Etiologia, exame clínico e tratamento não cirúrgico
A teoria da patogénese e do tratamento correcto dos joanetes tem sido muito discutida na literatura ortopédica. A riqueza de informação relativa ao tratamento cirúrgico dos joanetes tem sido modelada sobre o que é frequentemente referido como procedimentos e princípios de tratamento. Estes procedimentos e princípios destinam-se a assegurar uma abordagem uniforme ao tratamento dos joanetes sintomáticos, mas a variedade de abordagens ao tratamento dos joanetes tornou-os uma mera formalidade. Este artigo apresenta uma revisão das perspectivas de tratamento contemporâneas, considerando a patogénese, exame, e tratamento dos joanetes. A revisão está dividida em duas partes, uma vez que é volumosa. A Parte 1 cobre os antecedentes, etiologia, patogenia, investigações clínicas representativas, e tratamento não cirúrgico. A parte 2 centra-se no tratamento cirúrgico e possíveis complicações.
O leitor é aqui recordado que o joanete é uma deformidade complexa e a nossa compreensão pode estar incompleta. O tratamento cirúrgico dos joanetes pode ser difícil. A noção de que o tratamento cirúrgico dos joanetes está a evoluir é um falso argumento, e hoje só podemos dizer com certeza que a abordagem cirúrgica permanece variável. Há acordo sobre o processo de tratamento que foi estabelecido, mas este artigo sugere que o tratamento do capital cirúrgico dos joanetes deve ser individualizado para o paciente em particular.
Revisão histórica e etiologia
Bunion, palavra derivada do latim Bunion, que significa bighead, é um termo que não define claramente a doença. Tanto quanto sabemos, a primeira pessoa a publicar Hallux valgus foi Carl Hueter em 1870. O joanete (Hallux valgus) é uma doença progressiva que se desenvolve devido a sapatos mal adaptados. Há apoio para este ponto de vista, mas não há provas suficientes que sugiram que os sapatos mal adaptados são um factor causal nos joanetes. Pelo contrário, a observação de que muitas pessoas não desenvolvem joanetes apesar de usarem sapatos mal adaptados durante muitos anos sugere que a definição de factores predisponentes de joanetes é inadequada. Outros estudos relataram o aparecimento de joanetes em pessoas que não usam sapatos, sugerindo que os factores congénitos são um factor predisponente. Os pés adolescentes e masculinos não são comprimidos por sapatos pontiagudos, mas os joanetes estão presentes, indicando a presença de factores congénitos. A associação de joanetes com o sexo feminino também tem sido sugerida como um factor predisponente comum para os joanetes. A causa exacta dos joanetes permanece pouco clara e pode ser uma função de múltiplos factores. Contudo, há uma tendência para o agravamento dos joanetes ao longo do tempo, que parece estar associada ao stress repetitivo na 1ª articulação metatarsofalângica.
Patogénese
Factores anatómicos
Em pessoas sem joanetes, o alinhamento dos joanetes e das articulações metatarsofalângicas é: 1) alinhamento simétrico da superfície articular proximal da 1ª falange com a superfície articular da 1ª cabeça metatarsofalângica na presença de stress repetitivo na articulação durante o ciclo de marcha; 2) posição fisiológica normal da superfície articular distal da 1ª articulação metatarsofalângica em relação ao eixo da haste da 1ª metatarsofalângica; 3) tecido mole estável e equilibrado em torno da 1ª articulação metatarsofalângica; e 4) articulação estável da 1ª metatarso-cuneiforme. Não há músculos ou junções tendinosas na 1ª cabeça metatarso, pelo que alterações nestes factores fisiológicos podem causar o desenvolvimento de um joanete.
Forças repetidas empurrando o joanete para uma posição de valgo, especialmente durante o suporte de peso e a marcha, acabam por causar a 1ª articulação metatarsofalângica a valgo. A agregação das forças de reacção no solo e a força da actividade muscular causam um enfraquecimento da cápsula articular medial e contractura da cápsula articular lateral e do tendão do joanete, com o subsequente deslocamento medial da cabeça do 1º metatarso (resultando num joanete).
