesões do ligamento deltóide incluem raio-X, ultra-som, RM e artroscopia.
Se a fenda medial na articulação do tornozelo for >4mm, deve ser considerada a possibilidade de uma lesão ligamentar do deltóide e são necessárias mais investigações para confirmar este facto. Se a inclinação do talo for de 5° a 10° ou ainda maior na posição de stress valgus, isto pode indicar lesão do ligamento deltóide, mas a maioria dos pacientes não consegue cooperar devido à dor.
O ultra-som tem a vantagem de ser barato e rápido, mas os seus resultados dependem muito da experiência do operador e são incertos, enquanto que a RM pode mostrar claramente danos profundos e superficiais no ligamento deltóide e é importante para avaliar o prognóstico e decidir sobre as opções cirúrgicas.
A artroscopia do tornozelo é capaz de visualizar as camadas mais profundas do ligamento deltóide, e utilizando instrumentos auxiliares tais como ganchos de sondagem, o ligamento pode ser sondado para aperto e grau de lesão, e a presença de lesão da cartilagem articular pode ser observada, o que é importante para decidir se a lesão do ligamento deltóide precisa de ser reparada por incisão.
5. indicações de cirurgia para lesões agudas no complexo do tornozelo
As indicações para cirurgia de fixação da articulação tibiofibular inferior são: (1) lesão do ligamento triangular não reparado do tornozelo interno, com a linha de fractura da fíbula mais de 3cm acima do intervalo horizontal da articulação do tornozelo; (2) fractura proximal da fíbula sem fixação combinada com lesão da articulação tibiofibular inferior; (3) separação tibiofibular inferior antiga; (4) reposicionamento instável da articulação tibiofibular inferior. A estabilidade da articulação tibiofibular inferior é frequentemente determinada intra-operatoriamente utilizando o teste de algodão e o teste de rotação externa de tensão.
O teste do algodão envolve a fixação da tíbia distal após as fracturas internas e externas do tornozelo terem sido fixadas e puxando suavemente a fíbula para fora com um gancho pontiagudo e observando o movimento de mais de 3-4mm, sugerindo uma instabilidade tibiofibular inferior significativa e a necessidade de fixação.
Se o espaço tibiofibular for >3mm mais largo do que anteriormente na radiografia fluoroscópica da cavidade inferior do tornozelo, é considerado instável e requer a fixação da união tibiofibular inferior.
Alguns estudiosos acreditam que as características anatómicas do ligamento deltóide, especialmente as camadas mais profundas, tornam difícil a sua reparação, e que no passado, a simples fixação da fractura sem reparação do ligamento deltóide poderia alcançar melhores resultados clínicos, defendendo que a reparação do ligamento deltóide não é necessária a menos que exista um ligamento deltóide incrustado que conduza a uma fenda medial na articulação do tornozelo, tornando difícil o seu reposicionamento antes de se considerar a incisão e exploração.
E há muitos estudiosos que acreditam que se o ligamento deltóide for lesado e não afectar a estabilidade da articulação do tornozelo, pode ser considerado um tratamento conservador, enquanto que quando o ligamento deltóide é completamente rompido, especialmente nas suas camadas mais profundas, os recentes testes biomecânicos in vitro confirmaram que pode afectar significativamente a estabilidade da articulação do tornozelo, sendo muitas vezes difícil alcançar o resultado desejado se for fixado por um molde ou uma cinta e se esperar que cicatrize por si só, por um lado, porque não está sob tensão e pode facilmente A segunda é que é frequentemente uma reparação de cicatrizes com pouca resistência mecânica e elasticidade do ligamento; considera-se portanto que a reparação cirúrgica de um ligamento deltóide rompido deve ser realizada, particularmente em pacientes mais jovens, atletas e aqueles com requisitos funcionais elevados.
