Com o contínuo desenvolvimento da sociedade e as mudanças nos estilos de vida das pessoas, a diabetes tornou-se uma “epidemia”, espalhando-se por todo o mundo. De acordo com um inquérito conduzido pelo “Chinese Diabetes and Metabolic Syndrome Research Group” do Ramo de Diabetes da Associação Médica Chinesa de 2007 a 2008, a prevalência de diabetes entre homens e mulheres com mais de 20 anos de idade na China atingiu 10,6% e 8,8 }/o respectivamente, com uma prevalência global de 9,7 }/o, enquanto que a prevalência de pré-diabetes foi ainda maior. A prevalência da pré-diabetes atinge os 15,5%, segundo os quais se pode prever que o número total de pessoas com diabetes na China atingiu 92,4 milhões, e o número de pré-diabetes atingiu 148 milhões, o tratamento da diabetes tornou-se uma questão urgente da nossa atenção tratamento cirúrgico da diabetes de fundo.
O tratamento tradicional da diabetes mellitus utiliza principalmente terapia interna, incluindo controlo da dieta, reforço do exercício, drogas hipoglicémicas orais e injecções de insulina, etc. No entanto, não há nenhum método que possa controlar a doença e as suas complicações de forma mais satisfatória, e a medicação e as injecções de insulina ao longo da vida tornam a adesão a longo prazo dos doentes pobre {. Nos últimos anos, ao analisar o efeito da cirurgia da obesidade no estrangeiro, verificou-se que, após os doentes obesos terem sido submetidos a cirurgia gastrointestinal, não só os seus Nos últimos anos, a análise no estrangeiro dos efeitos da cirurgia da obesidade revelou que os pacientes obesos que foram submetidos a cirurgia gastrointestinal não só sofreram uma perda de peso significativa, como também sofreram uma remissão inesperada da sua co-mórbida diabetes mellitus tipo 2 (T2DM).
A melhoria e remissão da diabetes com tratamento cirúrgico teve origem nas descobertas de Pories et al. Ao realizar a cirurgia de bypass gástrico (GBP) para o tratamento da obesidade mórbida, Pories descobriu por acaso que os pacientes com DM T2 tiveram uma perda de peso pós-operatória significativa e um rápido retorno à glicemia normal, mesmo sem a necessidade de fármacos com baixo teor de glucosidade em alguns pacientes. Ferchak et al. descobriram num estudo prospectivo controlado que os pacientes com DM T2 combinados com obesidade que foram submetidos a UBP para obesidade tinham um número significativamente mais elevado daqueles que não necessitavam de medicação para baixar a glicose e manter a glicemia normal ao longo do tempo do que o grupo não cirúrgico, e tinham uma incidência significativamente menor de complicações e mortalidade relacionadas com a diabetes – Aiterburn et al. também descobriram que os pacientes sofreram reduções pós-operatórias na tensão arterial sistólica, Um estudo australiano de 2008 mostrou que o tratamento cirúrgico de doentes obesos com DM T2 melhorou significativamente a taxa de remissão de DM T2 em comparação com o estilo de vida 10. Além disso, a economia sanitária do tratamento cirúrgico da obesidade descobriu que o tratamento cirúrgico pode proporcionar um melhor equilíbrio entre benefícios e custos, reduzindo assim a carga financeira para o diabético obeso e para a sociedade.
Entre os muitos procedimentos bariátricos, o GBY foi estudado mais cedo e mais frequentemente, com os melhores resultados em pacientes com T2DM com obesidade, um estudo de coorte prospectivo de Hong Kong entre Julho de 2002 e Dezembro de 2007 utilizando banda gástrica laparoscópica ajustável (LAGB, _57 casos), banda gástrica laparoscópica (LAGB), e banda gástrica laparoscópica (LAGB). A taxa média de perda de peso dos pacientes do grupo LAGB aos 2 anos após a cirurgia foi de 34% , A taxa média de perda de peso 2 anos após a cirurgia foi de 34% no grupo LAGB, 51% no grupo LSG, 61% no grupo L(}B, e melhoria significativa das condições relacionadas com a obesidade, incluindo síndrome metabólica, DM T2, hipertensão, e síndrome da apneia do sono. Destes pacientes, 166 tinham glicose em jejum deficiente (IFG) e 247 tinham T2DM; 1 ano após a cirurgia, 78,5% dos pacientes T2DM tinham glicose em jejum normalizada, 94,7% dos pacientes IFG tinham glicose normalizada e 81,5% dos pacientes T2DM tinham hemoglobina glicosilada normalizada (GHB). Yelu, et al. estudaram retrospectivamente 400 pacientes que tinham sido submetidos ao GBY e analisaram estatisticamente as comorbilidades associadas à obesidade, e num seguimento de 12 ou 8 (0,3-30,6) meses, 80% a 100% dos pacientes comorbidos de diabetes tinham resolvido ou melhorado, e concluíram que os pacientes submetidos ao GBY tinham uma qualidade de vida pós-operatória significativamente melhor do que os que tinham sido submetidos ao procedimento (ver Quadro 1). Em 2010, a Cimeira de Cirurgia da Diabetes (DSS) publicou um consenso de que a GBP é um tratamento ideal para pacientes diabéticos obesos com um índice de massa corporal (IMC) de 30 kg/m que têm um controlo glicémico deficiente. Rubino acredita que o bypass gástrico P}oux-en-Y (RYGB) e o desvio biliopancreático (BPD) são melhores para o T2DM do que para a obesidade, daí o termo “cirurgia metabólica” ou “cirurgia diabética”. O termo “cirurgia metabólica” ou “cirurgia diabética” parece ser mais apropriado, como foi claramente afirmado na recente Cimeira da Cirurgia Diabética. Recentemente, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) emitiu uma declaração de campo de feijões reconhecendo formalmente a cirurgia metabólica como um tratamento para o T2DM.