As forças de reacção terrestre podem desempenhar um papel na formação gradual do joanete. O antepé está sujeito a forças de reacção no solo superiores ao seu peso em cada passo que dá. Como estas forças são transmitidas através da fraqueza metatarsiana do joanete, o 1º dedo do pé metatarsiano move-se através de uma mobilidade fisiológica. Se as forças são transmitidas ao aspecto metatarsofalângico medial do joanete, estas estruturas restringem o aspecto medial da 1ª articulação metatarsofalângica e subsequentemente tornam-se fracas. Neste modelo único, qualquer factor que actue sobre o aspecto medial do joanete e cause assimetria de peso pode desencadear um joanete. Sapatos estreitos e laxismo da 1ª articulação metatarsofalângica podem ambos produzir tais situações.
As forças musculares que mudam através da 1ª articulação metatarsofalângica também desempenham um papel no desenvolvimento da deformidade do joanete. Se as forças de tracção das estruturas mediamente activas, especialmente o tendão do joanete, forem dirigidas para o plano metatarso, as forças contra os retractores do joanete são perdidas. O extensor alucis longus (EHL) e o flexor alucis longus (FHL) tornar-se-ão gradualmente um grupo de forças que actuarão sobre o aspecto lateral da articulação. A membrana do tendão metatarso (o mecanismo de cordão) também é deslocada lateralmente, tal como o tendão flexor curto do polegar. Estas forças de contracção fazem com que a crista sob a cabeça do 1º metatarso não consiga manter a trajectória correcta do osso da semente. A força do músculo através da articulação metatarsofalângica torna-se a força que deforma o joanete.
Vários outros factores estão também envolvidos na formação do joanete, incluindo 1) pés planos, 2) frouxidão da primeira articulação metatarsocuneiforme, 3) a forma da cabeça do primeiro metatarso em relação à falange proximal, e 4) lesões da cápsula articular medial.
Pés chatos e joanetes
Os pés chatos podem causar joanetes devido ao rapto do antepé, o que causa um aumento do stress não fisiológico no lado medial do aspecto metatarso do joanete ao levantar o calcanhar. A correlação entre pés chatos e joanetes é controversa. Alguns autores sugeriram que as pessoas com pés chatos são mais propensas a desenvolver joanetes do que as pessoas com arcos normais. Mas os estudos de outras pessoas não apoiam este ponto de vista. Esta série de controvérsias são critérios de prova de Nível III a V, ou seja, prova de Nível I, não é suficiente para decidir o certo do errado sobre a questão dos pés chatos versus joanetes.
Laxidade da articulação do 1º metatarsocuneiforme
A mobilidade da 1ª articulação metatarsocuneiforme (TMT) pode ser vista tanto no plano sagital como no plano transversal. A prevalência da hipermobilidade da coluna medial em pacientes com joanetes, por outro lado, continua a ser altamente controversa. Teoricamente, a frouxidão pode causar a ocorrência de joanetes de duas formas. Em primeiro lugar, a subluxação dorsal do 1º metatarso para além do intervalo fisiológico pode causar um padrão de pé chato, aumentando o rapto do antepé e causando um peso não fisiológico que suporta o lado medial do joanete ao levantar o calcanhar. Em segundo lugar, uma gama mais do que fisiológica de subluxação medial do 1º metatarso aumenta o ângulo entre o 1º e o 2º metatarso e promove o aparecimento da inversão do metatarso. O cirurgião do pé e tornozelo ainda mantém a opinião, popularizada por Morton, de que o laxismo da articulação cuneiforme do 1º metatarso ou a má estabilidade da coluna medial do pé é a causa do joanete e da dor a ele associada, e o próprio Lapidus apoia esta opinião e propõe um tratamento cirúrgico por fusão da articulação cuneiforme do 1º metatarso. No entanto, embora esta teoria seja convincente, não há provas que sustentem a existência de tal correlação, e de facto outros investigadores descobriram que a frouxidão da articulação cuneiforme do 1º metatarso não está directamente relacionada com os joanetes. Não há provas suficientes (Níveis III a V) e não há estudos positivos ou negativos para determinar a relação entre a laxidão articular do 1º metatarsocuneiforme e os joanetes (Nível I).
Características da 1ª cabeça metatarsal
Morfologia
Uma articulação de 1ª metatarsofalângica “quadrada” ou plana resiste às forças de valgo e limita o desenvolvimento de joanetes; em contraste, uma articulação metatarsofalângica arredondada ou concêntrica é susceptível a joanetes quando as tensões de valgo continuam a ser aplicadas ao joanete. Tanto quanto sabemos, resta saber se a forma da cabeça do metatarso contribui para os joanetes, e não há provas que sustentem uma correlação entre a forma da cabeça do metatarso e os joanetes.