Os autores acreditam que a base mais importante para decidir se se deve ou não reparar é a estabilidade da articulação do tornozelo. Em pacientes com uma fractura simples combinada externa ou posterior externa do tornozelo AO subtipo B, sem lesão significativa da articulação tibiofibular inferior, que têm equimose medial e dores de pressão, e cujo espaço medial do tornozelo ainda é aumentado em 3-4 mm ou mais após a fixação da fractura e o teste de rotação externa de tensão, é considerada a instabilidade medial e é necessária a reparação incisional.
Se a fractura for combinada com uma fractura AO tipo C do tornozelo lateral ou posterior, o ligamento triangular foi rompido primeiro e é geralmente acompanhado por uma ruptura do ligamento interósseo no complexo tibiofibular inferior.
6. tratamento de lesões agudas do complexo do tornozelo
Se não houver instabilidade da articulação do tornozelo, uma lesão aguda do complexo pode ser tratada de forma conservadora através de imobilização num molde ou cinta durante 6-8 semanas, seguida de um suporte de peso gradual no solo. Se as condições listadas acima forem indicadas para cirurgia, então a cirurgia é necessária para restaurar a estabilidade da articulação do tornozelo.
A fixação da articulação tibiofibular inferior é geralmente feita com l a 2 parafusos corticais de 3,5 a 4,5 mm de diâmetro (em geral, 2 parafusos ou 1 parafuso mais grosso proporcionam maior estabilidade) imediatamente acima da articulação tibiofibular inferior, paralela à superfície talar da tíbia e angulada 25o a 30o posterior e anterior, fixando as 3 camadas corticais (fíbula bilateral e córtex tibial lateral) com a ponta do parafuso na cavidade medular da tíbia. O objectivo é acomodar o micro-movimento normal da articulação tibiofibular inferior durante o movimento do tornozelo e evitar a fractura do parafuso; o parafuso também pode penetrar nas quatro camadas do córtex, tanto para proporcionar uma melhor estabilidade como para permitir a fácil remoção do prego partido através de uma janela na tíbia medial, em caso de fractura do parafuso.
A principal razão para usar parafusos corticais é manter a posição normal da articulação tibiofibular inferior, em vez de a pressionar e assim estreitar a articulação tibiofibular inferior e restringir a dorsiflexão da articulação do tornozelo. A articulação tibiofibular inferior deve ser fixada com o tornozelo em dorsiflexão, uma vez que a superfície articular do corpo talar é ligeiramente mais larga anteriormente e mais estreita posteriormente, evitando assim o estreitamento da cavidade do tornozelo que poderia levar à dorsiflexão.
Foi também sugerido que a posição da articulação do tornozelo durante a fixação tibiofibular inferior não afecta a função. Para além dos parafusos, os ganchos tibiofibulares podem ser considerados para a fixação conjunta da tíbiofíbula inferior. O gancho tibiofibular é enganchado posteriormente à fíbula e o anel é fixado anteriormente à tíbia e fixado através do anel com parafusos canelados. A vantagem disto é que permite o micro movimento normal da articulação tibiofibular inferior e é menos susceptível de fractura.
A desvantagem é que a estabilidade da articulação tibiofibular inferior não é mantida tão bem como com os parafusos. Em alternativa, um a dois parafusos absorvíveis de 4,0 mm ou 4,5 mm podem ser utilizados para fixar a tibiofibular inferior, o que tem a vantagem de evitar a remoção cirúrgica secundária da fixação interna. Isto é particularmente útil em fracturas de fíbula proximal combinadas com lesões da união tibiofibular inferior e do ligamento deltóide.
Recentemente, a utilização de suturas de alta resistência para fixação da articulação tibiofibular inferior tornou-se mais generalizada e as vantagens relatadas na literatura incluem um regresso mais precoce às actividades diárias, mas a fiabilidade da fixação ainda é controversa.