Por conseguinte, a cirurgia metabólica tornou-se uma das opções de tratamento para o DM T2. No entanto, existem certos riscos associados à cirurgia metabólica, e vale a pena prestar atenção à forma de tornar o tratamento cirúrgico mais estandardizado, para que os pacientes com DM T2 possam beneficiar mais com base no tratamento estandardizado.
Indicações para a cirurgia metabólica da diabetes mellitus
1. a cirurgia bariátrica/metabólica pode ser considerada em subpopulações com DM T2 com ou sem comorbidades com IMC}35 kg/m.
2. em populações asiáticas com IMC de 30-35 k a m e DM T2, a perda de peso/cirurgia metabólica gastrointestinal deve ser uma opção de tratamento quando o estilo de vida e os tratamentos farmacológicos não são eficazes no controlo da glicemia ou comorbilidade, especialmente quando estão presentes factores de risco cardiovascular
3. nas populações asiáticas com um IMC de 28,0-29,9 kg/m, a perda de peso/cirurgia metabólica gastrointestinal pode ser considerada como uma opção de tratamento se tiverem uma combinação de DM T2 e tiverem obesidade centrípeta (circunferência da cintura >85 c,m para as mulheres e >90 cm para os homens) e cumprirem pelo menos 2 critérios adicionais para a síndrome metabólica: glicerol elevado, níveis baixos de colesterol HDL e tensão arterial elevada.
4. LAGB ou RYGB também pode ser considerado como uma opção de tratamento para adolescentes com IMC de 40 lc/rn ou 35 kg/m com comorbidades graves, que tenham 15 anos de idade, tenham um desenvolvimento estomacal e esquelético maduro, e estejam na classificação de desenvolvimento de Tanner de 4 ou 5, com consentimento informado.
5. para pacientes com T2DM com IMC de 25, 0-27, 9 kto, a cirurgia deve ser realizada com o consentimento informado do paciente, estritamente de acordo com o protocolo de estudo, mas a natureza destes procedimentos deve ser considerada meramente como parte de um estudo piloto aprovado previamente pelo comité de ética e não deve ser amplamente divulgada.
6. pacientes com DM T2 com < 60 anos de idade ou em bom estado geral de saúde e com baixo risco de cirurgia:
Contra-indicações à cirurgia metabólica para a diabetes mellitus
1. pacientes com abuso de drogas ou álcool ou doença mental difícil de controlar e aqueles que não têm a capacidade de compreender os riscos, benefícios e consequências esperadas da cirurgia metabólica
2. pacientes com um diagnóstico claro de diabetes mellitus tipo 1.
3) Pacientes com T2 Dn-I cuja função de ilhotas p-células foi largamente perdida
4. pacientes com uma combinação de distúrbios de coagulação anormais ou função cardiopulmonar que não podem tolerar o procedimento
5. pacientes com IMC < 28 kg/m que podem controlar satisfatoriamente a sua glicemia com medicação e insulina.
6. a diabetes mellitus gestacional e outros tipos especiais de diabetes mellitus são temporariamente excluídos do âmbito do tratamento cirúrgico.
