Indicações e pontos-chave da descompressão microvascular (DVM)
Com base na patogénese actual do conflito neurovascular (NVC), a descompressão microvascular (DVM) é a remoção cirúrgica microscópica de vasos sanguíneos anormais localizados nas raízes dos nervos cranianos, tais como os nervos trigeminais e faciais, que estão a causar compressão dos nervos cranianos. Este método é utilizado para aliviar a pressão sobre as raízes do nervo craniano e para aliviar os sintomas clínicos. Este método é o tratamento mais reconhecido e eficaz para as síndromes de compressão vascular intracraniana, proporcionando alívio a longo prazo e maximizando a preservação da função nervosa.
I. História do MVD
Dandy descreveu em 1929 que os vasos arteriais em contacto com as raízes do nervo trigémeo poderiam causar neuralgia do trigémeo (TN) quando comprimidos, e Gardner e Sava expandiram estas teorias em 1962 e sugeriram que a descompressão do nervo facial poderia tratar a HFS. Em 1967, o Professor Jannatta desenvolveu estas teorias e introduziu o conceito de descompressão microvascular (DVM), que também utilizaram pela primeira vez para tratar doentes com sintomas de compressão do nervo craniano, tais como neuralgia do trigémeo (TN), espasmo hemifacial (HFS), neuralgia glosofaríngea (GPN), hipertensão neurogénica (NF) e vertigem primária, tudo com bons resultados. Em 1981, Freckmann N et al. usou MVD para tratar torcicolos espasmódicos com bons resultados. em 1997, Ko Y [13] et al. Em 1998, Samii M et al [14] também utilizaram o MVD para tratar com sucesso um caso de myokymia oblíqua superior (SOM). Com o desenvolvimento da microneuroscirurgia, a MOV foi refinada e promovida, substituindo o anterior tratamento destrutivo da ruptura total ou parcial do nervo, e tornou-se agora o tratamento de eleição para a neuralgia do trigémeo e espasmo muscular facial.
Ressonância magnética (MR) e MVD
A ressonância magnética pré-operatória do nervo craniano é importante para orientar a cirurgia: a ressonância magnética pode mostrar claramente a relação entre a compressão neurovascular, que é importante para o diagnóstico e tratamento da cirurgia. angiografia (3D-TOF MRA) em 564 pacientes de 1992 a 1998, o que foi importante na selecção de pacientes para cirurgia a fim de prever o resultado da cirurgia. Também confirmou compressão intra-operatória da artéria fina e espessamento aracnoide. Do acima exposto, é claro que é necessário um exame pré-operatório de RM.
O papel da RM pós-operatória: Nagaseki Y et al. sugerem que a ressonância magnética oblíqua de gradiente sagital pós-operatória é uma ferramenta útil para o seguimento em casos de compressão neurovascular na REZ, e Chang JW et al. sugerem também que a RM pós-operatória pode ser eficaz para o seguimento pós-operatório.
III. procedimento de descompressão microvascular
1) Indicações para cirurgia:
A ressonância magnética dos nervos cranianos mostra uma compressão vascular significativa das raízes nervosas na zona de saída da raiz (REZ) para esclarecer melhor o diagnóstico e fornecer apoio ao tratamento cirúrgico da DVM. A utilização de um microscópio neurocirúrgico avançado e uma vasta experiência em microneuroscirurgia também garantiram um procedimento cirúrgico suave, assegurando uma neuroprotecção intra-operatória e uma taxa muito baixa de complicações pós-operatórias.
2) Indicações para cirurgia
1) Espasmo facial: tremores no canto de um dos lados do olho ou no canto da boca que não respondeu à medicação.
2) Nevralgia do trigémeo: dor semelhante a um raio num lado do rosto que não respondeu a medicação ou outros tratamentos
3) Neuralgia glossofaríngea: dor episódica num lado da garganta ou na base do ouvido, que não tenha sido tratada com medicação
4) pescoço inclinado espástico: desvio involuntário da cabeça e pescoço para um lado, excluindo pescoço inclinado congenital
5) Síndrome do zumbido: vertigem grave com zumbido unilateral e perda de audição, que afecta o trabalho e a vida durante muito tempo.
