VISÃO GERAL
As infecções graves são a primeira causa de morte na leucemia aguda, sendo responsáveis por cerca de 70% das mortes. Para além da utilização de quimioterapia intensa e do transplante de células estaminais hematopoiéticas para o tratamento da doença, a prevenção e o tratamento das complicações infecciosas são também de grande importância, devendo ser-lhes atribuída uma elevada prioridade e tomadas medidas práticas.
Causas
1. o “efeito de aglomeração” da medula óssea da própria leucemia e o efeito citotóxico da quimioterapia fazem com que os neutrófilos, responsáveis pela principal defesa do corpo do paciente, diminuam significativamente, e a frequência de infeção aumenta significativamente quando <1 × 109 / L, e infecções graves são inevitáveis quando <0,5 × 109 / L, e infecções fatais são muito prováveis de acontecer quando <0,1 × 109 / L. ocorrem infecções letais. A duração da neutropenia está também intimamente relacionada com a probabilidade e a gravidade da infeção.
2) Na leucemia aguda, não só o número de neutrófilos está significativamente reduzido, como também a sua função está gravemente afetada. A quimiotaxia, a fagocitose e as funções de morte dos neutrófilos em doentes com leucemia aguda são inibidas em diferentes graus, o que é também uma razão importante pela qual os doentes com leucemia aguda são propensos a infecções.
3. As outras funções imunitárias do doente, incluindo a imunidade celular e humoral (produção de vários anticorpos) realizada pelos linfócitos, a fagocitose dos macrófagos e a produção de várias citocinas para combater as infecções, estão todas reduzidas, o que torna o doente muito suscetível a infecções bacterianas, fúngicas e virais.
Sintomas
1. infeção do trato respiratório
Nos casos ligeiros, apenas se manifesta a infeção do trato respiratório superior, com sintomas como congestão nasal, corrimento nasal, dor de garganta, tosse e expetoração. Se as amígdalas estiverem envolvidas, podem estar aumentadas, mas devido à neutropenia, as secreções purulentas e os tampões de pus são raros (sinais comuns em pessoas normais com amigdalite). Envolvimento de todos os seios paranasais (incluindo ambos os seios maxilares, seios crivados e seios frontais), sendo a sinusite maxilar a mais comum, especialmente quando o tamponamento prolongado com gaze das passagens nasais devido a rinorreia é a complicação mais frequente. O doente apresenta-se com dor de dentes superior ou dor na bochecha de um ou ambos os lados, muitas vezes com pressão na bochecha. Para confirmar a sinusite, podem ser efectuadas radiografias locais ou uma TAC.
As infecções pulmonares são o tipo mais comum de infeção respiratória e o mais grave. A tosse, a expetoração, a dor no peito e até a dispneia são os principais sintomas. Também devido à falta de neutrófilos, a reação inflamatória local pode não ser típica, por vezes não há expetoração, ou apenas uma pequena quantidade de expetoração branca, mas não a expetoração típica de pus amarelo; a auscultação do tórax pode não ter estertores, ou apenas uma pequena quantidade de estertores secos, e pode ser a falta dos sons vesiculares típicos (estertores húmidos); a radiografia do tórax ou o exame de TC podem mostrar sombras inflamatórias, mas por vezes pode não haver alterações anormais. A cultura repetida da expetoração é muito importante para esclarecer a natureza do organismo.
2) Infeção da pele e dos tecidos moles
Ocorre frequentemente em vários locais de punção, como injeção intramuscular, colheita de sangue venoso ou infusão, punção da medula óssea e das vértebras lombares, com vermelhidão, inchaço, dor, calor e pressão local. Também pode ocorrer em locais não perfurados, à semelhança da celulite. Em caso de febre de origem desconhecida, deve ser efectuado um exame físico cuidadoso para detetar infecções limitadas da pele e dos tecidos moles. Devido à neutropenia do doente, a reação inflamatória local de vermelhidão, inchaço, calor e dor da infeção é atípica, à qual deve ser dada especial atenção.
