Classificação dos benefícios.
Categoria I: Confirmado válido, opinião unânime de peritos; exigido!
Categoria IIa: provas contraditórias, mas tende a ser eficaz, menos consensual entre os peritos; aceitar como bom.
Categoria IIb: provas contraditórias, mas talvez válidas, menos consensuais; pode tentar.
Categoria III: comprovadamente ineficaz, consenso de peritos; poupar dinheiro e evitar a ocorrência de efeitos secundários.
Graus de recomendação para tratamento ou rastreio.
Classe A: recomendação baseada em provas mais adequadas e sólidas.
Classe B: recomendação baseada em provas inadequadas e/ou insuficientemente fortes.
Grau C: recomendado como uma recomendação consensual, embora não haja provas suficientemente fortes.
I. Recomendações para factores de risco que geralmente não são passíveis de intervenção
O conhecimento da história familiar da doença pode ajudar a compreender se um indivíduo está em risco acrescido de AVC (Classe IIa; Nível A).
O rastreio genético para efeitos de prevenção de AVC não é recomendado para indivíduos que nunca tiveram um AVC (Classe III; Nível C)
o aconselhamento genético é recomendado para doentes com causas genéticas raras de AVC (Classe IIb; Nível C)
Embora possa ser razoável tratar certas doenças genéticas que predispõem ao AVC (por exemplo, terapia de substituição enzimática para a doença de Fabry), estes tratamentos não demonstraram reduzir a incidência de AVC e a sua eficácia é desconhecida (Classe IIb; Nível C).
o rastreio genético para avaliar o risco de miopatia relacionada com drogas não é recomendado antes de se fazer terapia com estatinas nesta fase (Classe III; Nível C)
o rastreio de aneurismas intracranianos não interrompidos utilizando métodos não invasivos não é recomendado para outros membros da família quando apenas um parente de primeiro grau tem uma hemorragia subaracnóidea ou aneurisma intracraniano (Classe III; Nível C)
O rastreio de aneurismas intracranianos por métodos não invasivos pode ser razoável quando dois ou mais familiares de primeiro grau da família têm hemorragia subaracnóidea ou aneurismas intracranianos (Classe IIb; Nível C)
o rastreio de aneurismas intracranianos não é recomendado para todos os portadores de variantes genéticas Mendelianas (nota: mutações anormais num único local na molécula de ADN do material genético) com aneurismas concomitantes (Classe III; Nível C)
Os doentes com doença renal policística dominante autossómica, ou mais de um parente de primeiro grau com doença renal policística dominante autossómica, que tenham hemorragia subaracnóidea e/ou aneurismas intracranianos, podem ser submetidos a um rastreio de aneurismas intracranianos não interrompidos utilizando um teste não invasivo (Classe IIb; Nível C)
Os doentes com displasia fibromuscular cervical podem ser considerados para o rastreio de aneurismas intracranianos não interrompidos por rastreio não invasivo (Classe IIb; Nível C)
As descobertas farmacogenéticas não são recomendadas nesta fase como base para a prescrição de doses de antagonistas de vitamina K (nota: por exemplo, comprimidos de warfarina) (Classe III; Nível C).
II. recomendações para factores de risco bem documentados e intervencionáveis
(i) Hipertensão
Recomendações para testes regulares de tensão arterial e controlo da tensão arterial através da modificação do estilo de vida e medicação (Classe I; Nível A), como recomendado pelo JNC7 (American National Committee on Hypertension Report 7, ver quadro abaixo).
A tensão arterial sistólica (vulgarmente conhecida como alta pressão) deve ser controlada até abaixo de 140 mmHg e a tensão arterial diastólica (vulgarmente conhecida como baixa pressão) até abaixo de 90 mmHg para reduzir o risco de AVC e doenças cardiovasculares (Classe I; Nível A). Em doentes hipertensos com diabetes mellitus ou doença renal, o alvo de redução da pressão arterial é inferior a 130/80mmHg (Classe I; Nível A).
Normotensivo: tensão arterial sistólica <120 e com uma tensão arterial diastólica <80, sem a necessidade de medicação anti-hipertensiva.
Pré-hipertensão: tensão arterial sistólica 120-139, ou tensão arterial diastólica 80-89; não é necessário tratamento se não existir um estado de alto risco*, ou medicação necessária se existir um estado de alto risco
1. fase 1 hipertensão: sistólica 140-159, ou diastólica 90-99; na ausência de estatuto de alto risco, os diuréticos de tiazida estão geralmente disponíveis, outros podem ser considerados inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB), beta-bloqueadores (BB), bloqueadores dos canais de cálcio (CCB), ou uma combinação; aqueles com estatuto de alto risco devem tomar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB), beta-bloqueadores (BB), bloqueadores dos canais de cálcio (CCB), ou uma combinação; aqueles com estatuto de alto risco devem tomar inibidores de alto risco Se existir um estatuto de alto risco, deve tomar medicamentos de alto risco e usar diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB e outros medicamentos anti-hipertensivos, conforme necessário.