3. os passos cirúrgicos, dos quais há seis pontos-chave, são
Passo 1: Posição do paciente: a posição da cabeça é crucial para proporcionar o máximo de espaço cirúrgico. Sob anestesia geral, o paciente é posicionado no lado saudável, com a cabeça a cair 15 graus e inclinada para a frente, o pescoço ligeiramente flexionado para a frente, o queixo a cerca de dois dedos do esterno, e os ombros desenhados em direcção às ancas com uma ligadura de modo a que o ângulo cabeça-pescoço-pescoço seja superior a 90°. Manter a mastoide afectada aproximadamente paralela à mesa de operações e na posição mais alta. (Para descompressão do nervo trigémeo, a linha sagital da cabeça é mantida paralela à superfície do leito. No caso de descompressão do nervo craniano facial ou de grupo baixo, a linha mediana da cabeça deve ser inclinada 15° para baixo, de modo a que o topo da cabeça seja baixado e as raízes do nervo craniano possam ser totalmente expostas). . Ao começar com a cabeça do paciente ligeiramente inclinada para o lado afectado, o cerebelo colapsará naturalmente pela sua própria gravidade para formar o canal cirúrgico sem a necessidade de tracção, facilitando a exposição da área cirúrgica e a utilização do microscópio cirúrgico. Durante a cirurgia, a cabeça e a face são rodadas 10 graus para o lado saudável para facilitar a manutenção do eixo óptico do microscópio cirúrgico em linha com o acesso.
Passo 2: Incisão cirúrgica: A posição da incisão varia de acordo com as dimensões do pescoço do paciente. A pele é preparada 3 x 3 cm atrás da orelha, reconhecendo pontos de marcação importantes tais como o bojo da mastoide, o sulco bicipital e o ponto do bojo occipital externo, para que o operador possa identificar o curso e a junção dos seios transversais e sigmóides. Uma pequena incisão longitudinal directa da pele de 4cm é feita atrás da orelha afectada, aproximadamente 0,5cm dentro da linha do cabelo, perpendicular à linha submental, com a extremidade superior plana até à ponta da orelha e a extremidade inferior plana até ao lóbulo da orelha. O músculo da pele é retraído para revelar a raiz do processo mastóide, e a incisão é feita camada a camada para alcançar as escamas occipitais. A incisão é ligeiramente mais curta em pacientes com um pescoço longo e fino, ligeiramente mais longa e angulada para dentro em pacientes com um pescoço curto e grosso, e é feita uma incisão oblíqua na linha do cabelo num ângulo de 20° a 30° para baixo a partir de 2 dedos transversais acima do processo mastóide. Independentemente da incisão utilizada, é necessário que 3/4 da incisão seja localizada abaixo das junções transversais dos seios nasais e sigmóides e 1/4 acima das junções transversais dos seios nasais e sigmóides.
Passo 3: Janela óssea: marcos ósseos importantes, tais como a ranhura muscular da diástase, devem ser bem expostos antes da perfuração. A veia guia da mastoide é utilizada como um bom marcador para a junção dos seios transversais e sigmóides. O bordo superior da janela óssea deve expor a junção dos seios transversais e sigmóides e, em caso de descompressão do nervo facial, o topo da janela óssea deve atingir o bordo do bulbo da veia jugular. As escamas occipitais são perfuradas e abre-se uma pequena janela óssea de aproximadamente 3 cm de diâmetro, com as margens anterior e inferior o mais próximo possível do seio sigmóide e expondo totalmente a raiz da mastoide e o côndilo occipital. O espaço aéreo da mastoide é deixado aberto tanto quanto possível, caso contrário o espaço aéreo aberto da mastoide é fechado com cera óssea.
Passo 4: A exploração do ângulo pontocerebelar é a parte mais perigosa do procedimento e requer total paciência e cuidado. A dura-máter é incisada em forma de “┴”, a dura-máter é cortada abaixo do seio transverso, estendida para fora e para baixo, depois dobrada medialmente, a aba dural é virada para a linha média e é feita uma pequena incisão adicional na dura-máter na extremidade superior perto da junção dos seios transversais e sigmóides (isto é particularmente importante quando se faz descompressão do nervo trigémeo). A dura-máter é suspensa para que o seio transversal seja puxado o mais para cima possível. Antes de colocar os instrumentos microscópicos, os hemisférios cerebelares são protegidos com lençóis de algodão humedecido e esponjas de gelatina e suavemente inseridos mais profundamente no chifre pontocerebelar para libertar o líquido céfalo-raquidiano, que depois é visto a descer da rocha e da cortina cerebelar. O líquido cerebrospinal é aspirado sob o microscópio cirúrgico e o aracnoide é cortado bruscamente.
