O conceito de minimamente invasivo tem sido interpretado de diferentes maneiras: danos medicamente induzidos mínimos em troca do máximo efeito terapêutico; a gestão mais completa possível das lesões com o menor trauma operatório possível; abertura e fecho anatómico. A necessidade de uma cirurgia intracraniana minimamente invasiva é primordial, devido à especificidade da função e estrutura do cérebro.
Para produzir resultados minimamente invasivos, a cirurgia intracraniana requer posicionamento preciso, observação precisa, manipulação meticulosa e monitorização cuidadosa. Isto deve-se à localização oculta das lesões intracranianas, à demarcação desfocada entre a lesão e a área cerebral funcional circundante, e à complexidade dos vasos sanguíneos e nervos que entram e saem da cavidade craniana.
1. posicionamento preciso
O objectivo da cirurgia minimamente invasiva é abordar a lesão com uma pequena aba e uma janela de micro osso, cuja premissa é determinar com precisão a localização da lesão. A navegação neurológica é a técnica de posicionamento preciso pré-operatório e de determinação em tempo real da extensão da ressecção, incluindo a navegação em armação de orientação, a navegação ultra-sónica sonográfica e a navegação por ressonância magnética.
A navegação por instrumentos direccionais foi introduzida na neurocirurgia já em 1947, mas os seus inconvenientes eram numerosos e a sua aplicação era mínima.
Actualmente, na opinião da maioria das pessoas, a navegação por ressonância magnética é a base da navegação neurológica.
No entanto, os seus inconvenientes são evidentes.
(1) A deriva estrutural do cérebro é impossível de corrigir completamente e as imagens de ressonância magnética não permitem uma navegação precisa;
(2) A navegação baseada em dados de imagem pré-operatórios não reflecte o procedimento cirúrgico em tempo real;
(3) O equipamento de IRM é volumoso, pesado e demorado a operar, tornando a sua aplicação prática inconveniente;
(4) O equipamento de ressonância magnética é caro, e o custo da protecção do campo magnético na sala de operações e da desmagnetização dos instrumentos cirúrgicos é elevado, o que torna difícil a sua promoção.
Após a invenção e a utilização generalizada da tecnologia de exame ultra-sónico em tempo real em modo B, a navegação ultra-sonográfica, que surgiu antes da navegação por ressonância magnética, recebeu uma atenção renovada.
Em comparação com a navegação neurológica por ressonância magnética, a navegação acústica por ultra-sons tem vantagens distintas.
(1) O ultra-som intra-operatório tem uma elevada probabilidade de detectar a lesão, de identificar a lesão, e de determinar com precisão a borda e a extensão da lesão;
(2) A cirurgia craniana intra-operatória guiada por ultra-sons é livre de derrapagens cerebrais e permite uma navegação precisa;
(3) O ultra-som intra-operatório é fácil e rápido de operar, cada exame demora apenas 2-3 minutos, é uma verdadeira navegação em tempo real e pode ser usado repetidamente para navegar em múltiplos procedimentos ao mesmo tempo;
(4) O protocolo de operação intra-operatória de ultra-sons é simples, fácil de aprender e de usar, e fácil de promover;
(5) O ultra-som intra-operatório não tem requisitos especiais para blocos operatórios e instrumentos cirúrgicos, e não aumenta os custos adicionais;
(6) O equipamento de ultra-sons é simples e barato, e tornou-se um instrumento de diagnóstico comummente utilizado em hospitais a todos os níveis.
Simplificação de técnicas de posicionamento preciso: navegação por ultra-sons em vez de navegação por ressonância magnética.
Observação 2.Precise
A única forma de produzir resultados minimamente invasivos é operar com precisão, cujo pré-requisito é ver a lesão e as suas estruturas adjacentes de forma clara e precisa, o que requer a utilização de instrumentos ópticos para ampliar a função visual.
A cirurgia intracraniana pode ser comparada a uma operação no fosso. A lesão está na base do crânio, na região da linha média do cérebro, ou profundamente no cérebro, e é difícil visualizar claramente a lesão e as suas estruturas adjacentes com visualização directa. Os instrumentos ópticos são capazes de ampliar e iluminar o campo cirúrgico, e as lentes ópticas montadas num suporte cardan actuam como “olhos de mão longa” para ajudar o cirurgião a visualizar a lesão e as suas estruturas adjacentes a partir de múltiplos ângulos.
Após a invenção e aplicação da tecnologia de aquisição de imagem digital, as lentes ópticas podem ser utilizadas tanto no modo de cirurgia da lente (manipulação microscópica guiada por imagem da lente) como no modo de cirurgia do ecrã de vídeo (manipulação microscópica guiada por imagem do ecrã de vídeo).
A desvantagem do modo de cirurgia da lente é que liga as mãos e os olhos do cirurgião, por exemplo, o modo de cirurgia da lente do microscópio tem as seguintes desvantagens.
(1) O grande tamanho da cabeça do microscópio e o seu stent utilizado no modo de cirurgia da lente ocupa um espaço considerável, o que afecta grandemente a entrega do instrumento e a operação cirúrgica;
(2) No modo de cirurgia com lente microscópica, o cirurgião está constantemente a olhar para o campo cirúrgico através da lente, realizando “observação de perto e operação à distância”, e deve dobrar o pescoço durante muito tempo, não podendo alterar a sua postura a qualquer momento, o que torna a operação facilmente fatigante e desconfortável;
(3) O operador, os assistentes e os enfermeiros de instrumentos têm diferentes formas de apreender o processo cirúrgico e os seus efeitos, o que dificulta a cooperação durante a cirurgia.
