A radiculopatia espondilótica cervical (RSC) é um tipo de espondilose cervical claramente diagnosticada e clinicamente comum. É uma alteração degenerativa no tecido discal da coluna cervical e as suas alterações patológicas secundárias que irritam e comprimem as raízes nervosas espinais e causam manifestações clínicas tais como dor radiante e dormência nos membros superiores do segmento correspondente.
1) Sintomas e sinais.
O curso dos sintomas pode ser agudo ou crónico, com início agudo a ocorrer em pessoas com 30 a 40 anos de idade, frequentemente dias após traumatismos no pescoço ou com uma história anterior de traumatismos no pescoço. Os sintomas são predominantemente dolorosos, com fortes dores no pescoço e movimentos limitados no pescoço, e dores no pescoço que irradiam para os ombros, braços, antebraços e dedos. Quando a dor é grave, o paciente pode nem sequer ser capaz de dormir. O curso da doença é crónico e a maioria dos doentes desenvolveu-se a partir de um episódio agudo, com um número significativo de doentes com envolvimento de múltiplas raízes nervosas. A idade do paciente é superior à do paciente agudo, e os sintomas são dor baça no pescoço e dor radiante nos membros superiores, com dormência na omoplata. Os gatilhos comuns incluem o esforço, o frio, e a elevação de objectos pesados.
Os sintomas podem ser unilaterais ou bilaterais e envolvem geralmente uma única raiz nervosa, ou duas ou mais raízes nervosas devido a uma lesão multi-segmentária. As lesões da coluna cervical encontram-se principalmente abaixo dos segmentos cervicais 4-5, sendo as raízes nervosas 5, 6 e 7 as mais frequentemente envolvidas.
A dor no pescoço é o sintoma clínico mais comum das doenças da coluna cervical, mas não é exclusivo da espondilose cervical neurogénica. Na espondilose cervical neurogénica, a dor pode irradiar para o ombro e escápula medial, e pode estar associada a movimentos cervicais restritos, espasmo do músculo paravertebral e dor de pressão paravertebral, frequentemente acompanhada de dor de cabeça. A causa da dor não é conhecida e pode estar relacionada com a estimulação de nervos sensoriais não específicos nos anéis fibrosos e ligamentos dos discos cervicais, espasmo do músculo paravertebral ou osteoartrose das pequenas articulações, bem como uma resposta auto-imune e inflamatória aos discos.
A dor radicular é a manifestação clínica mais importante, e por vezes a única, da espondilose cervical neurogénica. Como a maior parte das vezes há um único envolvimento da raiz nervosa, a dor é muitas vezes confinada a uma área específica do pescoço, peito ou membros superiores. A rotação, flexão lateral ou extensão posterior da coluna cervical pode desencadear ou exacerbar a dor radicular.
Os testes normalmente utilizados são.
(1) Teste de esguicho: Também conhecido como teste de esguicho, a cabeça do paciente é flexionada lateralmente para o lado afectado enquanto se inclina para trás, e o examinador pressiona para baixo com ambas as mãos a partir do topo da cabeça do paciente para induzir ou exacerbar a dor no ombro afectado e no membro superior.
(2) Teste de Jackson: O examinador apoia a cabeça do paciente com uma mão e inclina-a para o lado saudável enquanto pressiona o ombro saudável com a outra mão, o que induz ou agrava a dor no ombro afectado e no membro superior.
(3) Teste de extensão do membro superior: Também conhecido como teste de tracção do plexo braquial, a cabeça do paciente é flexionada para o lado afectado e inclinada ligeiramente para trás, mantendo o membro superior na posição estendida do cotovelo e pulso, e a rotação externa da articulação do ombro induz ou agrava a dor e a dormência no ombro e membro superior afectados.
Segundo Henderson e Hennessy, num grupo de 846 casos de espondilose cervical neurogénica, os tríceps, bíceps, deltóides e músculos intrínsecos das mãos estiveram envolvidos em 37%, 28%, 1,9% e 0,6% dos casos respectivamente, com um total de 68% dos pacientes com diferentes graus de fraqueza muscular. Em casos mais leves, a hipocinesia tem um efeito suave nos movimentos dos membros superiores, e quando a doença progride lentamente, a função dos músculos danificados pode ser compensada por outros músculos, o que muitas vezes não é facilmente detectado pelo paciente, pelo que um exame físico sistemático e detalhado é importante para o diagnóstico.
Os reflexos dos tendões podem por vezes ser diminuídos, pelo que se deve prestar atenção à comparação dos dois lados durante o exame físico.
2. exames de imagem.