Ângulo de superfície articular distal do metatarso (DMAA)
pode haver uma situação em que as articulações do 1º metatarso e da falange proximal do joanete são alinhadas e simétricas, indicando uma predisposição congénita ao joanete nos pacientes. richardson et al. documentaram que o DMAA em pacientes com joanete variava de 6,3 graus a 18 graus; um aumento neste ângulo foi associado a uma maior propensão ao joanete. coughlin acrescentou que o DMAA era maior em joanetes em adolescentes com menos de 10 anos de idade O DMAA é maior nos joanetes adolescentes com menos de 10 anos de idade e maior do que nos pacientes adolescentes com mais de 10 anos de idade. Embora Richardson sugerisse que o DMAA poderia ser medido com precisão na radiografia, outros investigadores encontraram variabilidade interobservadores nos resultados das medições.
Integridade da cápsula da articulação medial
Recentemente, Uchiyama et al. demonstraram, num modelo cadavérico, que os pés de joanete têm uma estrutura de tecido fibroso de colagénio diferente dos pés normais. Esta descoberta pode estar relacionada com repetidas tensões anormais nesta parte da cápsula articular, de tal forma que pacientes com artrite reumatóide podem ter uma maior probabilidade de desenvolver joanetes.
Apresentação clínica
História médica
Nem todos os pacientes com joanetes são sintomáticos. Para além da deformidade cosmética óbvia, os pacientes terão dores causadas pelo desgaste dos sapatos, especialmente quando usam sapatos pontiagudos. As queixas comuns incluem dor na proeminência medial e dor no movimento da 1ª articulação metatarsofalângica. Também pode haver dor na 2ª articulação metatarsofalângica, que pode estar localizada debaixo da 2ª cabeça metatarsofalângica, e por vezes o 2º dedo do pé é atingido pelo joanete. Para estabelecer que a dor está associada a um joanete, o médico deve estar ciente da restrição do sapato e da restrição de movimento causada pela deformidade.
Exame físico
A gravidade da deformidade do joanete e o grau de achatamento dos pés são examinados sob o peso. O ajuste do sapato é observado e o médico deve observar os contornos do pé do paciente em comparação com os contornos do sapato. Na posição sentada do paciente, verificar se há dor medial, movimento da 1ª articulação metatarsofalângica e laxismo da 1ª articulação metatarsocuneiforme. O movimento restrito da 1ª articulação metatarsofalângica, que pode ser acompanhado por um som de fricção, deve alertar o paciente para uma possível degeneração da 1ª articulação metatarsofalângica.
Não existe uma definição clara de mobilidade normal da 1ª articulação metatarsocuneiforme e embora existam várias formas de examinar o movimento da 1ª articulação metatarsocuneiforme, a hipermobilidade da 1ª fila de metatarso é uma descoberta controversa e difícil de diagnosticar. o medidor Klaue pode ser utilizado para medir o movimento da 1ª fila de metatarsocuneiformes, mas não é particularmente útil num ambiente ambulatorial. O exame clínico, que é improvável que seja adequado para TMT, pode apenas examinar a mobilidade da fila de metatarso medial. O médico verificará a sinovite da 2ª articulação metatarsofalângica, o peso excessivo que suporta os ossos metatarso, ou a deformidade do 2º dedo do pé, que também estão frequentemente associados aos joanetes.
Imagiologia
O exame adequado dos joanetes requer radiografias de peso frontal e lateral dos pés cheios. Os ângulos são medidos nestas películas e estas relações angulares determinam o grau de deformidade óssea e articular do joanete. Outras condições tais como instabilidade, artrose ou mau alinhamento das articulações noutras partes do pé, ou sinais de doença vascular, neurológica ou sistémica devem também ser notadas. A posição oblíqua do pé pode ajudar a examiná-los, mas não é utilizada para medir parâmetros como a angulação e, portanto, não é tomada rotineiramente. Uma imagem ponderada das sementes pode ser útil para o planeamento pré-operatório. O osso da semente pode parecer deslocar-se lateralmente na posição ortostática de suporte de peso, enquanto que o osso normal da semente do pé se encontra dentro da superfície articular correspondente.