A sequência das operações cirúrgicas. O grupo posterior de nervos cranianos é tratado primeiro pelas seguintes razões. (1) Os sintomas do doente são frequentemente causados pela compressão directa ou indirecta do nervo por uma artéria vertebral basilar espessa e torcida. Para obter uma descompressão adequada, a artéria vertebral basilar deve ser deslocada para baixo, e para deslocar a artéria vertebral basilar a membrana aracnóide proximal ao nervo deve ser primeiro libertada. Portanto, o aracnoide em torno do grupo posterior de nervos cranianos deve ser primeiro aberto e o cerebelo levantado para expor o sulco pontino. Após empurrar a artéria vertebrobasilar para baixo, o vaso directamente responsável pode frequentemente ser encontrado na área da raiz nervosa do nervo facial no sulco pontino. (ii) A seguinte situação existe frequentemente: como a artéria vertebrobasilar foi suficientemente empurrada para fora, é muitas vezes possível reduzir parcial ou mesmo completamente a pressão VA no nervo trigémeo quando a descompressão do nervo facial foi completada, por vezes mesmo após a descompressão do nervo trigémeo ter sido completada. (iii) Outra vantagem da dissecção de baixo para cima é que o grupo posterior de nervos cranianos não está normalmente rodeado por veias rochosas que obstruem o acesso cirúrgico e são propensas a sangrar, cuja gestão é muitas vezes um aspecto difícil da cirurgia DVM. Isto não só proporciona uma visão satisfatória da exposição cirúrgica, mas também melhora a segurança cirúrgica.
Exploração da área paramediana pontocerebelar e do ângulo pontocerebelar ① O grupo caudal de nervos cranianos, como o nervo glosofaríngeo, é operado utilizando uma abordagem inferior extra-cerebelar, com o cerebelo e as amígdalas retraídas e os 9, 10 e 11 pares de nervos cranianos e os seus vasos comprimidos circundantes procurados no forame jugular. ② A descompressão do nervo facial é explorada no ângulo pontocerebelar, usando uma abordagem cerebelar lateral. Como o nervo facial REZ, que emana do sulco pontino, está localizado no lado profundo dos nervos linguofaríngeo e vagus, os nervos linguofaríngeo e vagus devem ser primeiro expostos e a membrana aracnóide na raiz do nervo deve ser cortada, a placa de pressão cerebral deve ser usada para distrair o verme cerebelar, enquanto se ajusta a posição da cabeça da paciente e o eixo óptico do microscópio operatório, e 7 e 8 pares de nervos cranianos devem ser procurados perto do tronco cerebral onde os vasos do compressor Esta é frequentemente a artéria cerebelar inferior anterior. (iii) O nervo trigémeo é descomprimido usando uma abordagem cerebelar extra-superior, usando uma placa de pressão cerebral de 1 cm de largura para alcançar o triângulo formado pelo cerebelo, cortina cerebelar e crista rochosa, puxando gentilmente as asas cerebelares e penetrando lentamente mais profundamente no pars pontiagudo. Sob o microscópio cirúrgico, a membrana aracnóide sobre a veia rochosa é cortada bruscamente. A veia rochosa é na sua maioria 2 a 3 ramos da veia cerebelar e veias de superfície do tronco cerebral convergindo para um tronco no seio supratentorial, o qual é suavemente puxado no sentido póstero-superior para permitir uma folga suficiente para penetrar suficientemente fundo para completar a operação sem cortar o tratamento. Por vezes, para alargar o campo, a electrocoagulação bipolar é utilizada mais de duas vezes para confirmar a oclusão do vaso antes do corte. O corte deve ser feito contra o lado cerebelar para evitar a hemorragia através da entrada. O nervo facial lateral é protegido e o cerebelo é virado para que as raízes sensoriais do trigémeo e os seus vasos anormais circundantes possam ser vistos a uma profundidade de 0,5cm acima do nervo facial, a relação entre as raízes nervosas e os vasos seja identificada e tipada para descompressão.