2, hipertensão arterial sistólica: ≥ 160, ou tensão arterial diastólica ≥ 100; sem estatuto de alto risco, geralmente disponível em combinação com 2 drogas anti-hipertensivas (diuréticos tiazídicos normalmente utilizados, combinados com ACEI, ARB, BB ou CCB); aqueles com estatuto de alto risco devem ser tratados com estatuto de alto risco e diuréticos, ACEI, ARB, BB, ou CCB conforme necessário.
Instruções.
Estado de alto risco: incluindo (i) insuficiência cardíaca congestiva; (ii) enfarte do miocárdio; (iii) diabetes mellitus; (iv) insuficiência renal crónica; e (v) acidente vascular cerebral anterior.
Modificações do estilo de vida: (i) perda de peso em indivíduos com excesso de peso; (ii) limitação do consumo de álcool; (iii) aumento do exercício aeróbico (30-45 minutos por dia); (iv) redução do consumo de sal (<2,34 g por dia); (v) manutenção de um consumo adequado de potássio (>120 mmol por dia); (vi) cessação do tabagismo; e (vii) dieta saudável (mais fruta e vegetais, produtos lácteos com baixo teor de gordura; redução da gordura saturada e da gordura total).
Deve ter-se cuidado ao iniciar uma combinação de medicamentos anti-hipertensivos em doentes com a presença de hipotensão postural.
(ii) Fumar
Os fumadores têm aproximadamente o dobro do risco de AVC que os não fumadores.
Com base nas provas consistentes e esmagadoras obtidas a partir de estudos epidemiológicos da forte associação entre o tabagismo e a hemorragia isquémica e subaracnoídea, recomenda-se que os não fumadores evitem fumar e que os fumadores deixem de fumar (Classe I/Classe B).
Embora haja falta de provas sobre se evitar ambientes de fumo (“fumo passivo”) reduz a incidência de AVC, estudos epidemiológicos sugerem que o “fumo passivo” aumenta o risco de AVC, ao mesmo tempo que evita o “fumo passivo”. “Contudo, segundo estudos epidemiológicos, o fumo passivo aumenta o risco de AVC, ao mesmo tempo que evita que este aumente o risco de outras doenças cardiovasculares. Portanto, evitar “fumo passivo” é razoável (Classe IIa/Classe C).
Como parte de uma estratégia global de cessação do tabagismo, uma combinação de técnicas incluindo aconselhamento, terapia de substituição da nicotina, e medicação oral para a cessação do tabagismo pode ser benéfica. O estado de cada paciente fumador deve ser conhecido e abordado durante a consulta (Classe I/Grade B).
(iii) Diabetes mellitus
O controlo da tensão arterial deve ser incluído como parte de um programa abrangente de redução do risco cardiovascular (Classe I/Nível A), quer seja diabetes tipo I ou tipo 2, de acordo com o conteúdo das directrizes JNC7 (Lista 1).
para adultos com diabetes, o tratamento da hipertensão com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARB) é benéfico (Classe I/Classe A)
em adultos com diabetes mellitus, particularmente naqueles com outros factores de risco coexistentes, recomenda-se a utilização de agentes que reduzem os lípidos de estatina para reduzir o risco de primeiro derrame (Classe I/Classe A)
para pacientes com diabetes, considerar a utilização de um agente beta (fibroso) para reduzir o risco de AVC (Classe IIb/Grade B).
Em pacientes com diabetes que estejam a tomar um agente de redução de lípidos de estatina, a adição de um agente de redução de lípidos fibroso não reduz ainda mais o risco de AVC (Classe III/Grade B).
Em pacientes diabéticos, o efeito da aspirina na redução do risco de AVC não foi estatisticamente comprovado; contudo, a sua utilização pode ser justificada em pacientes com elevado risco de doença cardiovascular (consultar a secção relevante sobre aspirina) (Classe IIb/Grade B).
(iv) Dislipidemia
Para pacientes com doença arterial coronária, ou aqueles com alto risco de doença cardiovascular, como a diabetes mellitus, os agentes que diminuem os lípidos de estatina são recomendados para além da modificação do estilo de vida para levar o colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL-C) aos padrões recomendados pelas directrizes do NCEP (NB: National Cholesterol Education Program) (Classe I/Grade A).
Os pacientes com hipertrigliceridemia podem ser considerados para medicamentos como fibratos e gemfibrozil, mas a sua eficácia na prevenção de AVC isquémico não foi provada (Classe IIb/Grade C).
A niacina pode ser considerada em pessoas com baixa densidade de colesterol lipoproteico de alta densidade (HDL-C) ou aumento de lipoproteína(a) [Lp(a)], mas a sua eficácia na prevenção de AVC isquémico não foi demonstrada (Classe IIb/Grade C).
Outros agentes lipídicos, tais como fibratos, gemfibrozil, quelantes ácidos biliares, niacina, e ezetimibe, podem ser considerados para aqueles que não consigam atingir os seus objectivos de redução de lípidos em agentes lipídicos de estatina ou que não os possam tolerar, mas a sua eficácia na redução do risco de AVC não foi demonstrada (Classe IIb/Grade C).