2.1 Radiografias: Os ortopantomógrafos mostram a formação de esporões articulares na articulação vertebral do gancho (articulação Luschka). As radiografias laterais mostram o estreitamento do espaço vertebral, a formação de esporas nas extremidades anterior e posterior do corpo vertebral, e a convexidade anterior fisiológica da coluna cervical pode ser reduzida ou desaparecer. A osteoartrose do gancho e das articulações sinoviais é mais claramente demonstrada em vistas oblíquas. Estas mudanças tornam-se mais pronunciadas com a idade e são mais comuns no cervical 4-5.
O grau de estabilidade da coluna cervical pode ser determinado com base em filmes de flexão/extensão cervical lateral. Isto baseia-se em dois critérios principais: (1) deslocamento horizontal do corpo vertebral superior a 3,5 mm e (2) diferença angular entre os dois espaços vertebrais adjacentes superior a 11°.
2.2 Mielografia: Os defeitos de preenchimento nas raízes nervosas do segmento doente podem ser demonstrados em vistas ortogonais, laterais e oblíquas. O defeito de enchimento é mais pronunciado na visão oblíqua, enquanto o defeito de enchimento é mais pronunciado na visão ortogonal. Nas vistas laterais, o defeito de enchimento é anterior e consistente com o nível do disco intervertebral, mas é menos grave. Geralmente não mostra bem a compressão intraforaminal.
2.3 Discografia intervertebral: O disco é imitado irregularmente após injecção de contraste e o contraste difunde-se em todas as direcções, mesmo na articulação de Luschka e no canal espinal. A resposta à dor do paciente deve ser notada no momento da injecção de contraste para ser consistente com os sintomas clínicos e para requerer comparação com as articulações adjacentes. É geralmente utilizado para determinar a dor discogénica.
2.4 TAC: A hérnia de disco aparece como uma sombra hiperdensa e a TAC mostra particularmente bem as estruturas ósseas do forame intervertebral. Infelizmente, a diferença de densidade entre as raízes nervosas e os discos intervertebrais e o ligamentum flavum parece ser menos pronunciada do que na coluna lombar, e a mielografia CT pode compensar isto.
2.5 RM: O sinal do disco cervical é geralmente mais forte do que o da coluna lombar, sendo o sinal do núcleo central pulposus significativamente mais forte do que o do anel fibroso circundante. O sinal do tecido da medula espinal é moderadamente forte, e o seu líquido cefalorraquidiano circundante e o sinal do saco dural é baixo. Nas imagens ponderadas em T2, o sinal dos discos intervertebrais é significativamente mais forte do que nas imagens ponderadas em T1, enquanto que o sinal dos discos degenerados é significativamente mais baixo.A RM pode mostrar a compressão das raízes nervosas por hérnia de disco cervical com maior precisão, sendo as imagens axiais mais diagnósticas. No entanto, em casos de hiperplasia e hipertrofia da articulação Luschka, é difícil distinguir de uma hérnia de disco em imagens ponderadas em T1.
3. pontos-chave no diagnóstico da espondilose cervical neurogénica.
① dor no pescoço com dor radiante nos membros superiores; ② diminuição da sensação na área de distribuição dos segmentos de pele das raízes nervosas comprimidas, reflexos tendinosos anormais, atrofia muscular e diminuição da força muscular; ③ teste positivo de tracção do plexo braquial ou teste de compressão do forame intervertebral; ④ raio-X da coluna cervical mostra hiperplasia vertebral, hiperplasia marcada da articulação vertebral do gancho e pequenos foramina intervertebrais; ⑤ RM e TAC mostram hérnias discais, esporas vertebrais posteriores e estreitamento do canal radicular do nervo e alargamento das raízes do nervo espinhal.
Além disso, pode haver hiperalgesia ou hipersensibilidade, atrofia muscular ou enfraquecimento dos reflexos tendinosos nas respectivas áreas. A fraqueza dos músculos dos membros superiores é um sintoma de lesão do nervo motor e manifesta-se pela dificuldade do paciente em segurar objectos e pela tendência de alguns pacientes em desalojar objectos ao segurá-los. Os músculos esqueléticos dos membros são estimulados por dois ou mais nervos, enquanto que os danos nos nervos individuais podem resultar em fraqueza muscular ligeira, enquanto que o envolvimento das principais raízes nervosas pode resultar em disfunções motoras significativas.