Passo 5: Descompressão do nervo: Expor a área onde o nervo é comprimido pelo vaso, explorar a área de viagem do nervo e observar a relação anatómica entre o vaso e o nervo. O vaso responsável é identificado. Uma vez que o posicionamento lateral pode causar deslocamento da artéria cerebelar, qualquer vaso 1 a 2 mm da raiz do nervo é considerado como estando em contacto com o nervo, especialmente se houver marcas de pressão no nervo ou se o nervo for empurrado e torcido. Relação entre vasos nervosos e tipagem: A relação entre vasos e raízes nervosas é maioritariamente horizontal e vertical (mais de 50% dos casos), diagonal e cruzada, ou cruzada e torcida. A fim de indicar a patologia anatómica desta relação vascular transversal e pulsátil, existem quatro tipos: (1) tipo de contacto, em que o vaso está em contacto com o nervo e não há compressão vascular na raiz do nervo; (2) tipo de compressão, em que o vaso está a comprimir o nervo e há compressão vascular na raiz do nervo; (3) tipo de adesão, em que o vaso atravessa a raiz do nervo e é envolto pela membrana aracnóide ou aderências, com deformação e deslocamento da raiz do nervo; (4) tipo de penetração, em que o vaso está a comprimir a raiz do nervo e há deformação e deslocamento da raiz do nervo (iv) tipo penetrante, onde o vaso penetra e comprime a raiz nervosa. A descompressão requer uma separação nítida da membrana aracnóide e das suas aderências da artéria ao nervo e da origem até à extremidade distal.
O recipiente responsável é libertado com um microdebridificador de mão longa e afastado do nervo para fora do tronco cerebral e um pequeno pedaço de esponja de gelatina é colocado em frente do nervo. O recipiente responsável é dissecado e afastado do nervo para fora do tronco cerebral em direcção à base do crânio. Geralmente, o vaso deve ser separado, tanto quanto possível, da abertura nervosa, da raiz nervosa afastada do tronco cerebral até mais de 0,5 cm acima da dura-máter, para acomodar um bloco quadrado de poliéster de 1,0 x 0,5 cm, colocado entre os dois, com uma almofada de algodão Tefflon de tamanho apropriado colocada entre o vaso responsável e a raiz nervosa do tronco cerebral. Em alternativa, é feita uma incisão longitudinal ao longo do longo eixo do nervo e o feixe nervoso é separado, o vaso penetrante é empurrado para o lado dural para longe da zona de migração do nervo e o espaçador é colocado. Isto é feito colocando algodão Tefflon em ângulos afiados em ambas as extremidades com tesouras, em forma floculada e oval, entre o recipiente responsável e o tronco cerebral, e para trás em torno do nervo. A artéria cerebelar inferior anterior que penetra o sétimo e oitavo nervos cranianos é susceptível de ter ramos que inervam o cérebro pontino, e tais penetrações devem ser preservadas. Deve-se ter o cuidado de evitar colocar a almofada entre o vaso responsável e o nervo facial, e não em contacto com o nervo facial que sai do tronco cerebral para evitar aderências locais que possam levar a recorrência pós-operatória. A almofada não deve ser demasiado grande para evitar nova compressão e deve ser fixada após a colocação para evitar o deslizamento. Quando o recipiente responsável é amortecido, deve ter-se o cuidado de não torcer a artéria num ângulo, pois isto pode afectar o fornecimento de sangue ao tronco cerebral. Quando o vaso responsável é uma artéria vertebral espessa, tortuosa e esclerótica ou quando o vaso responsável envia várias artérias penetrantes curtas, penetrando entre o tronco cerebral e os nervos facial e auditivo, é utilizado o método de suspensão, ou seja, a almofada é transformada numa banda à volta do vaso e depois fixada na dura-máter rochosa com adesivo médico, o que pode melhorar o efeito de descompressão do nervo facial que sai do tronco cerebral e pode evitar a lesão das pequenas artérias penetrantes.
