Visão geral da diálise peritoneal
A peritonite associada à diálise peritoneal é uma complicação em que o doente desenvolve manifestações de peritonite, como dor abdominal, febre ou turvação do dialisado durante a diálise peritoneal. É a complicação mais comum da diálise peritoneal e uma causa comum de insucesso da diálise peritoneal. A peritonite pode ser amplamente classificada em peritonite bacteriana, peritonite fúngica, peritonite esclerosante, peritonite química, etc. A peritonite bacteriana é a principal complicação da diálise peritoneal.
Causas
1. o fator etiológico mais importante é a contaminação, que geralmente ocorre durante a troca de fluidos de diálise peritoneal.
2. a infeção externa pode levar à formação de túneis e à peritonite, e os organismos causadores mais comuns são o Staphylococcus aureus coagulase-negativo e as bactérias gram-negativas.
3. diminuição da resistência do organismo.
4) A obstipação e o enema podem induzir a peritonite enterogénica.
5. a bacteriémia, a manipulação dentária, a colonoscopia, a deslocação do conetor de titânio do cateter de diálise peritoneal ou a rutura do cateter nesse local também podem provocar a peritonite enterogénica.
Sintomas
1. sintomas
As principais manifestações são a turvação do líquido de diálise peritoneal e a dor abdominal. A turvação do líquido peritoneal é o sintoma mais comum e o mais precoce, e a dor abdominal é maioritariamente aguda, com graus variáveis de dor. Alguns pacientes podem ser acompanhados por náuseas, vómitos, distensão abdominal, febre, calafrios e assim por diante.
2. sinais físicos
Os sinais mais comuns são dor de pressão e dor de ressalto, alguns pacientes têm tensão muscular abdominal local, os sons intestinais estão enfraquecidos.
Exame
1. exame laboratorial
(1) Exame de rotina do transudato peritoneal: na maioria dos casos, o fluido de drenagem tem aparência turva, o conteúdo proteico e a contagem de glóbulos brancos estão aumentados, a contagem de glóbulos brancos é> 100×106 / L e a proporção de neutrófilos é superior a 50%.
(2) Esfregaço do líquido de diálise peritoneal: centrifugar 50 ~ 100ml de líquido de diálise e levar o sedimento para coloração de gram. Pode mostrar a presença de leveduras e, assim, iniciar um tratamento antifúngico rápido e uma extubação atempada.
(3) Cultura bacteriana do dialisado peritoneal: quando há suspeita de sintomas de peritonite, a cultura de ascite e o teste de sensibilidade a drogas devem ser feitos imediatamente, e o método correto de cultura é extremamente importante para determinar as bactérias patogênicas.
2. exame imagiológico
O exame de raios X, o exame de ultrassom ou o exame de TC, se necessário, ajudarão no diagnóstico de peritonite associada à diálise peritoneal.
Diagnóstico
1) Os doentes em diálise peritoneal apresentam turvação do dialisado, dor abdominal, febre, náuseas e vómitos.
2) A cultura do dialisado revela agentes patogénicos.
3. exame de rotina da contagem de leucócitos do dialisado >100×106/L, e a proporção de neutrófilos é superior a 50%.
O diagnóstico pode ser confirmado se 2 dos 3 itens acima forem cumpridos. A peritonite deve ser altamente suspeita quando se verifica que os doentes em diálise peritoneal apresentam turvação no dialisado peritoneal, mas é importante identificar causas não infecciosas de turvação no dialisado peritoneal.
Diagnóstico diferencial
É importante identificar os factores não infecciosos que causam a turvação do líquido de diálise peritoneal, como a irritação química do peritoneu, a hemorragia intraperitoneal por várias razões, a eosinofilia por alergia, a ascite celíaca por obstrução do ducto torácico e o tumor intraperitoneal.
Tratamento
1. tratamento inicial
(1) A causa da peritonite deve ser encontrada o mais rápido possível, e informações detalhadas devem ser obtidas sobre se há uma mudança no hábito intestinal e se há uma história de peritonite ou infeção relacionada ao ducto.
