A escolha das opções de tratamento para o cancro do rim pequeno foi sempre objecto de debate, e nos últimos anos surgiram dois campos principais, um de apoio à cirurgia e o outro de vigilância activa. Quem é mais forte ou mais fraco?
Vigilância activa
Com o desenvolvimento e utilização de tecnologia de imagem 3D, a taxa de detecção de carcinoma de células renais está a aumentar. Isto, juntamente com a taxa de mortalidade relativamente baixa do carcinoma de células renais, levou a preocupações sobre o tratamento excessivo do carcinoma de células renais. A vigilância activa do carcinoma de células renais está também a tornar-se mais aceite e uma realidade. Os cancros renais em crescimento inferior a 3 cm são bem adequados para cirurgia minimamente invasiva ou tratamento ablativo, que são as opções de tratamento habituais para clínicos e pacientes, mas serão estes tratamentos realmente necessários?
Na literatura sobre a angiomatose da retina familiar e do sistema nervoso central (BVS), 3cm é um valor de corte significativo para o carcinoma de células renais. A elevada incidência de potenciais metástases em tumores desta dimensão significa que é necessária uma intervenção cirúrgica. Dados os problemas inerentes entre os cancros renais hereditários e esporádicos, é evidente que este critério não se aplica a todos os cancros renais típicos de pequeno volume. Embora um estudo tenha mostrado que aproximadamente 16% dos 20.000 doentes com cancro renal com tumores inferiores a 3cm tinham um grau nuclear de 3 ou superior, este era apenas 3% superior ao dos doentes com tumores inferiores a 2cm, e apenas 2% e 4% superior nos doentes com tumores inferiores a 4cm e 5cm.
Outro estudo examinou a relação entre o tamanho do cancro renal e a mortalidade e encontrou uma taxa de mortalidade específica de 5 anos muito baixa para tumores de 2-3cm (3,8%) e um ligeiro aumento da mortalidade de 5 anos para tumores entre 3-4cm de tamanho (4,1%). Embora estes estudos observacionais expliquem a história natural dos cancros renais de pequeno tamanho, sugerem também que 3 cm não é um limiar absoluto para o carcinoma das células renais e que o tratamento invasivo destes tumores pode não ser necessário.
Com base em várias revisões e meta-análises, é agora geralmente aceite que a vigilância activa de pequenas massas renais (MRE) é segura, o que pode ser mais benéfico em algumas situações clínicas específicas. Em 2011 foi relatado um ensaio multi-institucional prospectivo de 178 pacientes com 209 MRE (diâmetro médio máximo de 2,1 cm) que foram seguidos durante uma média de 28 meses.
Dos 151 pacientes acompanhados durante mais de 12 meses, 72 foram submetidos a biopsia. Trinta e três por cento deles não eram doentes com cancro dos rins e apenas dois doentes tinham metástases. Curiosamente, um terço dos MRE eram ou não tumorais ou sem tumor, e as biópsias demonstraram que as lesões do cancro renal cresceram ao mesmo ritmo que outros tumores benignos.
Embora os resultados sejam inconclusivos e haja uma falta de provas consistentes de biopsia e um acompanhamento mais prolongado, estas provas de nível 1 sugerem novamente que o crescimento e a metástase são incomuns em cancros renais de pequeno volume e apontam para uma vigilância activa como uma opção segura para tais cancros renais.
É difícil concluir se um procedimento de preservação da unidade renal é necessário no mais forte dos indivíduos com bom estado funcional. Por outro lado, não hesitaríamos em monitorizar pacientes mais velhos e com um funcionamento deficiente com MRE que têm uma esperança de vida curta, uma vez que o cancro renal não será a causa final de morte. No entanto, este cenário clínico diferente não reflecte a realidade da maioria dos pacientes confrontados com tal cenário.
Por diferentes razões médicas e psicossociais, um indivíduo saudável pode querer atrasar um eventual tratamento, enquanto um paciente menos saudável que é activamente monitorizado corre o risco de progressão. Seguiram 82 pacientes com MRE com massas inferiores a 4 cm ou menores durante uma média de 14 meses.
Sessenta dos sujeitos tiveram o seu tratamento atrasado por 12 meses e 29 por 24 meses ou mais. 73 das 87 massas eram cancro renal e 76% dos doentes com cancro renal foram submetidos a cirurgia para preservar a unidade renal. Apenas dois pacientes desenvolveram cancro renal em fase pT1b sem metástase ou morte relacionada com tumores.
Neste estudo, foram realizadas biópsias de massa renal (RMB) em doentes com cancros renais inferiores a 3 cm. Portanto, há necessidade de determinar o valor do RMB em pacientes com MRE na vigilância activa. Os doentes com histopatologia agressiva precisam de ser tratados imediatamente, enquanto que os doentes com baixo grau de malignidade podem ser activamente monitorizados em primeiro lugar. De facto, para os cancros renais com massas inferiores a 2 cm, mais de 90% dos graus Fuhrman são 1-2.
Embora a sensibilidade da biópsia seja limitada, a utilização da biópsia para pequenas massas renais está a aumentar. Uma organização internacional recomendou recentemente a realização de RMB em doentes que são activamente monitorizados e cujos resultados histopatológicos podem alterar a estratégia de tratamento.
Em geral, para pacientes com cancro renal com massas inferiores a 3 cm, a vigilância activa associada a tratamento diferido, combinada com resultados de RMB para determinar as opções de tratamento, é uma opção razoável dadas as questões clínicas, anatómicas e psicossociais desconhecidas.