Passo 6: Fechamento craniano: Após o procedimento, o teste de pescoço de pressão confirma a ausência de hemorragia, lavagem suave com soro quente, soro quente à base de nimodipina ou papoila, selagem dos espaços de ar com cera óssea, e sutura apertada dos músculos e da fáscia para evitar a fuga de líquido cefalorraquidiano.
Em resumo, a descompressão microvascular envolve craniotomia para revelar e dissecar o nervo em questão e encontrar o vaso compressor. Um material estranho é utilizado para isolar e afastar o vaso sanguíneo responsável que está a comprimir a raiz nervosa, preservando ao mesmo tempo a função normal do nervo e do vaso sanguíneo. Este material não interfere com a raiz nervosa e não será absorvido. Uma vez isolados os vasos responsáveis, a fonte de irritação desaparece e a hiperexcitabilidade dos núcleos nervosos desaparece e a normalidade regressa. A cirurgia é realizada num espaço estreito entre o tronco cerebral, o cerebelo e a parede craniana, sem danos no tecido cerebral, nervos ou vasos sanguíneos, e a segurança do procedimento é melhorada. A grande maioria dos pacientes experimenta o desaparecimento imediato dos sintomas pós-operatórios e retém a sensação e função facial normal sem comprometer a qualidade de vida. A cirurgia envolve apenas uma depilação parcial atrás da orelha e uma pequena janela óssea, e os pontos são normalmente removidos uma semana após a cirurgia e pode ir para casa. Como a incisão da pele está escondida dentro da linha do cabelo na parte de trás da área occipital, a cicatriz não é facilmente visível e não afecta a estética. Como a descompressão microvascular tem as vantagens de ser radical, minimamente invasiva, com baixas complicações e uma taxa de recorrência muito baixa, é agora reconhecida internacionalmente como o método cirúrgico mais seguro, mais eficaz, ideal e preferido para o tratamento de doenças do nervo craniano.
Eficácia global da cirurgia DVM
A eficácia da cirurgia depende da determinação exacta pelo operador do vaso responsável e da descompressão adequada da raiz do nervo comprimido.
Em 1992, Jannetta comunicou 366 pacientes com remissão completa em 215 (58%), remissão parcial em 141 (39%) e nenhuma remissão em 10 (3%). agravou-se, com o sucesso a subir para 92,3% após 6 meses e 7,7% ainda com sintomas de espasticidade. A taxa global de cura a nível mundial situa-se entre 82% e 99%, com uma taxa de recidiva de apenas cerca de 1-5%. Teoricamente, a taxa de cura deste procedimento deve ser próxima dos 100%. A principal razão para esta diferença de eficácia é a experiência do operador, cuja inexperiência pode resultar na falta do recipiente responsável, na colocação incorrecta do penso de teflon, resultando numa descompressão inadequada, e em segundo lugar, porque o recipiente que comprime a raiz do nervo facial é demasiado grande para uma descompressão eficaz pelos métodos de descompressão actuais.
Patel A et al [28] completaram a MVD em 217 pacientes com GPN, 67% tiveram sucesso imediato, 25% tiveram melhorias e 8% ainda tiveram episódios. Há muitos outros relatórios semelhantes, que mostram que o resultado a curto prazo após o MVD ainda é muito bom.
2. seguimento pós-operatório a longo prazo: Jannetta 1990 referiu 334 pacientes com um período de seguimento de 12-189 meses (média de 68 meses), 89% tinham remissão completa, 5% tinham remissão parcial e apenas 6% eram ineficazes, dos quais 10% foram reoperados. Patel A foi seguido durante 12-384 meses (média de 68 meses) e os resultados foram 64% de remissão completa, 26% de remissão parcial e 10% de falha, observaram também que todos os pacientes com GPN típico conseguiram a remissão. Em 62 casos de TN devido à compressão venosa seguidos durante mais de 5 anos após a cirurgia, nenhum dos casos se repetiu, 6 casos não desapareceram completamente após a cirurgia mas apenas reduziram significativamente, 2 casos foram curados pelo desaparecimento gradual da dor após 2 e 1,5 anos e os outros 4 casos exigiram uma pequena quantidade de carbamazepina mas foram controlados. 80% da TN típica melhorou significativamente, enquanto apenas 51% da TN atípica melhorou. concluíram que a eficácia a longo prazo da MVD no tratamento da TN típica foi significativamente melhor do que a da TN atípica. existem muitos outros relatórios semelhantes a partir do país e do estrangeiro que os resultados a longo prazo da MVD também são bons.