Medições de imagem em pacientes com joanete
Os parâmetros da deformidade do joanete em posição ortostática podem ajudar a fazer um julgamento básico da deformidade. O ângulo do joanete (HVA), definido como o ângulo entre o eixo da haste do 1º metatarso e o eixo da falange proximal, é utilizado para indicar o grau de deformidade da articulação do 1º metatarsofalangiano. Alguns autores consideram que o ângulo máximo normal do joanete é de 15 graus. O intervalo intermetatarsal (IMA), refere-se ao ângulo formado pelo 1º e 2º eixo do tronco metatarso. Este ângulo representa o grau de inversão dos metatarsos. O limite superior do normal é de 9 graus. Ângulo de articulação interfalangeal, o ângulo formado entre a extremidade distal do joanete e o eixo proximal da falange, que representa o grau de valgo interfalangeal (HVI) do joanete. O limite superior do normal é de 10 graus. O ângulo de superfície articular distal (DMAA) avalia a relação angular entre a superfície articular da cabeça metatarsiana e o 1º tronco metatarsiano. O limite superior do normal é de 10 graus. Observa-se na literatura que a fiabilidade das múltiplas medições dos observadores pré-operatórios versus as medições interobservadores dos ângulos HVA e IMA é muito boa (menos de 5 graus, dentro do intervalo de confiança de 95%), enquanto o ângulo DMAA é mais difícil de determinar e menos fiável.
Sugerindo a presença das chamadas medições de raio-x relaxadas
Hiperplasia do 2º tronco metatarso, orientação medial da articulação cuneiforme do 1º metatarso e inclinação da articulação cuneiforme do 1º metatarso são todos considerados como indirectamente indicativos de hipermobilidade da 1ª fila metatarso. A hiperplasia da tuberosidade do 2º metatarso, particularmente do córtex medial, é um sinal de laxismo da 1ª fila do metatarso. Não existem estudos para demonstrar que as alterações de imagem no 2º metatarso estão associadas à sobreactividade, contudo, um estudo encontrou uma correlação marginal entre a IMA e a mobilidade dorsal da articulação TMT em pacientes com joanetes. A orientação medial da 1ª articulação metatarsocuneiforme também foi considerada como uma indicação de sobreactividade, mas Brage et al. demonstraram que a alteração da direcção de projecção dos raios relativamente ao solo no momento da filmagem poderia causar uma alteração na medição do grau de inclinação da 1ª articulação metatarsocuneiforme. Com base nesta descoberta, Brage et al. concluíram que a inclinação da articulação do 1º metatarsocuneiforme não é um indicador fiável para a decisão de utilizar a fusão da articulação do 1º metatarsocuneiforme para joanetes. Outro relatório recente descobriu que pacientes com joanetes moderados a graves podem apresentar um deslocamento dorsal significativo e dorsiflexão da 1ª articulação metatarsocuneiforme. Contudo, a presença de uma área defeituosa no lado plantar da articulação metatarsocuneiforme está relacionada com o ângulo de projecção e não pode ser considerada como um sinal de hipermobilidade. Actualmente, não existem estudos que sugiram que as anomalias de imagem sejam indicativas da presença de uma manifestação clínica de laxismo das TMT.
Descobertas físicas relacionadas com a imaginação
Thordarson et al. examinaram 285 mulheres, com idade média de 49 anos, que estavam prestes a ser submetidas a uma cirurgia ao joanete. Foi utilizado o questionário de resumo de dados de pés da AAOS. Os dados de imagem pré-operatórios (HVA e IMA) foram utilizados para agrupar pacientes. As comparações por faixa etária foram recolhidas utilizando a escala SF-36 e comparadas com indivíduos normais. As pontuações gerais de pé e tornozelo e as pontuações de conforto dos sapatos foram comparadas com a população normal. A severidade pré-operatória foi correlacionada com as pontuações subjacentes. As pontuações de dor corporal foram significativamente mais elevadas nos doentes com joanete do que na população normal e as pontuações de pé e tornozelo e as pontuações de conforto dos sapatos foram significativamente mais baixas do que o normal. Este estudo também descobriu que a pontuação da dor corporal da escala SF-36 era uma medida sensível da dor experimentada pelos pacientes submetidos à cirurgia do joanete. No entanto, a gravidade da deformidade pré-operatória não se correlacionou com os escores.