Riscos clínicos da cirurgia metabólica
(i) Risco de morte cirúrgica
Dados de 272 centros de tratamento de cirurgia bariátrica acreditados pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica mostraram que as taxas de mortalidade pós-operatória de 30-d e 90-d para GBP foram 0, 29% e 0, 35%, respectivamente] Buchwald et al. realizaram uma meta-análise da taxa de mortalidade total para cirurgia bariátrica, com uma taxa de mortalidade pós-operatória de 30-d de 0, 1% para LAGS e 0, 5 para GBP. Portanto, embora o risco de morte seja menor do que o risco de cirurgia geral, ainda existe uma certa morbilidade e mortalidade.
(ii) Complicações pós-operatórias recentes
Num estudo doméstico de 172 pacientes com obesidade simples que foram submetidos a LAGB, as complicações pós-operatórias iniciais incluíram quatro casos (2, 3) de infecção incisional na bomba enterrada; as complicações a longo prazo incluíram dois casos (1, 2%) de infecção retardada no local da bomba enterrada, dois casos (1, 2%0 ) de viragem subcutânea da bomba ajustável, um caso (0, 6) de ulceração não cicatrizante devido a perda significativa de peso pós-operatória resultando na exposição da bomba ajustável, sete casos (4, 1 ) tinha bursa gástrica dilatada, 1 caso (0, 6 C/c) desenvolveu sintomas de obstrução intestinal crónica 1 ano após a cirurgia, e 1 caso (0, 6 %) paciente tinha alopecia leve, portanto, complicações pós-operatórias imediatas e a longo prazo são problemas que não podem ser ignorados na cirurgia metabólica para T2DM (
1, obstrução intestinal (obstrução intestinal ): o risco de obstrução intestinal após cirurgia GBP aberta é de 1, 3% a 4, 0%, enquanto o risco de ocorrência após cirurgia laparoscópica é de 1, 8% a 7, 3%, dos quais, após cirurgia LAGB, a incidência de obstrução do intestino delgado secundária à doença intra-abdominal é de 2, 6% a 5, 0%, e esta complicação ocorre frequentemente no período pós-operatório distante As principais causas de obstrução intestinal após cirurgia de bypass gastrointestinal são aderências intestinais, defeitos intra-abdominais, sangramento de pedras gastrointestinais, impacção da têmpora abdominal ou intussuscepção.
2. fuga anastomótica: A fuga anastomótica é a complicação mais comum de GBP, com uma incidência de 1,5% } 5,5%, sendo as fugas mais perigosas originadas em torno da anastomose e do grampo L1, e os pacientes que apresentam várias manifestações de taquicardia e septicemia, que podem ocorrer imediatamente após a cirurgia ou após o sétimo ou décimo dia de cirurgia
3. pacientes com distúrbios de coagulação e falha cardiopulmonar para tolerar a cirurgia
A embolia pulmonar é uma das complicações agudas da cirurgia bariátrica, a seguir apenas à fuga anastomótica em gravidade, com uma incidência de 1% a 2%, mas a sua taxa de mortalidade é de 20% a 30%, e a sua incidência é grandemente aumentada em pacientes que estão frequentemente acamados antes e depois da cirurgia.
4. trombose venosa profunda: para pacientes moderadamente obesos, especialmente aqueles que não fazem exercício antes da cirurgia, é provável que a trombose venosa profunda ocorra após qualquer cirurgia bariátrica.
5, lesão da veia porta: as complicações da lesão da veia porta na cirurgia bariátrica são raras (mas uma vez que ocorre, o risco de morte aumenta muito, literatura estrangeira relatada em cirurgia bariátrica após a complicação da lesão da veia porta em 3 casos, o paciente ainda morreu após o transplante do fígado)
6. complicações respiratórias: A cirurgia bariátrica é mais frequentemente complicada por doenças respiratórias, que podem estar relacionadas com a forma como o paciente é gerido na comunidade após a cirurgia. Alguns centros clínicos relataram o uso de ventilação por pressão positiva contínua (CPAP) após a cirurgia bariátrica para reduzir o risco de atelectasias e pneumonia pós-operatórias.
