Anastomose da Artéria Temporal Superficial – Artéria Cerebral Média [Nome] Anastomose da Artéria Temporal Superficial – Artéria Cerebral Média [Resumo] Em 1967 Yasargil foi o primeiro a anastomose com sucesso da artéria temporal superficial à artéria cerebral média para tratar a doença isquémica cerebral. Desde então, o procedimento tem sido realizado em muitos países e levou a uma variedade de anastomoses de artérias extra-cranianas-intracranianas. (1) Oclusão ou estenose da artéria carótida interna que não pode ser alcançada por cirurgia extracraniana, com sintomas de isquemia cerebral devido a circulação colateral insuficiente. O termo “inalcançável” refere-se a lesões acima da linha entre o processo mastóide e o ângulo da mandíbula (Figura 1). (2) Estenose ou oclusão da artéria cerebral média, com sintomas de isquemia cerebral devido a circulação colateral inadequada. (3) Lesões envolvendo a artéria carótida interna ou artéria cerebral média e que requerem bloqueio destas artérias como tratamento, por exemplo, aneurisma da carótida interna dos segmentos rochosos e cavernosos do seio, fístula carótida interna do seio cavernoso, meningioma de crista pterigóides, etc. Uma anastomose superficial artéria temporal – artéria cerebral média (STA-MCA) é realizada antes da cirurgia para fornecer uma porção de sangue da artéria carótida externa ao crânio para prevenir a isquemia cerebral. 4) Síndrome de hipoperfusão difusa: Estenose múltipla da artéria cerebral ou oclusão devido a cirurgia extracraniana “inalcançável”, resultando em retardamento mental, síncope, ataxia, isquemia cerebral vertical, etc. (5) Síndrome de hipoperfusão intracerebral (5) No caso de estenose de uma artéria carótida interna e oclusão da artéria carótida interna oposta, se se desejar realizar uma endarterectomia no lado da estenose, pode ser realizada primeiro uma anastomose superficial artéria temporal – artéria cerebral média para assegurar que não ocorra isquemia cerebral devido a bloqueio temporário do fluxo sanguíneo durante a cirurgia. Em resumo, as indicações cirúrgicas para STA-MCA são múltiplas (Figura 2). Figura 2 Indicações para anastomoses arteriais extra e intracranianas: 1 – estenose da artéria vertebral; 2 – lesões da artéria carótida interna inacessíveis à cirurgia extracraniana; 3 – estenose da artéria cerebral média; 4 – malformação arteriovenosa; 5 – aneurisma; 6 – estenose da artéria cerebral posterior; 7 – estenose da artéria basilar; 8 – estenose da artéria carótida (1) Pacientes de idade avançada com doenças sistémicas graves, tais como doenças pulmonares, cardíacas, renais e hepáticas, diabetes mellitus, etc. (2) Pacientes com disfunções neurológicas graves e persistentes. (3) Pacientes com estenose ou oclusão da artéria carótida interna ou artéria cerebral média, mas sem sintomas neurológicos e com fluxo sanguíneo cerebral normal (CBF), indicando circulação colateral adequada. (4) Aqueles com enfarte cerebral extensivo na área fornecida pela artéria cerebral média ou pela cápsula interna, que se estima terem dificuldade em melhorar os seus sintomas mesmo que a anastomose seja bem sucedida. (1) Uma angiografia cerebral adequada, incluindo uma angiografia de carótida bilateral e uma angiografia de artérias vertebrais em pelo menos um dos lados, deve ser realizada para obter uma compreensão abrangente da estenose vascular cerebral e do estado da circulação colateral. (2) TAC para determinar a presença ou ausência e extensão do enfarte cerebral. (3) Medição do fluxo sanguíneo cerebral. (4) Preparar o couro cabeludo como habitualmente. (5) Administrar antibióticos profilácticos. [Anestesia e posição] Anestesia geral, monitorização intra-operatória da pressão arterial para prevenir a hipotensão, sem desidratação dos fármacos. O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça inclinada para o lado oposto e o plano sagital da cabeça deve ser paralelo ao chão. (1) A artéria temporal superficial é a artéria de fornecimento de sangue e deve ser cuidadosamente protegida. Não descascar demasiado a membrana exterior no final da anastomose para evitar a necrose da parede arterial, resultando numa anastomose com mau funcionamento. (2) A artéria cerebral média é a artéria receptora e o diâmetro não deve ser demasiado fino. Deve ser escolhido um tronco com um diâmetro >1,5mm; uma anastomose de <1mm será facilmente bloqueada, tornando a operação num fracasso. (3) A artéria temporal superficial não deve ser demasiado longa ou demasiado curta, e não deve ser comprimida ou torcida ao longo do percurso. (4) A técnica de anastomose deve ser bem treinada para minimizar o trauma anastomótico. (1) Incisão: Pode ser feita uma incisão em ferradura (Figura 3), ou uma incisão curva (Figura 4), centrada 6 cm acima do forame auricular externo, ou uma incisão recta ao longo do curso da artéria temporal superficial. Como a artéria temporal superficial é utilizada para anastomose com a artéria cerebral média, a incisão deve ser feita tendo em mente o fornecimento de sangue ao couro cabeludo para evitar a necrose do couro cabeludo. A incisão curva, embora maior, tem ramos laterais para fornecer sangue às bordas da aba e há menos hipóteses de necrose do couro cabeludo. A aba do couro cabeludo e do tendão capitelar é virada para baixo. (2) Separação da artéria temporal superficial: isto é feito sob o microscópio operacional. O ramo