De acordo com a teoria da medicina chinesa, os rins são a “essência inata”, armazenando a “essência” necessária para o crescimento e desenvolvimento do corpo, e a sua importância é evidente. medida que a investigação avança, o papel dos rins é cada vez mais compreendido, uma vez que não são apenas o “filtro” do corpo (assegurando a remoção atempada dos resíduos e mantendo o equilíbrio hídrico e electrolítico do corpo), mas também o “regulador” do metabolismo do sangue e do sistema esquelético (envolvido na produção de glóbulos vermelhos e no metabolismo do cálcio e do fósforo). É também um regulador do metabolismo do sangue e do sistema ósseo (envolvido na produção de glóbulos vermelhos e no metabolismo do cálcio e do fósforo). Não há dúvida de que os rins são uma parte vital do corpo. É bem conhecido que o corpo humano tem dois rins, que são como gémeos, localizados de ambos os lados da coluna vertebral na cavidade abdominal. Em circunstâncias normais, executam uma quantidade igual de trabalho, partilham funções fisiológicas e têm uma certa capacidade de reserva. Mesmo que uma lesão seja removida de um lado do rim, se o outro rim estiver a funcionar normalmente, a função renal ainda pode ser compensada. Estes pacientes ainda podem viver e trabalhar como pessoas normais. No entanto, estes pacientes são afectados por dois grandes problemas: por um lado, o rim saudável envelhecerá mais rapidamente devido ao aumento da carga; por outro lado, o rim isolado pós-operatório também contém uma grande incerteza, e se o rim saudável tiver outra lesão e a função renal não for compensada, o paciente terá de enfrentar um transplante de rim ou hemodiálise. Estes dois tipos de terapia de substituição renal não só são extremamente caros, como também têm um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Mais infelizmente, alguns pacientes têm uma função renal inadequada de ambos os lados, e se um rim for removido, a função renal não será compensada. Para eles, a preservação do tecido renal normal torna-se particularmente importante. Em qualquer destes pacientes, é essencial utilizar um método de tratamento que permita a remoção completa da lesão, preservando ao mesmo tempo eficazmente a função renal. A preservação da unidade renal, também conhecida como nefrectomia parcial, é um desses procedimentos que se enquadra perfeitamente nestes requisitos. Permite a preservação máxima do tecido renal intacto e a perda mínima da função renal sempre que possível. Este tratamento não só alivia o paciente do grande sofrimento causado pelo rim isolado pós-operatório, mas também dá um raio de esperança aos pacientes com baixa capacidade de reserva renal, evitando a necessidade de diálise ou transplante imediato. Actualmente, a nefrectomia parcial é utilizada principalmente no tratamento do cancro renal, e o autor seguinte explicará brevemente o processo de compreensão da nefrectomia parcial, tomando como exemplo o cancro renal. Nos primeiros tempos, a nefrectomia radical tinha sido o padrão de ouro no tratamento do cancro do rim devido ao atraso dos conhecimentos e investigação sobre o cancro do rim. A nefrectomia radical padrão exigiu a remoção do rim completo do lado afectado e da glândula adrenal ipsilateral. O âmbito da operação foi grande e embora a remoção da lesão tenha sido relativamente completa, afectou frequentemente a qualidade de saúde a longo prazo do doente devido à elevada perda da função renal. Muitos pacientes morrem não de cancro renal em si, mas de insuficiência renal e das suas muitas complicações concomitantes. Isto levou à procura de uma forma de remover a lesão, preservando ao mesmo tempo o tecido renal intacto no rim afectado. Foram realizados estudos clínicos em larga escala para este fim e foi surpreendente descobrir que a nefrectomia parcial pode, em alguns casos, remover completamente a lesão do cancro renal e que a taxa de recorrência do tumor é comparável à da nefrectomia radical. Ao mesmo tempo, a qualidade de saúde a longo prazo do paciente é melhor devido ao seu menor impacto no funcionamento dos rins. É por esta razão que a nefrectomia parcial foi introduzida e tem amadurecido gradualmente. A nefrectomia parcial também evoluiu de um procedimento aberto para uma abordagem laparoscópica minimamente invasiva. Inicialmente, a nefrectomia parcial aberta era o principal procedimento cirúrgico, mas nos últimos anos, como o conceito de técnicas minimamente invasivas e laparoscópicas continua a evoluir, a nefrectomia parcial laparoscópica tem sido aceite e aceite por cada vez mais médicos e