O modo de visualização da cirurgia tem muitas vantagens.
(1) Não prende as mãos nem os olhos do operador para observar a operação, e a postura pode ser alterada à vontade durante a operação, tornando a operação confortável;
(2) O operador, assistente e enfermeiro recebem a mesma informação visual, facilitando a cooperação intra-operatória;
(3) A observação simultânea do procedimento cirúrgico permite a discussão em tempo real de pontos cirúrgicos difíceis e o ensino visual;
(4) Pode salvar os dados de filme da cirurgia, o que é conveniente para análise retrospectiva e investigação pedagógica;
(5) Simplificar o sistema de observação intra-operatória com equipamento leve e de baixo custo;
(6) Combinação óptima de múltiplas lentes ópticas para conseguir o melhor efeito de observação.
Simplificação das técnicas de observação de precisão: substituição do modo de cirurgia da lente pelo modo de cirurgia do ecrã de vídeo.
3.Fine operação
A operação fina pode ser descrita como microcirurgia. Não equacionar a microcirurgia com a cirurgia sob um microscópio. Para além dos microscópios, os instrumentos ópticos incluem lupas, telescópios, endoscópios e exoscópios. O modo de visualização da cirurgia quebra o limite da distância focal e a manipulação fina pode ser realizada com qualquer lente óptica. A escolha da óptica é o que se preferir. Consequentemente, o conceito de microcirurgia deve ser alargado para incluir a manipulação fina sob qualquer lente óptica.
Os instrumentos para microcirurgia são necessariamente delicados e leves. Com a microcirurgia para lesões parenquimatosas, um canal de trabalho de 2 x 3 cm é suficiente. O modo de cirurgia recomendado é o ecrã de vídeo, com a vantagem de que um microscópio, telescópio, externo ou endoscópio pode ser escolhido à vontade, e os instrumentos cirúrgicos finos podem ser utilizados universalmente; com a microcirurgia para lesões de fluidos císticos, o canal de trabalho não precisa de ser superior a 1 cm, e o trauma pode ser minimizado, apenas não endoscópico, e os instrumentos cirúrgicos devem ser mais delicados.
A propósito, deve ser feita uma distinção entre microcirurgia e cirurgia minimamente invasiva. A microcirurgia é o meio, a forma de produzir resultados minimamente invasivos; a cirurgia minimamente invasiva é o efeito, o resultado da microcirurgia.
4. controlo cuidadoso
A monitorização é para protecção. A monitorização da função neurológica durante o processo de cirurgia da cavidade craniana deve cobrir o cérebro, a medula espinal, os nervos cranianos e os nervos espinhais. Para monitorizar a função do cérebro, pode ser usado EEG ou magnetoencefalografia; para monitorizar a função da medula espinal, podem ser usados potenciais evocados EEG ou espinhais; para monitorizar a função dos nervos cranianos e espinhais, potenciais evocados sensoriais, potenciais evocados auditivos, potenciais evocados visuais, potenciais evocados motores, etc.
Entre eles, o EEG monitoriza a função do córtex cerebral, os potenciais evocados sensoriais monitorizam a função dos nervos sensoriais, os potenciais evocados auditivos monitorizam a função dos nervos auditivos, os potenciais evocados visuais monitorizam a função dos nervos ópticos e os potenciais evocados motores monitorizam a função dos feixes piramidais. Além disso, a função do nervo facial pode ser monitorizada pela estimulação directa do nervo facial, e a função do nervo trigémeo pode ser monitorizada tanto pela estimulação directa como pelos potenciais evocados. Quanto à magnetoencefalografia, a monitorização da função cerebral é dispendiosa e demorada.
A neurocirurgia minimamente invasiva deve igualmente seguir os princípios da necessidade e simplicidade, e não recorrer a modalidades complexas e incómodas quando estas podem ser feitas de forma simples. “Temos neuronavegação por ressonância magnética, vocês não” é gabar-se; “Eles têm magnetoencefalografia, nós também temos de a ter” é subir a escada. A utilização de pequenos flap e acessos à janela óssea deve garantir que a lesão é atingida por um atalho, desde que seja posicionada com precisão. Se o conseguir localizar com precisão com base em TC, MRI e outros dados de imagem, não pense na navegação. Se tiver de navegar, nem sempre tem de desistir da navegação por MRI; a navegação por ultra-sons é suficiente.
A profissão não deve ser convencida de que “a maioria dos procedimentos é feita sob um microscópio”. Um microscópio ou um endoscópio é uma ferramenta de visualização. Se tiver de olhar ao microscópio para uma lesão que possa ver claramente com os olhos, é como andar suavemente com uma bengala, apenas a fingir. Se precisa realmente de uma lente óptica, não precisa de estar obcecado com o modelo de cirurgia de lentes. O modelo de cirurgia de ecrã visual é fácil de aprender e usar, de baixo custo, leve e tem uma vasta escolha de lentes ópticas, por isso, porquê rejeitá-lo fora de controlo!
”Não há neurocirurgia minimamente invasiva sem monitorização da função neurológica” não é tão absoluta. Operando dentro da lesão, mesmo que se trate de uma área funcional, o procedimento não resulta em grave perda de função. Se a lesão for tão grande que nenhuma lesão visível a olho nu possa ser removida, a monitorização da função neurológica não é mais do que uma proeza e não vale o tempo e o esforço excessivos. A monitorização neurológica só é relevante quando se opera entre a lesão e o tecido normal, onde a função é importante. A monitorização neurológica é mais importante na cirurgia na base do crânio, especialmente na região dos chifres pontiagudos.