(iii) Complicações pós-operatórias de longo prazo
1, eliminação do que a doença do sistema: após a cirurgia bariátrica, devido à rápida perda de peso, resultando na formação de cálculos biliares, pelo que a incidência de doença biliar combinada pós-operatória é de 3% a 30% [, após a linha GBP pode ser complicada pela síndrome do dumping, de acordo com o inquérito, 70% dos pacientes da linha GBP têm diferentes graus de paralisia da luz gástrica, manifestada principalmente como distensão abdominal pós-prandial, dor abdominal, e
2, desnutrição: a desnutrição é uma possível complicação após qualquer tipo de cirurgia bariátrica, e deve ser orientada por um dietista após a cirurgia e seguida para toda a vida (1} anemia por deficiência de ferro, deficiência de ácido fólico: um estudo prospectivo em GBP descobriu que 36% das mulheres e h% dos homens tinham anemia após a cirurgia, 50% das mulheres e 20% dos homens tinham uma diminuição das reservas de ferro corporal, e 18% dos pacientes tinham uma diminuição das reservas de ácido fólico. Um estudo retrospectivo também encontrou resultados semelhantes para a deficiência de ferro e ácido fólico, com níveis mais baixos em mulheres menstruadas.(2) Deficiência de vitamina R12 (VitR12): a maior incidência de deficiência de VitB12 foi relatada no período pós-operatório, com 70%.(3) A crença precoce de que a deficiência de ViIBl2 após a libra esterlina era devida a uma diminuição dos factores endógenos é agora considerada como sendo devida à redução da acidez gástrica e dietética Uma meta-análise que analisou 9413 pacientes com GBP mostrou uma incidência de 6% de desnutrição e anemia pós-operatória, com uma taxa de mortalidade de 0,98% aos 10 anos de pós-operatório, com deficiências nutricionais principalmente secundárias à má absorção no tracto gastrointestinal colateral, possivelmente devido à redução da ingestão nutricional, ou porque os pacientes são intolerantes e não podem comer alimentos ricos em certos nutrientes no pós-operatório,(3 Deficiência de cálcio e vitamina D (VitD): A deficiência de cálcio e VitD deve-se principalmente à má absorção de cálcio e VitD do segmento aberto do bypass intestinal, o que por sua vez leva a uma maior má absorção de cálcio, e com a relativa falta de cálcio, os níveis de hormona paratiróide (PTH) aumentam, o que por sua vez leva à libertação de cálcio do osso, aumentando o risco de osteoporose.
Gestão de cirurgia metabólica
1. rastreio e avaliação pré-operatória: Médicos de medicina interna com experiência em endocrinologia rastreiam pacientes diabéticos que não são bem tratados pela medicina interna, e realizam avaliação pré-operatória de pacientes com indicações para cirurgia metabólica, e recomendam estes pacientes a uma unidade médica abrangente qualificada para cirurgia metabólica.
2. cirurgia metabólica: O tratamento cirúrgico do DM T2 pode envolver várias disciplinas clínicas diferentes devido às circunstâncias especiais do paciente e ao processo de tratamento e gestão perioperatória, pelo que se recomenda que a cirurgia seja realizada numa unidade médica abrangente de nível 2 ou superior (o cirurgião deve ser um cirurgião gastrointestinal com um título intermédio ou superior e uma prática a longo prazo em cirurgia geral, e deve compreender os princípios de tratamento e as directrizes operacionais dos vários procedimentos. Após instrução e formação sistemática, a operação só pode ser executada.
3. acompanhamento pós-operatório: Uma equipa de cirurgiões bariátricos e médicos e nutricionistas da Nellie I familiarizados com o campo será obrigada a acompanhar os pacientes para toda a vida após a cirurgia. As medidas são beber quantidades adequadas de líquidos, comer proteínas adequadas, e suplementar com vitaminas e minerais essenciais, como se segue:
(1) uma dieta pobre em açúcar, pobre em gordura; (2) evitar comer em excesso; (3) comer lentamente, 20-30 minutos por refeição; ( 4) mastigar lentamente e evitar alimentos demasiado duros ou volumosos; (5) comer primeiro alimentos ricos em proteínas e evitar alimentos ricos em calorias; (6) dependendo do tipo de cirurgia, alguns requerem suplementos vitamínicos diários e suplementos minerais conforme indicado; O) assegurar uma ingestão diária adequada de líquidos e evitar alimentos ricos em calorias. Para mulheres em idade fértil submetidas a cirurgia bariátrica, a gravidez deve ser evitada durante 1 ano após a cirurgia, se possível, e, se estiver grávida, o estado nutricional deve ser monitorizado para prevenir a desnutrição pós-operatória.
Além disso, são necessários estudos clínicos em larga escala para avaliar e controlar as várias terapias médicas e cirúrgicas e o acompanhamento a longo prazo para nos ajudar a desenvolver protocolos mais racionais através da medicina baseada em provas, de modo a que os tratamentos médicos e cirúrgicos possam sinergizar melhor para o tratamento racional e eficaz da diabetes.
Ainda se reconhece que a terapia médica é a base da gestão da diabetes e é utilizada durante todo o curso da gestão da diabetes; nesta base, há necessidade de uma divisão activa e eficaz do trabalho entre profissionais médicos e cirúrgicos para trabalharem em conjunto para minimizar o sofrimento e o fardo da diabetes.