pacientes. Há que admitir que a popularidade da nefrectomia parcial laparoscópica também se tornou possível graças à crescente sensibilização do público em geral para a saúde e ao desenvolvimento de técnicas de imagem. Mais de 50% dos cancros renais são agora detectados por exame físico e são incidentais (carcinoma de células renais em fase inicial encontrado por acaso). Os cancros renais nesta fase são relativamente pequenos em tamanho e muitas vezes qualificam-se para nefrectomia parcial se o tumor for exofítico em crescimento. Neste caso, o autor acredita que a nefrectomia parcial laparoscópica deve ser o tratamento de escolha para os pacientes. A seguir, vou focar três aspectos da nefrectomia parcial laparoscópica. Semelhante à nefrectomia parcial aberta, as principais indicações para a nefrectomia parcial laparoscópica são o carcinoma precoce das células renais (tumor confinado ao rim e com menos de 4 cm de diâmetro) e o lipoma do músculo liso vascular renal (vulgarmente conhecido como tumor de malformação renal). O lipoma do músculo angiossmoótico renal é uma lesão benigna e pode ser completamente curado por nefrectomia parcial com remoção completa da lesão para prevenir as graves consequências de hemorragia tumoral. Em contraste, o cancro renal em fase inicial é uma lesão maligna e alguns doentes podem estar preocupados com o facto de a simples remoção do tumor poder aumentar o risco de recidiva. Contudo, numerosos estudos confirmaram que a nefrectomia parcial é comparável à nefrectomia radical no tratamento do cancro renal em fase inicial, com taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos de 98% e 92% respectivamente, e uma taxa de recidiva muito baixa. Além disso, estudos clínicos recentes em larga escala demonstraram que a nefrectomia parcial laparoscópica é também uma opção para cancros renais que estão confinados ao rim e têm 4-7 cm de diâmetro. Até agora, o prognóstico a longo prazo não é significativamente diferente do da cirurgia radical. Vale a pena mencionar que quando se encontra cancro renal num dos lados do paciente e ao mesmo tempo o rim oposto sofre de doenças benignas (por exemplo cálculos renais, pielonefrite crónica, etc.) ou existem outras doenças que podem levar à deterioração da função renal (por exemplo, hipertensão, diabetes, estenose da artéria renal, etc.), faz muito sentido preservar a unidade renal. Para este grupo de pacientes, a nefrectomia parcial deve ser utilizada sempre que as condições o permitam. Para pacientes mais específicos, tais como rim congenitalmente isolado, insuficiência renal contralateral ou mesmo cancro renal bilateral não funcional e simultâneo, a nefrectomia parcial é uma indicação absoluta, independentemente do tamanho do carcinoma de células renais. Isto deve-se principalmente ao facto de que a doença cardiovascular associada a uma função renal muito deteriorada após a cirurgia pode ser mais fatal para o doente do que o próprio cancro renal. Outras lesões adequadas para nefrectomia parcial laparoscópica incluem lesões benignas tais como malformações vasculares renais segmentares, malformações renais duplicadas com drenagem deficiente, lesão renal limitada com hemorragia e extravasamento urinário, infecções específicas e não específicas não controladas por antibióticos, e cálculos múltiplos confinados ao pólo superior ou inferior do rim. Em qualquer dos casos, a escolha da técnica laparoscópica é determinada tanto pelo próprio tumor como pelo operador. Os tumores benignos que são pequenos em extensão e localizados perto da periferia do rim são mais adequados para a nefrectomia parcial laparoscópica. Se o tumor for complexo, a experiência e habilidade do cirurgião desempenhará um papel fundamental. As vantagens da nefrectomia parcial laparoscópica Semelhante à nefrectomia parcial aberta, a nefrectomia parcial laparoscópica reproduz exactamente os passos da cirurgia aberta tanto para lesões benignas como malignas, mas a nefrectomia parcial laparoscópica substituiu gradualmente a cirurgia aberta principalmente devido às suas vantagens únicas, que o autor irá introduzir em quatro aspectos: 1). O procedimento não requer uma grande incisão da parede abdominal e exposição aberta dos órgãos abdominais, mas apenas a abertura de três pequenos orifícios de cerca de 1 cm na parede abdominal para a passagem de instrumentos laparoscópicos. Esta abordagem permite uma incisão cutânea muito menor e um tempo de fecho da pele pós-operatório muito mais curto do que numa cirurgia aberta. Se as condições forem favoráveis, a pele pode mesmo ser colada