3. Infeção perianal
Os doentes que sofreram de hemorróidas, fissura anal e fístula anal antes de sofrerem de leucemia são propensos a infecções perianais e alguns deles podem formar abcessos perianais. Às vezes, a reação inflamatória local é fácil de perder o diagnóstico, em caso de febre de causa desconhecida deve ser cuidadosamente questionado sobre a história de doenças perianais, e verificar cuidadosamente se há alguma anormalidade local.
4. infeção do trato urinário
Os doentes com infeção típica do trato urinário têm dor urinária, frequência urinária, urgência urinária e outros sinais de irritação do trato urinário, mas os doentes com leucemia podem por vezes não ter os sintomas típicos acima referidos, apenas o exame de urina de rotina mostra mais leucócitos, e alguns doentes têm uma rotina completamente normal, enquanto a cultura de urina tem crescimento de bactérias patogénicas.
5. Septicemia
Normalmente, calafrios e calafrios aparecem antes do início da febre, seguidos por um rápido aumento da temperatura corporal para 39 ℃ ou mais, e flutuações diárias de temperatura, tipo de febre flácida. Esta febre alta pode durar dias ou semanas, e o prognóstico é mau sem um tratamento antimicrobiano forte. Em alguns doentes, as bactérias no sangue podem formar um tampão bacteriano, bloqueando as pequenas artérias terminais e formando uma erupção cutânea côncava disseminada com uma crosta negra no centro. Este é um sinal específico de sépsis em doentes com leucemia, especialmente de sépsis por bacilos gram-negativos, e as bactérias patogénicas podem ser detectadas em esfregaços e culturas da área com crostas.
A suspeita clínica de sépsis requer a colheita repetida de amostras de sangue para cultura bacteriana, e a altura da colheita de sangue deve ser escolhida antes da infusão diária de medicamentos antibacterianos, caso contrário, afectará o crescimento de bactérias na amostra, resultando em resultados falso-negativos.
Princípios de tratamento
1. infeção do trato respiratório
É muito importante identificar os organismos causadores da infeção, e a cultura das amígdalas e das zaragatoas nasais pode ser efectuada, respetivamente, para selecionar um tratamento antibiótico específico e sensível. As infecções pulmonares, como o tratamento com antibióticos fortes durante 3 a 5 dias, ainda sem melhoria (pelo menos uma descida da temperatura), devem ser consideradas com ou sem infecções fúngicas (micobacterianas), ou infecções raras como Pneumocystis carinii, Nucella, etc., para tentar obter a evidência destas infecções raras, e depois selecionar a terapia medicamentosa direccionada, caso contrário a condição da taxa de mortalidade perigosa e elevada.
2. infeção perianal
Todos os doentes com leucemia aguda devem prestar atenção ao bom funcionamento do intestino e tomar diariamente um banho de assento com solução de permanganato de potássio 1:1000 (vulgarmente conhecida como água de óxido de manganês cinzento) para manter a zona perianal limpa. Se houver suspeita de infeção, deve ser feita uma cultura local com esfregaço o mais rapidamente possível para esclarecer a bactéria patogénica da infeção.
3. septicémia
A suspeita clínica de septicemia requer repetidas colheitas de sangue para cultura bacteriana, devendo o momento da colheita de sangue ser escolhido antes da infusão diária de fármacos antibacterianos, caso contrário, afectará o crescimento de bactérias na amostra, resultando em resultados falso-negativos. Em alguns doentes, apesar de repetidas hemoculturas, a presença de bactérias na circulação sanguínea não pode ser confirmada. Desde que exista um elevado grau de suspeita clínica, devem ser utilizados atempadamente antibióticos potentes de largo espetro e, uma vez obtido um resultado positivo de cultura bacteriana, os medicamentos antibacterianos devem ser ajustados de acordo com os dados de sensibilidade aos medicamentos das bactérias patogénicas.