Uma das muitas complicações mais comuns da diabetes é a neuropatia periférica. A neuropatia periférica pode ocorrer apesar de um bom controlo do seu açúcar no sangue. À medida que a doença progride, a neuropatia periférica desenvolver-se-á em 60-90% dos doentes. Uma vez ocorrida a neuropatia periférica diabética, esta pode agravar-se progressivamente. Os diabéticos podem desenvolver uma variedade de neuropatias diferentes, a mais comum das quais afecta primeiro os pés e depois as mãos. Normalmente, o paciente irá notar uma mudança de sensação. Por exemplo, dormência ou formigueiro nos dedos das mãos ou dos pés, que pode ocorrer intermitentemente no início e depois persistir e causar insónia ou despertar do sono. Com o tempo, estes sintomas podem agravar-se ao ponto de ocorrer uma perda sensorial. Como resultado, o paciente não pode sentir se os sapatos estão demasiado apertados, se a água do banho está demasiado quente ou demasiado fria, e se há mudanças na força muscular. A fraqueza nos pés pode levar a quedas ou ao colapso do arco. A fraqueza nas mãos pode levar a uma má coordenação das mãos e à queda frequente de objectos tais como garrafas ou chaves para abrir portas. A neuropatia é uma das principais causas de úlceras e infecções dos pés. É também uma causa importante de amputação do dedo do pé e, em alguns casos graves, de amputação.
I. Porquê a compressão do nervo periférico na neuropatia periférica diabética
Os nervos periféricos começam na medula espinhal e no seu interior, os dedos das mãos e dos pés. Neste caminho, existem múltiplas estenoses anatómicas. Estas estenoses físicas estão presentes em todos. Por exemplo, o canal ulnar e o túnel carpal e estenoses semelhantes existem nas áreas parapatelares e intra-ankle. Muitas pessoas nascem com estas estenoses fisiológicas, pelo que é mais provável que o nervo seja comprimido dentro delas. Por exemplo, um pequeno túnel do carpo ou um túnel com um músculo extra que o atravessa. Os dois factores seguintes podem explicar porque é que os nervos periféricos são susceptíveis à compressão em pessoas com diabetes.
1. os nervos periféricos estão inchados em diabéticos. Normalmente o açúcar no sangue entra no nervo para fornecer energia e convertê-lo em frutose. O açúcar elevado no sangue faz com que a frutose se acumule nos nervos periféricos dos diabéticos. A fórmula molecular da frutose determina a facilidade com que liga a água. É por isso que a água é arrastada para os nervos e provoca o seu inchaço. Este fenómeno foi confirmado em 1978. Assim, é concebível que se um nervo incha numa estenose anatómica, então o nervo será comprimido e produzirá sintomas.
2. o sistema de transmissão dentro do nervo está desregulado em diabéticos. Os nervos são preenchidos com uma variedade de substâncias que permitem a passagem de mensagens químicas importantes através dos nervos. É a transmissão de informação que permite ao nervo central compreender o que está a acontecer na extremidade distal. Se um nervo for danificado, por exemplo por compressão, a sua membrana celular tem de ser reconstruída e estas proteínas reparadoras têm de ser passadas para jusante ao longo das proteínas microtubulares dentro do nervo. Já em 1979, foi relatado que este transporte cis-axoplásmico nos nervos dos pacientes diabéticos era disfuncional. Isto significa que os nervos danificados em doentes diabéticos têm dificuldade em se repararem a si próprios, pelo que a reparação nervosa e os consequentes sintomas são difíceis após a compressão do nervo periférico.
Quais são os sintomas de compressão nervosa?
Se o nervo mediano no túnel do carpo for comprimido, isto pode levar a sintomas nos dedos inervados pelo nervo mediano, que é chamado síndrome do túnel do carpo. Como o nervo mediano inerva tão poucos músculos, um paciente com compressão do nervo mediano no pulso pode apenas experimentar um movimento reduzido do polegar. O nervo que governa o dedo mindinho é chamado de nervo ulnar. Pode ser comprimida no cotovelo ou num pequeno canal junto ao túnel do carpo. Portanto, se sentir dormência ou formigueiro no dedo mindinho, é evidente que o nervo ulnar está a ser comprimido. Uma vez que o nervo ulnar inerva muitos músculos importantes, a compressão do nervo ulnar no pulso pode levar a beliscar os dedos ou prejudicar o movimento dos dedos. Se o nervo ulnar for comprimido no cotovelo, o que é conhecido como síndrome do canal do cotovelo, isto pode levar ao beliscão dos dedos e à perda da função de aderência e coordenação. No pé, um problema semelhante ao do túnel do carpo é chamado síndrome do túnel do tarso, que se refere à compressão do nervo tibial posterior no canal ósseo do pé e tornozelo. O nervo tibial posterior inerva toda a sola do pé incluindo o calcanhar. A compressão provoca dormência e formigueiro no arco do calcanhar e nos dedos dos pés na planta do pé. A falta de sensação no pé pode levar a uma perda de equilíbrio, tornando o paciente propenso a quedas.