(2) Devem ser administrados antibióticos potentes e de largo espetro logo que se desenvolva uma drenagem turva. Em doentes com drenagem turva, a adição de heparina ao líquido de diálise peritoneal ajuda a evitar que a fibrina obstrua os tubos. Os antibióticos empíricos devem abranger tanto os organismos gram-positivos como os gram-negativos. A vancomicina ou as cefalosporinas podem cobrir as bactérias gram-positivas, e as cefalosporinas terciárias ou os aminoglicosídeos são utilizados para as bactérias gram-negativas. No tratamento da peritonite, a aplicação peritoneal de antibióticos é preferível à administração intravenosa, e a administração intermitente e contínua são igualmente eficazes; as trocas de fluidos devem ser mantidas durante mais de 6 horas para a administração intermitente. Nas fases iniciais da diálise peritoneal, a terapêutica com cefalosporinas orais é eficaz na peritonite ligeira, como a causada pelo Staphylococcus epidermidis, mas não é indicada para a peritonite grave. A lavagem peritoneal contínua é normalmente utilizada em doentes com choque infecioso e turvação grave do líquido de drenagem da diálise peritoneal.
2. acompanhamento
Quando os resultados da cultura e a sensibilidade aos fármacos estiverem disponíveis, a terapêutica antibiótica deve ser ajustada para um espetro estreito, conforme adequado. No prazo de 48 horas após o tratamento inicial, a maioria dos doentes terá uma grande melhoria clínica com um curso de antibioterapia de 14-21 dias. O líquido de drenagem deve ser observado diariamente para ver se fica límpido. Se não houver melhoria após 48 horas, deve ser efectuado um exame de contagem de células e outra cultura bacteriana. O laboratório pode tratar o líquido de drenagem com técnicas de desobstrução antibiótica para tentar obter os melhores resultados de cultura possíveis. Os doentes com peritonite fúngica requerem frequentemente a extubação imediata e a continuação da terapêutica antifúngica durante pelo menos 10 dias, sendo recomendável considerar a reintubação após 1 a 2 meses. Os doentes com peritonite refractária também devem ser extubados o mais rapidamente possível e devem ser utilizados antibióticos sistémicos para continuar a controlar a infeção e manter o tratamento dialítico com o auxílio de hemodiálise, se necessário, uma vez que a não realização deste procedimento conduzirá à falência peritoneal e aumentará o risco de morte.
Os doentes com peritonite recorrente que têm uma contagem de glóbulos brancos na ascite de 6/L podem ser extubados e pode ser colocado um novo tubo no local, o que pode evitar a conversão para hemodiálise em muitos doentes.
Prognóstico.
A peritonite associada à diálise peritoneal tem geralmente um bom prognóstico se for detectada e tratada precocemente. No entanto, a peritonite recorrente pode levar a aderências e espessamento peritoneal, o que, em casos graves, pode levar à insuficiência peritoneal e ao fracasso da diálise peritoneal.
Prevenção
1) Reforçar a monitorização e a formação
Monitorizar cuidadosamente todas as infecções associadas à diálise peritoneal no centro de diálise para detetar possíveis agentes causadores e resultados de culturas, e investigar a frequência de recorrência da peritonite. Efetuar uma análise etiológica e efetuar as intervenções necessárias para evitar a recorrência da peritonite.
2. modalidades de diálise peritoneal
São administrados antibióticos profilácticos no momento da implantação do cateter e no momento do procedimento para evitar a formação de lesões e hematomas. O cateter é implantado até a ferida estar completamente cicatrizada e a saída deve ser mantida limpa e seca. O cateter é mantido no lugar para evitar puxar e danificar o orifício de saída para evitar infecções.
3. prevenção de infecções intestinais
Os doentes em diálise devem manter movimentos intestinais regulares e evitar a obstipação.
4. utilização profiláctica de antibióticos
Esvaziar o líquido de diálise peritoneal entre todas as operações abdominais ou pélvicas, etc., e utilizar antibióticos profilaticamente.
5) Prevenção da peritonite fúngica
O fluconazol oral ou a micotoxina podem ser utilizados para prevenir a peritonite fúngica em centros com uma elevada incidência de peritonite fúngica.