posterior da artéria temporal superficial está localizado na superfície interna da aba do tendão capitelar virado do couro cabeludo. É cuidadosamente separado do leito vascular. Para evitar danificar a artéria, a separação é feita juntamente com algum tecido mole à volta da artéria para facilitar a preservação dos vasos trofoblásticos da artéria e para facilitar o arrancamento com fórceps. Quaisquer pequenos ramos encontrados durante a separação devem ser cortados por electrocoagulação bipolar, que deve ser realizada ligeiramente afastada da artéria para evitar lesões na artéria, ou por ligação de fio de nylon. A artéria temporal superficial deve ser suficientemente separada para alcançar a janela óssea centrada 6 cm acima da orelha sem tensão, a extremidade proximal temporariamente pinçada com um clip arterial não invasivo e a extremidade dissecada lavada com solução salina de heparina. É então coberta com uma almofada de algodão molhado com 3% de base de papoila para evitar a secagem e espasmo arterial.(3) Craniotomia: O músculo temporal é incisado no ponto correspondente do ramo posterior isolado da artéria temporal superficial e o músculo temporal é empurrado para longe do crânio. É feita uma broca circular de 4 cm de diâmetro para abrir o crânio, centrada 6 cm acima do forame auditivo externo, ou são feitos quatro furos para fazer uma aba de osteoplastia para abrir o crânio (Figuras 3 e 4). A dura-máter é incisada em ferradura ou em forma de estrela. O local da janela óssea é tanto onde o ramo posterior da artéria temporal superficial passa como onde a artéria cerebral média está normalmente localizada. Os dois estão muito próximos um do outro, facilitando a anastomose. (4) Separação da artéria: A membrana aracnóide da fissura lateral é incisada, da qual se localiza a artéria cerebral média, e um segmento de aproximadamente 10 mm de comprimento é separado do córtex cerebral por electrocoagulação bipolar de pequenos ramos e depois cortado (Fig. 5). Uma tira de borracha é acolchoada entre a artéria e o córtex cerebral (Fig. 6). Neste ponto, a artéria temporal superficial é puxada para este segmento da artéria cerebral média e o seu comprimento é medido de modo a que uma anastomose final-lateral sem tensão possa ser feita com a artéria cerebral média. A artéria temporal superficial sobrecrescida é cortada e a membrana exterior da extremidade arterial de 2-3 mm é removida para a tornar lisa e limpa para a anastomose. As extremidades da artéria cerebral média isolada são pinçadas com um clip arterial miniatura não invasivo e é feita uma incisão na parede da artéria cerebral média, de 2 a 3 mm de comprimento, usando uma lâmina de barbear partida com uma lâmina afiada (Figura 7). O lúmen é preparado para anastomose através da lavagem do coágulo do lúmen com solução salina de heparina. (5) Anastomose da artéria: é utilizado um único fio de sutura de nylon de 9-0 a 11-0. Dois pontos são primeiro colocados nas extremidades da anastomose para fixação (Fig. 8), depois um ponto é colocado nas paredes anterior e posterior no ponto médio entre os dois pontos, e 2 a 3 pontos são colocados entre cada um dos dois pontos adjacentes, normalmente 6 a 8 pontos em cada uma das paredes anterior e posterior são suficientes (Fig. 9). A pinça arterial na artéria temporal superficial é relaxada um pouco antes do último ponto ser ligado para expelir o ar e coágulos de sangue do lúmen, e depois as suturas são rapidamente ligadas. Após a anastomose estar completa, remover o clip arterial distal na artéria cerebral média e depois soltar o clip arterial proximal, altura em que se vê a artéria a encher, e finalmente remover o clip arterial na artéria temporal superficial e ver que a artéria está mais cheia e pulsante, indicando a patência da anastomose (Fig. 10). Se a anastomose estiver a sangrar, a hemorragia pode ser interrompida por uma ligeira pressão com uma almofada de algodão durante alguns momentos, e um ponto adicional pode ser acrescentado à ruptura se houver mais fuga de sangue. Após a hemostasia, cobrir a anastomose e cada artéria com um penso de 3% de algodão papoila para prevenir e libertar espasmos. (6) Fechamento craniano: A duração é interrompida e suturada, deixando um espaço para a artéria temporal superficial passar frouxamente. Os fragmentos ósseos são reposicionados, deixando também entalhes para a passagem das artérias. O mesmo cuidado deve ser tomado para não comprimir ou dobrar a artéria temporal superficial ao suturar os músculos (Fig. 11). Após a anastomose arterial, o sangue da artéria temporal superficial pode ser perfurado para a artéria cerebral média (Fig. 12). [Gestão pós-operatória] (1) Manter a pressão arterial e manter uma perfusão adequada. (2) Tomar 0,6g de aspirina enterossolúvel por via oral 3 vezes ao dia e 25-50mg de pansentina 3 vezes ao dia para evitar o aglomerado de plaquetas na anastomose para formar um trombo. (3) Realizar uma angiografia selectiva das carótidas externas após a cirurgia para observar a patência da anastomose. A medição do fluxo sanguíneo cerebral também é feita para ver se a perfusão é aumentada. [Complicações maiores] (1) Necrose isquémica da margem do couro cabeludo. (2) Hematoma subdural e hidroma. (3) Formação de Pseudoaneurisma na anastomose. (4) Défice neurológico devido ao bloqueio temporário da artéria cerebral média. (5) Hemorragia gastrointestinal.