Um disco cervical degenerativo que se projeta lateral e posteriormente ou um esporão ósseo hiperplástico na articulação da coluna vertebral do gancho pode irritar e comprimir as raízes nervosas do segmento correspondente e apresentar-se com as manifestações clínicas correspondentes. Diferentes segmentos da coluna cervical podem irritar ou comprimir diferentes raízes nervosas, resultando em diferentes manifestações, cujas manifestações clínicas específicas são as seguintes.
As lesões acima do intervalo 3-4 da coluna cervical podem estimular ou comprimir as raízes nervosas dos nervos cervicais 3 ou cervicais 4, e o paciente sente frequentemente dor no pescoço, amarrando em direcção à cabeça e ao occipital, e pode haver dor de pressão perto do ponto Fengchi e uma dormência na pele do occipital. No entanto, é geralmente menos comum a espondilose cervical ocorrer em segmentos acima do intervalo 3-4 da coluna cervical.
As lesões da coluna cervical no intervalo 4-5 podem irritar ou comprimir as raízes nervosas cervicais 5, e o paciente sente frequentemente dor a irradiar através da parte superior do ombro, a parte superior do bordo interior da escápula, o ombro, para a parte exterior do antebraço e raramente para o antebraço. Ao exame, o médico pode encontrar hiperalgesia ou hiperalgesia dolorosa no ombro e braço lateral. A força muscular do músculo deltóide na abdução e elevação do braço é reduzida, e em casos graves, pode ser encontrada atrofia muscular dos músculos deltóide, rombóide e supraespinhoso no ombro.
As lesões no interespaço 5-6 da coluna cervical podem irritar ou comprimir as raízes nervosas cervicais 6. Para além da dor e dormência no pescoço, bordo interior do osso da unha lunar, ombro, tórax anterior e lado radial do antebraço (lado do polegar do antebraço), o paciente pode também ter radiação para o antebraço lateral, lado radial do antebraço (lado do polegar do antebraço) e o polegar e o dedo indicador. Ao exame, o médico pode encontrar hiperalgesia ou hiperalgesia no antebraço lateral, no lado radial do antebraço (lado do polegar), e no polegar e dedo indicador; força fraca de flexão do cotovelo (força do bíceps) e reflexos reduzidos do tendão do bíceps. Podem ser notados reflexos do tendão radial fracos ou ausentes; em casos graves, pode ocorrer atrofia do músculo bíceps (ou seja, o músculo do lado anterior do antebraço).
Uma lesão no espaço cervical 6-7 pode irritar ou comprimir as raízes nervosas cervicais 7, e o paciente pode sentir dor irradiando ao longo da parte superior do braço e ombro até ao aspecto dorsal do antebraço, dedos indicador e médio. Ao exame, o médico pode encontrar hiperalgesia ou hiperalgesia nos dedos indicador e médio, força reduzida da extensão do cotovelo e reflexos reduzidos ou ausentes do tendão tricipital; a extensão do pulso e a força da extensão dos dedos também podem por vezes ser reduzidas.
As lesões nos espaços cervicais 7 e torácicos 1 podem irritar ou comprimir as raízes nervosas cervicais 8, e o paciente tem dores no pescoço, ombro, borda inferior interna da escápula, e muitas vezes irradia ao longo do lado medial do braço e do lado ulnar do antebraço (ou seja, o lado medial ou rosado do antebraço) para o anel e pequenos dedos, com maior dificuldade de movimento da mão fina. No exame, o médico pode descobrir que o paciente tem hiperalgesia ou hiperalgesia no dedo mindinho e no dedo anelar, e que há frequentemente uma redução na força do dedo indicador, dedo médio, dedo anelar e dedo pequeno para flexionar e separar e unir. Em casos graves, a atrofia muscular da mão é evidente, e geralmente não há alterações nos reflexos dos tendões.
4. fases clínicas.
① Fase aguda: também conhecida como a fase de edema inflamatório. As principais manifestações clínicas são: dor na zona do pescoço e ombro, movimento restrito da coluna cervical, a dor na zona do pescoço, ombro e braço pode ser agravada pela menor actividade, e é difícil sentar-se e deitar-se quando a dor é grave, e o membro afectado é arrastado passivamente pelo membro saudável, afectando o sono.
② Fase crónica: também conhecida como a fase isquémica. As principais manifestações clínicas são: rigidez do pescoço, dor na parte posterior do pescoço e ombro, movimento restrito da coluna cervical, e dormência dolorosa do cordel no membro afectado, que pode ser tolerada.
③ Fase de recuperação: os sintomas de dormência e dor no pescoço, ombro e membro superior desaparecem, mas os sintomas de dor e entorpecimento na parte de trás do pescoço, ombro e membro superior ainda existem, e os sintomas são agravados pelo frio ou pelo esforço.