As mulheres com epilepsia passam por fases fisiológicas especiais, como a preparação para a gravidez, a gravidez e a amamentação, pelo que a escolha dos fármacos antiepilépticos está relacionada com a saúde das doentes e dos seus descendentes. Este artigo descreve as considerações sobre a medicação para mulheres com epilepsia nas fases de preparação, gravidez, contraceção e amamentação, e resume os medicamentos relevantes (ver quadro abaixo). Preparação para a gravidez Alguns fármacos antiepilépticos podem afetar a função reprodutiva, pelo que as doentes que ainda não deram à luz devem tentar evitar o uso de fármacos que possam afetar a função reprodutiva, como os fármacos com ácido valpróico. Além disso, para além de tomarem fármacos antiepilépticos, as mulheres com epilepsia devem tomar suplementos de ácido fólico durante a gravidez e na preparação para a mesma. Estudos em animais mostraram que os medicamentos antiepilépticos reduzem os níveis séricos de folato e aumentam o risco de defeitos do tubo neural fetal. As malformações neonatais também têm sido associadas a níveis baixos de folato no soro materno. Todas as mulheres em idade fértil com epilepsia devem tomar suplementos de ácido fólico enquanto estiverem a tomar medicamentos antiepilépticos. Embora não haja um consenso claro sobre a dosagem de ácido fólico, uma dose oral diária de 5 mg de ácido fólico é razoável para mulheres em idade fértil. Gravidez A utilização de fármacos antiepilépticos tem sido associada a malformações congénitas graves do feto, como fendas labiais e palatinas, malformações cardíacas (defeito do septo ventricular, tetralogia de Fallot), defeitos geniturinários (hipospádias) e espinha bífida, e os estudos demonstraram que existe alguma variabilidade nas taxas de teratogenicidade dos diferentes fármacos antiepilépticos, existindo uma certa correlação entre as doses. Por conseguinte, os medicamentos com taxas de teratogenicidade mais baixas devem ser escolhidos para tratamento, tanto quanto possível, durante a gravidez, mas a substituição de medicamentos deve ser ponderada em função do controlo das crises. Além disso, a exposição a fármacos antiepilépticos também pode afetar a cognição da descendência, uma vez que a exposição intra-uterina ao valproato está associada a um declínio cognitivo nas crianças, e este risco pode estar relacionado com a dose. No entanto, o valproato também pode ser eficaz em certos tipos de epilepsia, como a epilepsia mioclónica juvenil. Os riscos e benefícios da utilização do medicamento em doentes em idade fértil ou durante a gravidez devem ser discutidos em pormenor com a doente e/ou a família, a fim de se tomar uma decisão partilhada. Não é recomendada a substituição temporária do ácido valpróico, por exemplo, em doentes a tomar ácido valpróico que já estejam grávidas e cujas crises estejam bem controladas. Contraceção A utilização de fármacos antiepilépticos com propriedades indutoras da enzima heparanase afecta a eficácia dos contraceptivos orais, pelo que pode haver um risco de falha contraceptiva; por conseguinte, as mulheres com epilepsia são aconselhadas a utilizar outros métodos contraceptivos que não se baseiem em medicamentos orais, como a contraceção instrumental. Além disso, os contraceptivos orais podem também afetar a concentração de fármacos antiepilépticos, o que, por sua vez, pode afetar a eficácia dos fármacos antiepilépticos; por exemplo, todos os contraceptivos que contêm estrogénios podem reduzir as concentrações séricas de lamotrigina, levando à deterioração do controlo da epilepsia, pelo que a dose de lamotrigina pode ter de ser ajustada se e quando o contracetivo for descontinuado. Os principais indutores enzimáticos dos fármacos antiepilépticos clássicos são a fenitoína, a carbamazepina, o fenobarbital e o paracetamol, e a oxcarbazepina, um dos fármacos antiepilépticos mais recentes, tem propriedades indutoras enzimáticas. Amamentação Não há provas de que a exposição indireta a fármacos antiepilépticos através da amamentação tenha efeitos clinicamente significativos na descendência; os riscos potenciais da amamentação devem ser contrabalançados pelos benefícios da amamentação para o recém-nascido e para a mãe, e as mulheres com epilepsia devem ser aconselhadas sobre os prós e os contras da amamentação. É provável que o pramipexol, o levetiracetam, os barbitúricos, as benzodiazepinas, a lamotrigina, a gabapentina, o topiramato e a zonisamida penetrem significativamente no leite materno, pelo que as doentes que tomam estes medicamentos devem ser informadas em pormenor sobre os prós e os contras da amamentação. Em conclusão, as mulheres com epilepsia constituem um grupo especial de doentes, pelo que a utilização de fármacos antiepilépticos deve ter em conta a gravidez, a contraceção, a amamentação e outras fases fisiológicas especiais, a utilização racional da medicação, a monitorização regular dos níveis sanguíneos antes da gravidez, durante a gravidez e após o parto, e o ajustamento atempado da dosagem dos fármacos. >>Considerando que a idade de ouro das mulheres em idade fértil é relativamente curta e que a maioria das DAE de baixa dosagem tem um baixo risco de teratogenicidade, não é clinicamente recomendável interromper completamente a medicação antes de engravidar para as mulheres que estão a fazer terapêutica combinada, devendo ser feitos ajustamentos com base na situação específica da doente (recomendação de grau D): a. Mudar para um agente único numa dose baixa; b. Substituir os medicamentos de elevada teratogenicidade; c. Substituir os medicamentos de alta temperatura; d. Substituir os agentes únicos de alta dosagem. . substituir fármacos com elevado grau de teratogenicidade; c. manter o regime original mas reduzir a dose. 2. recomenda-se dar preferência aos AEDs mais recentes na preparação para a gravidez, evitando o ácido valpróico sempre que possível e tentando manter a menor dose eficaz de monoterapia (recomendação de Grau A). 3 . Para pacientes do sexo feminino que já estão a usar ácido valpróico, recomenda-se reavaliar e tentar mudar para outros AEDs antes de considerar a gravidez (recomendação de Grau C). 4. para mulheres com gravidezes não planeadas que estejam a utilizar ácido valpróico, se as convulsões estiverem bem controladas, a substituição temporária do ácido valpróico durante a gravidez não é recomendada, e o ajuste para uma dose mais baixa é suficiente; se as convulsões estiverem mal controladas, tente substituí-las por novas DAE que tenham um início de ação mais rápido, ou adicione uma nova DAE, e mantenha uma dose mais baixa de ácido valpróico (recomendação de Grau D). 5. em pacientes com epilepsia tratados com AEDs em monoterapia, encorajar a amamentação (recomendação de Grau B). Evitar o fenobarbital, as benzodiazepinas e o topiramato tanto quanto possível; no caso de doentes tratados com terapia de combinação de múltiplos fármacos, a alimentação artificial pode ser considerada (recomendação de Grau D).