Severidade
As medidas de imagem HVA e IMA podem definir o grau de deformação do joanete. Estes resultados são frequentemente utilizados pelos cirurgiões para seleccionar um procedimento cirúrgico diferente. Na literatura, os joanetes são definidos como leves, moderados e severos. O HVA na classificação é relativamente consistente (suave, menos de 30 graus; moderado, 30 a 40 graus; severo, superior a 40 graus), enquanto que há variação na classificação IMA (suave, menos de 10 ou 15 graus; moderado, 10 a 15 graus; severo, superior a 15 ou 20 graus). Acreditamos que a classificação destas medidas é bastante arbitrária e que não existem provas recentes que sustentem a utilização de medidas de imagem absolutas para a definição da gravidade do joanete.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico dos joanetes pode proporcionar alívio sintomático e evitar complicações que possam surgir com o tratamento cirúrgico. Para assegurar que o tratamento não cirúrgico dos joanetes seja adaptado ao paciente, é importante determinar quais são as queixas específicas do paciente. A dor não é geralmente o principal sintoma, mas sim problemas estéticos ou dificuldade em usar sapatos são muitas vezes as principais queixas. Devido ao tempo necessário para recuperar da cirurgia do joanete e ao potencial de complicações, o tratamento cirúrgico nem sempre é necessário.
A dor pode ser aliviada trocando de sapatos ou mudando a forma como se move. O uso de um par de sapatos com um amplo amortecimento pode ser eficaz na redução da dor. Um acolchoamento mais espesso na proeminência óssea medial ou a modificação da largura da parte interior do sapato também pode ser eficaz. Contudo, o tratamento não cirúrgico não pode alterar a deformidade do joanete e só uma cirurgia bem sucedida pode melhorar os problemas funcionais. Um ensaio controlado aleatório estudou 209 pacientes com joanetes sintomáticos tratados em quatro diferentes hospitais comunitários finlandeses. Com um seguimento mínimo de 12 meses, constatou-se que o aparelho cirúrgico forneceu alívio sintomático a curto prazo e que o tratamento cirúrgico dos joanetes resultou numa melhor melhoria funcional do pé após a cirurgia e numa maior satisfação dos pacientes do que com o aparelho cirúrgico. A melhor funcionalidade e maior satisfação do paciente após a correcção cirúrgica sugere que o curso natural dos joanetes sintomáticos não é um processo natural de remissão (prova padrão de nível I). Embora este estudo prospectivo e randomizado demonstre as vantagens do tratamento cirúrgico versus não cirúrgico, este ensaio único não é suficiente para apoiar a afirmação de que o tratamento cirúrgico correctivo é definitivamente recomendável em relação às modalidades de tratamento não cirúrgico (nível I de confiança).
Análise e interpretação dos resultados de seguimento
thordarson et al. observaram que as opiniões dos pacientes sobre os resultados do tratamento eram geralmente satisfatórias, qualificadas e insatisfatórias. a pontuação AOFAS visa normalizar os dados dos resultados, mas continua a ser uma escala conduzida pelo médico. A sua validade para a pontuação do retropé foi posta em causa e as deficiências da pontuação do antepé foram reveladas. Esta deficiência não é apenas específica da AOFAS. Uma meta-análise recente dos resultados cirúrgicos do pé e tornozelo por Button e Pinney concluiu que nenhum dos 49 sistemas de pontuação do estado do pé e tornozelo de um paciente era fiável, válido e sensível à verdadeira situação. o sistema de pontuação de resultados que os membros da AOFAS trabalharam tanto para criar é um sistema de pontuação clínica que carece de uma avaliação adequada da qualidade de vida. SooHoo et al. demonstraram que a sensibilidade do sistema de pontuação do pé e tornozelo era superior à do SF-36. No entanto, para a cirurgia pós-operatória do pé e tornozelo, estava próxima dos resultados da AOFAS e da Escala de Classificação da Função do Pé em termos de níveis de sensibilidade para a avaliação das duas subescalas de dor física e avaliação do corpo local. Isto aponta para a urgência de criar uma escala de resultados validada que inclua a avaliação do paciente após a cirurgia do joanete.
