Estudos clínicos confirmaram que a hipotermia é segura e eficaz em doentes em coma pós-cardiopulmonar, e que os seus efeitos protectores cerebrais e de melhoramento neurológico são consistentes com os resultados dos estudos com animais. No entanto, há muito mais pacientes em coma após lesão cerebral ou lesão medular que necessitam de estudos clínicos sobre hipotermia e normas melhoradas para o tratamento da hipotermia.
Para o efeito, o Grupo Colaborativo de Cuidados Neurocríticos da Sociedade Chinesa de Neurologia realizou uma pesquisa e revisão da literatura sobre hipotermia em adultos (base de dados Medline 2000-2013), utilizando a edição de 2011 do Oxford Center for Evidence Based Medicine (CEBM) critérios de classificação de provas para A edição de 2011 do Oxford Center for Evidence Based Medicine (OCEBM) foi utilizada para confirmar o nível de evidência e recomendações, e para aumentar o nível de recomendação (recomendação de nível A) para aqueles com evidência insuficiente por enquanto, mas com um elevado nível de consenso da discussão de peritos.
I. Indicações para o tratamento da hipotermia
A hipotermia demonstrou ter pressão intracraniana e efeitos neuroprotectores, e foi provada em vários ensaios clínicos.
Recomendações.
(1) A hipotermia é recomendada para doentes comatosos após ressuscitação cardiopulmonar para fibrilação ventricular, taquicardia ventricular ou paragem cardíaca (recomendação classe A). A hipotermia pode ser recomendada para pacientes comatosos após RCP para ressuscitação por choque não eléctrico (recomendação classe B).
(2) Pacientes com grandes enfartes cerebrais nos hemisférios cerebrais (≥2/3 da área de fornecimento da artéria cerebral média), pacientes com grande hemorragia cerebral supratentorial (>25 ml), pacientes com trauma craniocerebral grave (escore de coma de Glasgow 3-8, pressão intracraniana >20 mmHg; 1 mmHg = 0,133 kPa), pacientes com traumatismo espinal medular grave (escore A da ASIA), e pacientes com epilepsia persistente refratária devido a A hipotermia pode ser considerada para condições graves (recomendação de grau C), e o efeito exacto da hipotermia precisa de ser confirmado por vários estudos clínicos de alta qualidade.
A terapia criogénica é o padrão de prática
1. selecção de tecnologia criogénica
Recomendações.
(1) Deve ser dada prioridade à crioterapia de superfície corporal nova ou crioterapia intravascular com um dispositivo de controlo de feedback de temperatura. Se não houver condições disponíveis, o tradicional arrefecimento de superfície de corpo inteiro (incluindo cobertores de gelo, tampas de gelo, sacos de gelo) também pode ser seleccionado para completar a crioterapia.
(2) A hipotermia pode ser induzida com a ajuda de 4°C de infusão salina por via intravenosa como opção, mas utilizar com precaução em doentes em risco de insuficiência cardíaca e edema pulmonar.
(3) As técnicas de hipotermia da superfície da cabeça podem ser escolhidas para hipotermia lateral cirúrgica em pacientes após craniectomia parcial. As técnicas combinadas de hipotermia de cabeça e pescoço são escolhidas para reduzir a temperatura parenquimatosa do cérebro, sujeitas à monitorização da pressão arterial e da pressão intracraniana.
2. selecção de alvos criogénicos
Recomendação: Pode ser seleccionada uma temperatura alvo hipotérmica de 32-35°C. O tratamento muito precoce de hipotermia pós-cardiopulmonar de ressuscitação pode ser seleccionado com uma temperatura alvo de 36°C.
3.Cryogenic selecção da janela temporal
Recomendação: Os pacientes em coma após RCP devem iniciar a hipotermia dentro de 6 h. Outros pacientes devem também iniciar a hipotermia o mais cedo possível (6 a 72 h), ou a hora de início da hipotermia deve ser determinada de acordo com a pressão intracraniana (>20 mmHg).
4. selecção da duração da hipotermia
Recomendação: A duração da hipotermia de indução deve ser a mais curta possível, de preferência 2 a 4 h para atingir a temperatura alvo. A duração alvo da hipotermia deve ser mantida pelo menos durante 24 h ou determinada por pressão intracraniana (<20 mmHg). A taxa de reaquecimento é activamente controlada e lentamente atinge a normotermia dentro de 6 a 72 h, dependendo do tipo de doença.
5. escolha da técnica de monitorização da temperatura
Recomendação: As técnicas de monitorização da temperatura da bexiga ou rectal são preferíveis para tirar partido da sua não invasividade, facilidade de utilização e proximidade imediata da temperatura do cérebro.
6. escolha de controlo de arrefecimento hipotérmico
Recomendações.
(1) O grau de arrefecimento deve ser rotineiramente avaliado e a BSAS pode ser escolhida como a escala de avaliação para orientar a implementação de estratégias anti-congelamento.
(2) Podem ser escolhidos regimes combinados anti-refrigeração tais como buspirone (30 mg de carga e 15 mg de manutenção a cada 8 horas), cloridrato de petidina (1 mg/kg de carga e 25-45 mg/h de manutenção) e midazolam (0,1 mg/kg de carga e 2-6 mg/h de manutenção). Quando os arrepios não são bem controlados ou é necessário um arrefecimento rápido, adicionar brometo de vecurónio (carga 0,03-0,05 mg/kg, manutenção 0,02-0,03 mg-kg-1-h-1) ou brometo de rocurónio (carga 0,6 mg/kg, manutenção 0,3-0,6 mg -kg-1-h-1), etc. Os ajustamentos das doses devem ter em conta as diferenças individuais.
(3) Escolher o isolamento activo da superfície corporal e combiná-lo com medicamentos antiguerra fria.
3. monitorização e gestão de complicações hipotérmicas
1.Monitoring de complicações hipotérmicas
Recomendações: Desenvolver um programa de monitorização baseado em complicações comuns durante o tratamento da hipotermia, e desenvolver um programa operacional e de monitorização de eventos acidentais baseado na técnica de hipotermia escolhida.
2.Treatment de complicações hipotérmicas
Recomendação: Com base nos resultados da monitorização, determinar as complicações e a sua gravidade. As complicações comuns tais como hipocalemia, pneumonia, disfunção gastrointestinal, hiperglicemia de stress, hipoproteinemia e trombose venosa profunda dos membros inferiores devem ser activamente prevenidas e tratadas. A monitorização da pressão intracraniana deve ser reforçada durante o processo de reaquecimento, e a taxa de reaquecimento deve ser ajustada em conformidade, ou devem ser tomadas medidas cirúrgicas para evitar a hérnia cerebral.
Avaliação prognóstica do tratamento da hipotermia
Recomendação: São necessárias avaliações prognósticas a curto prazo (≤1 mês) e a longo prazo (≥3 meses) após tratamento de hipotermia, incluindo indicadores primários (taxa de mortalidade, incapacidade neurológica, qualidade de vida) e secundários (complicações, tempo de hospitalização, custos hospitalares, etc.).
V. Perspectivas
A hipotermia é um tratamento importante para pacientes com lesões cerebrais graves, com um certo efeito de redução da pressão intracraniana e neuroprotecção, e influenciando a taxa de sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes, com investigação clínica e aplicação clínica promissoras. Os problemas que ainda não foram bem resolvidos no processo de hipotermia devem ser continuamente melhorados e aperfeiçoados.