3. razões para uma descompressão microvascular ineficaz.
①Vessel fugas. As causas da omissão de vasos podem ser devidas a alterações intra-operatórias na posição da cabeça do paciente, tracção cerebelar hemisférica, descarga demasiado rápida de líquido cefalorraquidiano e dissecção aracnóide extensa causando dificuldade em identificar o derrame do vaso responsável; em segundo lugar, vasos paralelos ou simplesmente em contacto com o nervo são confundidos com o vaso responsável e descomprimidos, e o principal vaso responsável localizado no fundo do plexo vascular é omitido.
(ii) Tampões de isolamento deslizantes e deslocados Os tampões de isolamento utilizados para a primeira MVD eram pequenos ou mal colocados, e embora nessa altura separassem o ponto de compressão do recipiente responsável, escorregavam para fora da posição de descompressão com reposicionamento cerebelar pós-operatório e fluxo de fluido cerebrospinal.
(iii) Tampões de isolamento demasiado grandes ou demasiados podem fazer com que o neuraxis se dobre, desloque ou forme novos pontos de pressão. Se o recipiente responsável for tortuoso, esclerótico ou uma artéria curta, deve ser enrolado à volta do recipiente e depois fixado à dura-máter da rocha para conseguir uma descompressão adequada
(iv) As adesões de aracnoides são vistas com adesões extensivas de aracnoides, e uma vaso-neurolíse repetida tem um efeito terapêutico definido sugerindo que as adesões e aracnoides espessadas podem ser a causa de nova compressão.
(5) A compressão venosa intra-operatória e outras causas foram encontradas em três casos em que o primeiro tamponamento de isolamento cirúrgico foi bem colocado e os sintomas desapareceram após a repetição da DVM, cuja causa não era clara.
4. prevenção e controlo de complicações: As principais complicações normalmente observadas na cirurgia de descompressão são danos cerebelares, perda de audição, hipestesia facial e fuga de líquido cefalorraquidiano; menos comuns são a fraqueza ou paralisia muscular facial, sintomas do nervo craniano do grupo baixo e recidiva. Há também problemas com hemorragia intracraniana, edema e infecção. A maioria das lesões do nervo craniano são leves e a maioria recupera gradualmente, com complicações graves inferiores a 1 em 1000, excepto no caso de deficiência auditiva, da qual é mais difícil recuperar (incidência em torno de 2-5%). a incidência de complicações está intimamente relacionada com a melhoria cirúrgica e a técnica cirúrgica. As lesões cerebelares diminuíram na última década, com lesões que se apresentam tanto como hemorragias como contusões, e a causa das lesões está directamente relacionada com a força e a duração da tracção do cerebelo. A prevenção é assegurar que a janela óssea mastoidea posterior exponha adequadamente o início do seio sigmóide e que a incisão dural esteja próxima do seio sigmóide e não posterior, o que facilita o estreitamento do campo operatório e ajuda a linha de visão do operador a penetrar mais profundamente ao longo da margem óssea temporal rocha-inferior sem retracção excessiva do cerebelo. As fugas de fluido cerebral são frequentemente causadas pela abertura dos ventrículos mastoidais e pela excisão de múltiplas camadas de tecido dobrado. Para além da sutura apertada da dura-máter, pressão nos vasos cervicais e elevação da pressão cerebral para evitar fugas, é dada atenção ao alinhamento das camadas cortadas do colarinho e pescoço, para que as quatro camadas sejam suturadas juntas e a camada muscular profunda da membrana tendinosa e do capitelum seja interrompida com suturas intestinais para assegurar que o capitelum cubra todo o comprimento da incisão e que o líquido cefalorraquidiano não vaze. vazamento. A fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório pode ser curada por punção lombar e drenagem, com mais algumas suturas cirúrgicas para fechar a câmara de ar dura e mastoidea com enchimento de cera óssea.