Cirurgia
Com o uso crescente de imagens transversais, o diagnóstico de pequenas massas renais aumentou, o que levou a metástases encenadas no carcinoma das células renais sem uma diminuição correspondente da mortalidade por cancro renal. Devido à natureza lenta e progressiva das MRE, vários protocolos de vigilância activa estão gradualmente a ser recomendados e utilizados. Vários estudos retrospectivos apoiaram a vigilância activa do cancro do rim, sugerindo que as hipóteses de os SRM progredir para a doença metastásica são baixas.
De facto, esta abordagem é mais apropriada para os pacientes mais velhos ou com saúde precária, uma vez que podem ter uma maior incidência de morte por outras causas do que as mortes relacionadas com o cancro renal. Contudo, a maioria dos doentes diagnosticados com MRE são relativamente saudáveis e capazes de tolerar o risco de migração tumoral ao longo do tempo, pelo que podem beneficiar do procedimento.
Um ensaio canadiano analisou 178 pacientes com cancro renal que não tinham sido submetidos a cirurgia e que foram activamente monitorizados quanto a outras co-morbilidades, idade e seus próprios desejos. No total, 25 pacientes tiveram tumores que aumentaram para 4cm ou mais de tamanho ou duplicaram de tamanho em menos de 12 meses. Outros 2 desenvolveram doenças metastáticas no prazo de 1 ano após o início da vigilância.
Em particular, os autores observam que a taxa de crescimento por si só não é um indicador suficiente de todas as características das MRE. Outros estudos de coorte de vigilância activa mostraram que as MRE têm um risco cumulativo de 2,1% de desenvolver cancro renal localizado ou metastásico durante a vigilância.
As taxas relativamente baixas de crescimento e metástase de MRE podem parecer boas, mas para uma população mais jovem e mais saudável este é um risco inaceitável e um tratamento imediato é claramente necessário. O risco é estratificado com base em observações de crescimento de MRE ou resultados de biópsia. O tratamento personalizado determinado pelo fenótipo agressivo do tumor seria a modalidade de tratamento ideal. Infelizmente, não existe uma estratégia eficaz para identificar consistentemente a natureza agressiva das MRE.
Uma combinação de características de imagem pré-operatórias tais como tamanho, crescimento para fora e proximidade do sistema colector poderia prever a benignidade do tumor e também permitir a classificação do cancro renal. Contudo, é necessário um exame externo mais aprofundado deste modelo e nenhum dos modelos actualmente disponíveis pode prever a probabilidade de progressão das MRE para doença metastática ou monitorizar activamente a coorte para mortalidade específica do cancro do rim. Mesmo que o crescimento linear não seja demonstrado em imagens em série, a malignidade não pode ser excluída. Isto sugere as limitações dos instrumentos de imagem na caracterização do comportamento biológico das massas renais.
E quanto à eficácia da biópsia? A exactidão da biopsia no diagnóstico do cancro renal atingiu mais de 90% nos últimos anos, mas a capacidade de avaliar correctamente o grau do tumor continua a ser fraca. Além disso, estudos de espécimes patológicos de cancro renal mostraram uma grande heterogeneidade a nível de estadiamento e molecular, limitando a exactidão da biopsia na detecção da agressividade do tumor.
O uso de técnicas moleculares ou radiológicas em biópsias poderia melhorar a capacidade de prever o fenótipo do cancro renal agressivo, limitando assim a população que necessita de tratamento cirúrgico. A menos que estas técnicas sejam mais desenvolvidas e amadurecidas, a cirurgia continuará a ser a modalidade de tratamento para a maioria dos pequenos cancros renais exóticos.
A preservação da cirurgia da unidade renal substituiu em grande parte a nefrectomia radical como base das medidas de tratamento das MRE, reduzindo o risco de doença renal crónica ao longo do tempo. A nefrectomia parcial minimamente invasiva é a opção ideal para as MRE exóticas, o que também reduz a mortalidade relacionada com o tratamento. A segurança relativa das MRE como medida de tratamento constitui, portanto, mais um argumento para evitar o risco oncológico de ocorrência de vigilância.
Além disso, em pacientes que são inicialmente monitorizados, a progressão do tumor pode levar ao crescimento de tumores, resultando num aumento da dificuldade ou mesmo na incapacidade de realizar a cirurgia. Quando se verifica incidentalmente que os pacientes têm MRE localizados, não só estão no seu período mais curável, como também na melhor posição para tolerar a cirurgia. A adequação para cirurgia não melhora com a idade, e dado que a maioria das massas renais continua a crescer com o tempo, é pouco provável que a cirurgia atrasada com monitorização activa melhore os resultados clínicos.
Como sempre, a escolha do paciente é a chave. Para os pacientes que não têm uma longa esperança de vida devido à idade e outras co-morbilidades, a vigilância activa pode ser uma opção sensata. Contudo, para a maioria dos doentes com cancro renal de pequeno volume, temos a capacidade de eliminar o risco de metástase e morte por cancro renal a um custo mínimo, ao mesmo tempo que reduzimos os riscos associados ao tratamento.
As Sociedades Americana e Europeia de Urologia recomendam unanimemente que a nefrectomia parcial continue a ser o padrão de cuidados para a fase cT1a do cancro renal, a menos que aqueles com técnicas de diagnóstico precisas possam confirmar que os doentes com MRE não sofrerão progressão da doença e não necessitarão de tratamento invasivo.