Qual é a relação entre a neuropatia periférica e a compressão nervosa?
A forma mais comum de neuropatia em pacientes diabéticos é a neuropatia diabética, cujo principal sintoma é uma perda de sensibilidade na área da distribuição nervosa tipo luva, o que significa que a parte de trás da mão é afectada. Estas alterações vão até ao cotovelo e envolvem todos os dedos. No caso do pé, o dorso do pé e a palma do pé também são afectados. Estes sintomas podem também subir até ao joelho e envolver todos os dedos dos pés. A neuropatia é geralmente simétrica nas extremidades e os sintomas começam frequentemente nos pés. Em contraste, a compressão nervosa é frequentemente considerada como uma compressão nervosa única no membro inferior ou superior e os sintomas são frequentemente entorpecidos no membro superior ou parte do membro inferior. A diferença entre a dormência por compressão nervosa e a dormência neuropática é um factor importante na razão pela qual os médicos costumavam acreditar que a neuropatia diabética não era causada pela compressão nervosa.
Já sabemos que os nervos periféricos são facilmente comprimidos em diabéticos e que todos têm múltiplas estenoses fisiológicas, pelo que os diabéticos podem ter múltiplas compressões nervosas nas extremidades superiores e inferiores. Se for este o caso, então compressões múltiplas nas vias nervosas periféricas resultarão numa distribuição de dormência e formigueiro em forma de luva. De outra perspectiva, a relação entre neuropatia e compressão nervosa é que certas anomalias metabólicas em diabéticos levam à neuropatia, o que por sua vez cria as condições para que a compressão nervosa ocorra. É bem conhecido que a compressão nervosa pode levar ao entorpecimento, formigueiro e perda de força muscular. Por conseguinte, é provável que a compressão nervosa se baseie na neuropatia. Isto significa que em certas fases do processo da doença, a neuropatia e a compressão nervosa coexistem, mas os sintomas podem surgir como resultado da compressão nervosa.
IV. Como deve ser tratada a neuropatia periférica diabética
A cirurgia frequentemente realizada em pacientes com compressão nervosa (por exemplo, com síndrome do túnel do carpo) também pode ser usada para tratar pacientes diabéticos, restaurando assim a sua sensação e força muscular. A descompressão do nervo periférico pode ser realizada nos braços, mãos, pernas e pés através do corte de ligamentos ou tecido fibroso para libertar as áreas comprimidas na via do nervo. Isto reduz a compressão sobre o nervo, melhora o fornecimento de sangue ao nervo e permite ao nervo deslizar com o movimento da articulação adjacente. A descompressão dos nervos periféricos em pacientes diabéticos pode alterar o curso natural da neuropatia diabética, pois é a compressão local do nervo que leva ao aparecimento dos sintomas clínicos. A descompressão do nervo periférico não resolve as anomalias metabólicas da neuropatia (que predispõem o nervo à compressão). No entanto, se a descompressão for realizada numa fase inicial de compressão nervosa, o fluxo sanguíneo para o nervo pode ser restaurado, os sintomas de dormência e formigueiro podem desaparecer e a força muscular pode ser restaurada. Se a descompressão for realizada numa fase tardia de compressão do nervo, as fibras nervosas já começaram a morrer, mas a cirurgia de descompressão ainda pode ajudar a regenerar o nervo. Claro que, se esperar até que a lesão esteja muito avançada antes de ser operada, a recuperação será difícil. Se já tem uma úlcera no pé ou teve como resultado uma amputação do dedo do pé, é basicamente impossível de recuperar porque os danos no nervo são irreversíveis por esta altura.
V. Que pacientes são adequados para este procedimento
Os candidatos mais adequados para este procedimento para restaurar a sensação e a força muscular são pacientes diabéticos que acabam de começar a sentir dormência e formigueiro nas mãos e pés, que são incapazes de manter o equilíbrio ou de controlar certos músculos nas mãos e pés. Estes pacientes devem ser examinados para determinar a extensão da perda sensorial e motora.
VI. Tempo aproximado necessário para o procedimento
São aproximadamente 2 horas. Poderá ter de ficar na sala de recuperação por mais uma hora. Estes tempos podem variar ligeiramente em função da condição.
Tem de se submeter a anestesia geral?
Normalmente, a anestesia geral pode ser melhor. Para a cirurgia dos membros inferiores, também pode ser considerada uma anestesia do canal raquidiano. Sentirá frequentemente sonolência durante a anestesia do canal espinhal, mas a sua respiração é espontânea. A anestesia local também é possível. Neste tipo de anestesia, certos medicamentos podem ser administrados por via intravenosa para o pôr a dormir. O seu médico e anestesista decidirão sobre o melhor tipo de anestesia.
VIII. o procedimento é doloroso?
O procedimento não é muito doloroso. Por um lado, porque está anestesiado durante a operação, e por outro lado, a operação não entra na cavidade articular. A operação é frequentemente apenas um corte de pele e alguns ligamentos, o que não é muito doloroso.