O primeiro estudo centrado na experiência do paciente após a cirurgia ao joanete foi conduzido por Thordarson et al. utilizando o Questionário de Recolha de Dados de Seguimento de Extremidade Inferior da AAOS e o Questionário de Recolha de Dados de Seguimento do Pé e Tornozelo. 311 pacientes, após a cirurgia ao joanete por membros da AOFAS, foram pontuados na Escala de Extremidade Inferior validada SF-36 e mostraram boas melhorias em termos de satisfação, dor e função. Além de determinar com maior precisão o resultado da cirurgia do joanete, a pontuação da articulação joanete-metatarsofalangiana AOFAS deve ser realizada prospectiva e pré-operatoriamente. A recolha de dados pós-operatórios pode resultar num juízo errado do período pré-operatório e numa sobrestimação dos resultados do tratamento.
Recentemente, Thordarson et al. inquiriram 285 mulheres, com uma idade média de 49 anos, que estavam prestes a ser submetidas a uma cirurgia ao joanete. Desta vez, voltaram a utilizar o questionário validado de recolha de dados de resultados específicos para os pés da AAOS. O HVA e a IMA em imagens pré-operatórias foram agrupados por tamanho angular. Os grupos etários foram feitos com base em dados SF-36 e comparados com o SF-36 na população normal. As pontuações gerais de pé e tornozelo, e as pontuações de conforto do calçado, foram também comparadas com a população normal. O grau de deformidade pré-operatória foi padronizado. As pontuações de dor física em doentes com joanete eram piores do que a população normal, e as pontuações globais de pé e tornozelo e as pontuações de conforto dos sapatos eram significativamente mais baixas do que na população normal. Este estudo descobriu que ao testar pacientes que necessitavam de tratamento cirúrgico para joanetes, os escores de dor corporal SF-36 eram sensíveis à dor experimentada pelo paciente no pré-operatório. As medições de raios X pré-operatórias para classificar a gravidade da deformidade não se correlacionaram com nenhum dos sistemas de pontuação.
Thordarson et al. prosseguiram relatando os resultados destes pacientes e a pontuação do joanete AOFAS utilizada para conduzir um estudo comparando os resultados de três cirurgias diferentes do joanete, sendo os três procedimentos o McBride modificado, a osteotomia distal de Chevron, e o procedimento de Lapidus. As pontuações dos membros inferiores da AAOS foram significativamente mais elevadas nas pontuações gerais do pé e tornozelo, conforto do sapato, aptidão física, dor, satisfação do paciente e pontuação dos sintomas. O grau de deformidade pré-operatória, o grau de deformidade pós-operatória e a quantidade de deformidade corrigida não se correlacionaram com nenhuma das pontuações, e a técnica cirúrgica não teve qualquer efeito sobre os resultados pós-operatórios.
Análise e interpretação das medições do joanete de raios-x
A fiabilidade das medições interobservador versus múltiplos observadores é fiável para HVA e IMA (<5 graus, intervalo de confiança de 95%), mas as medições de imagem do ângulo articular metatarsofalângico distal (DMAA) são menos fiáveis e tornam-se diagnosticamente difíceis. no estudo cadavérico de Vittetoe et al, as próprias medições do ângulo DMAA do observador tiveram pouco erro, enquanto que quando medido interobservador, a fiabilidade foi Thordarson et al. relataram que após a cirurgia do joanete, a osteotomia alterou os pontos marcadores da anatomia onde as medições foram feitas pré-operatoriamente e a apresentação de imagem não coincidiu com a apresentação funcional do paciente. resch et al. também relataram que o exame clínico deveria ser o pilar de todos os achados do joanete, e não as medições de raios X. Ao interpretar a literatura, o leitor deve estar consciente de que a maior fiabilidade de medição pré-operatória do HVA e da IMA está frequentemente comprometida e, por conseguinte, não é utilizada para a interpretação de resultados de imagens pós-operatórias.
Alguns autores também descobriram que diferentes métodos de traçar linhas e ângulos de medição em medições de imagem também contribuem para diferenças nos resultados, especialmente quando as medições de raios X são feitas após a 1ª metatarsal osteotomia.Schneider et al. compararam 5 métodos de medição e concluíram que o método documentado por Miller (centrado na cabeça do 1º metatarso ao centro da base do 1º metatarso) teve a redução mais significativa na variação interobservador e erro do observador.