O momento da remoção da fixação da articulação tibiofibular inferior ainda é controverso. A maioria da literatura sugere que o parafuso tibiofibular inferior deve ser removido rotineiramente após a cirurgia para evitar restringir o movimento do tornozelo ou causar a fractura do parafuso, mas não demasiado cedo para evitar a re-dissociação da articulação tibiofibular inferior, uma vez que ainda não cicatrizou.
Os parafusos devem ser removidos após 8-12 semanas de pós-operatório. O peso do peso no tornozelo deve ser restringido antes da remoção para evitar a fractura do parafuso. Foi também sugerido que é permitido o suporte de peso pós-operatório com 3 camadas de fixação cortical e que os parafusos podem ser retidos até que a fixação interna e externa do tornozelo seja retirada de uma só peça, sem efeitos adversos significativos. Se o ligamento deltóide tiver de ser reparado, é feita uma incisão medial adicional, com uma incisão longitudinal de 4-5cm centrada 2cm abaixo da ponta anterior do tornozelo medial.
A pele é cortada subcutaneamente, tendo o cuidado de não ferir a veia safena e o nervo safeno que a acompanha na borda anterior do tornozelo medial. Se o ligamento deltóide estiver gravemente ferido, é visível uma ruptura completa da cápsula interna do tornozelo e as estruturas ósseas do tornozelo interno e os seus ligamentos deltóide superficiais e profundos feridos são claramente visíveis.
Se a lesão for ligeira, é necessária uma maior exposição ao transitar a bainha do tendão superficial do tendão tibial posterior e ao puxar o tendão tibial posterior para revelar a camada mais profunda da bainha do tendão, a camada superficial do ligamento deltóide, onde a ruptura superficial é geralmente visível e a camada mais profunda do ligamento deltóide pode ser vista ao puxar a camada superficial.
Quando o ligamento é exposto, há três tipos de ruptura: uma é da paragem medial do tornozelo; a outra é do meio; e a terceira é da paragem do talar. O primeiro tipo de lesão é reparado através do aparafusamento de duas âncoras absorvíveis ou metálicas na paragem medial do tornozelo. Uma ruptura a partir do meio é reparada directamente com suturas absorvíveis 1-0.
As rupturas do talar são reparadas aparafusando duas âncoras absorvíveis ou metálicas através do talar. Em geral, a exploração do ligamento e a preposição dos pregos e suturas de ancoragem é melhor feita antes da fixação da fractura externa do tornozelo, para que ainda não seja reposicionada e a fenda interna do tornozelo seja ampla e mais fácil de manipular, enquanto que a tensão e o nó das suturas devem ser feitos após a fixação da fractura externa do tornozelo.
Ao atar as suturas, deve-se ter o cuidado de manter o comprimento do ligamento original ligeiramente encurtado para manter um espaço medial adequado na articulação do tornozelo, observando-o sob visão directa, e não demasiado apertado para evitar demasiados encurtamentos ligamentares que poderiam afectar a recuperação funcional posterior.
Após a reparação do ligamento deltóide profundo, realizar um teste de tensão de rotação externa sob fluoroscopia. Se o teste for negativo, a reparação é satisfatória; se o teste ainda for positivo, verificar se a sutura está demasiado solta e precisa de ser tratada de novo.
Após a cirurgia, o tornozelo afectado é imobilizado numa cinta curta na posição de dorsiflexão de 90º durante 4 semanas, durante as quais o paciente é instruído a estender e flexionar activamente os dedos dos pés 100 vezes por dia e a estender e flexionar activamente o tornozelo, mas não mais de 10º, 10 vezes por dia.
Após 4 semanas, o ângulo activo do tornozelo foi aumentado para 30° por dia, ainda 10 vezes por dia. Para aqueles que não tiveram uma fixação tibiofibular inferior, é possível uma carga parcial de peso nas muletas com 6 semanas de pós-operatório e uma carga total de peso com 8 semanas de pós-operatório nas radiografias de revisão.