com adesivo, evitando a necessidade de reacções de sutura e remoção de pontos, resultando numa ferida cutânea esteticamente mais agradável, cicatrização mais rápida e estadias hospitalares mais curtas. Com o desenvolvimento de conceitos e técnicas minimamente invasivas, recentemente houve mesmo uma técnica laparoscópica de porta única, em que todos os instrumentos cirúrgicos entram na cavidade abdominal através de um único orifício, o que permite que a ferida cutânea seja ainda mais reduzida. Contudo, a técnica de porta única requer mais capacidades cirúrgicas e ainda não é popular; 2) o pequeno tamanho dos instrumentos cirúrgicos laparoscópicos, com apenas uma pequena lente e dois joysticks a entrar na cavidade abdominal é suficiente para completar a operação, reduzindo o espaço ocupado pelas mãos do operador em cirurgia aberta. Este efeito não só reduz os danos na estrutura anatómica normal da cavidade abdominal e reduz a incidência de aderências de tecidos e órgãos no pós-operatório, como também evita traumas intra-operatórios excessivos, o que reduz a resposta ao stress intra-operatório do paciente (por exemplo, úlceras de stress) e diminui relativamente a dor pós-operatória; 3), a cirurgia laparoscópica requer o bombeamento contínuo de gás de dióxido de carbono na cavidade abdominal para alargar o espaço cirúrgico, tornando o campo cirúrgico mais claro e a operação mais conveniente. Além disso, o gás bombeado aumenta a pressão intra-abdominal, fazendo a diferença de pressão entre o interior e o exterior da parede arteriovenosa intra-abdominal estreitar, reduzindo a fuga de sangue venoso e reduzindo grandemente a hemorragia intra-operatória; 4), a câmara laparoscópica pode ampliar o objecto visual 10-12 vezes, o que equivale a uma lupa adicional do que numa cirurgia aberta. Este efeito de ampliação faz com que as estruturas finas dos tecidos e órgãos apareçam mais claramente e mais facilmente discerníveis. Não só torna mais clara a localização dos bordos da lesão, como também reduz os danos desnecessários a outros órgãos durante a operação. Com a sua ajuda, o operador pode operar com maior precisão e cuidado, e a incidência de complicações intra-operatórias é muito menor do que numa cirurgia aberta. Do acima exposto, descobrimos que a nefrectomia parcial laparoscópica tem vantagens óbvias, mas também tem as suas limitações. Como os instrumentos laparoscópicos são longos e a técnica cirúrgica é completamente diferente da da cirurgia aberta, especialmente em caso de emergências (por exemplo, hemorragia), dependerá mais da experiência e habilidade do cirurgião para efectuar uma gestão competente e atempada. Por conseguinte, o cirurgião necessita frequentemente de formação especial e os pacientes têm frequentemente de procurar ajuda de cirurgiões experientes em grandes hospitais terciários. 3. complicações da nefrectomia parcial laparoscópica Com todos os benefícios mencionados, existe na realidade uma possibilidade de complicações com a nefrectomia parcial laparoscópica, principalmente hemorragia, infecção, insuficiência renal e fístula urinária e fugas, mas com uma avaliação e gestão pré-operatórias completas, e com a escolha de um cirurgião com vasta experiência e sólidos conhecimentos cirúrgicos, as hipóteses destas complicações são grandemente reduzidas. Com a introdução acima, os leitores devem ter uma melhor compreensão da nefrectomia parcial laparoscópica. Actualmente, a nefrectomia parcial laparoscópica é utilizada principalmente para o tratamento de lesões benignas e malignas, tais como o carcinoma de células renais em fase inicial e o lipoma do músculo liso vascular renal, e está gradualmente a ser alargada ao carcinoma de células renais em fase T1b. Em comparação com a tradicional nefrectomia parcial aberta, a nefrectomia parcial laparoscópica tem as vantagens únicas de menos trauma, cicatrização mais rápida da ferida, internamento hospitalar mais curto, menos sangramento e incisões esteticamente mais agradáveis. No entanto, a nefrectomia parcial laparoscópica requer que o operador efectue a lumpectomia, incluindo a sutura e ligadura do rim. Estas operações são difíceis e o procedimento é mais dependente da experiência e habilidade do cirurgião, havendo também a possibilidade de complicações, pelo que o leitor precisa de olhar para ele objectivamente. Acredita-se que com a investigação e prática contínuas, a aplicabilidade da nefrectomia parcial laparoscópica será ainda mais alargada, a incidência de complicações será gradualmente reduzida, e mais pacientes beneficiarão com isso.