Um nódulo tiróide é uma lesão dispersa causada por um crescimento local anormal de células tiróides. Um “nódulo” que é palpável mas não confirmado na ecografia não pode ser diagnosticado como um nódulo da tiróide. Os nódulos que não são palpáveis no exame físico mas que são encontrados incidentalmente na imagem são chamados “nódulos acidentais da tiróide”.
Os nódulos da tiróide são muito comuns. A taxa de detecção na população em geral é de 3-7% por palpação e pode atingir os 20-76% com a ajuda de ultra-sons de alta resolução.
76%. Isto significa que quase metade das pessoas que têm um check-up regular encontrará um nódulo tireoideano, pelo que é muito comum. Mas e quanto ao facto de os nódulos da tiróide não serem cancro da tiróide?
Entre 5-15% dos nódulos da tiróide são malignos, ou seja, cancro da tiróide. A gestão clínica dos nódulos benignos e malignos da tiróide difere, tal como o impacto na qualidade de vida do paciente e os custos médicos envolvidos. Por conseguinte, o ponto-chave na avaliação dos nódulos da tiróide é a diferenciação entre benigno e maligno. E existem alguns sintomas de cancro maligno da tiróide?
A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. Quando combinadas com uma função tiroideia anormal, podem ocorrer as manifestações clínicas correspondentes. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de pressão como rouquidão, pressão no ar e dificuldade em assobiar/sugir devido a nódulos que pressionam os tecidos circundantes.
Os seguintes antecedentes médicos e resultados de exames físicos são factores de risco de cancro da tiróide.
1. historial de exposição da cabeça e pescoço à radiação infantil ou exposição a quedas radioactivas
2. História da radioterapia sistémica.
3. história anterior ou familiar de cancro da tiróide diferenciado (DTC), cancro da tiróide medular (MTC) ou adenomatose endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), polipose familiar, certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de Cowden, síndrome de Carney, síndrome de Werner e síndrome de Gardner)
4. machos.
5. rápido crescimento de nódulos.
6, com rouquidão persistente, disfonia e exclusão da patologia da prega vocal (inflamação, pólipos, etc.)
7, com dificuldade em engolir ou inspiração.
8. nódulos de forma irregular com aderências fixas aos tecidos circundantes.
9. Aumento patológico dos gânglios linfáticos do pescoço.
Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter os seus níveis séricos de hormona estimulante da tiróide (TSH) testados. Estudos demonstraram que pacientes com nódulos da tiróide com níveis de TSH inferiores ao normal têm uma percentagem de nódulos malignos inferior à dos pacientes com níveis de TSH normais ou elevados.
A tiroglobulina (Tg) é uma proteína específica produzida pela glândula tiróide e é secretada pelo epitélio folicular da tiróide. Os níveis de Tg sérico podem ser elevados numa variedade de doenças da tiróide, incluindo DTC, bócio, inflamação ou lesão do tecido da tiróide, e hipertiroidismo (tiróide hiperactiva).
A calcitonina (Ct) é segregada pelas células parafoliculares (células C) da glândula tiróide. O soro Ct >100 pg/mL sugere carcinoma medular da tiróide (MTC). Contudo, a incidência de MTC é baixa e a especificidade do diagnóstico de MTC é baixa quando o Ct sérico é elevado mas inferior a 100 ng/mL, pelo que a utilização de indicadores Ct séricos para rastrear a MTC não é recomendada nem contra-indicada.
A ultra-sonografia de alta resolução é o método de escolha para a avaliação dos nódulos da tiróide. O ultra-som do pescoço deve ser realizado por suspeita palpável ou se um “nódulo tiróide” for sugerido por raio-X, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) de 2-fluoro-2-deoxi-D-glucose (18F-FDG). O ultra-som do pescoço pode confirmar a presença de um “nódulo tiróide”, determinar o seu tamanho, número, localização, textura (sólida ou cística), forma, borda, envelope, calcificação, fornecimento de sangue e relação com os tecidos circundantes, e avaliar a presença e tamanho, morfologia e características estruturais dos gânglios linfáticos na área do pescoço.
Certos sinais ultra-sónicos podem ajudar a diferenciar entre nódulos benignos e malignos da tiróide. Quase todos os nódulos da tiróide com os dois tipos de alterações de ultra-sons seguintes são benignos.
1. nódulos puramente císticos.
2. Nódulos com múltiplas pequenas vesículas ocupando mais de 50% do volume dos nódulos e mostrando alterações esponjosas são 99,7% benignos.
Em contraste, os seguintes sinais de ultra-sons sugerem uma elevada probabilidade de cancro da tiróide.
1. nódulos hipoecóicos sólidos.
2, fornecimento abundante de sangue dentro do nódulo (na presença de TSH normal)
3, morfologia irregular dos nódulos e margens, ausência de auréola.
4. microcalcificações, distribuição difusa pontual ou distribuição agrupada de calcificações.
5. imagens ultra-sonográficas anormais concomitantes dos gânglios linfáticos cervicais, tais como gânglios linfáticos arredondados, bordas irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, calcificações internas, medula dérmica mal demarcada, perda de portais linfáticos ou alterações císticas. A capacidade de identificar nódulos benignos e malignos da tiróide por ultra-sonografia depende da experiência clínica do ultra-sonografista.
Devido à resolução do instrumento de imagem, a imagem do nuclídeo da tiróide é adequada para a avaliação de nódulos da tiróide com diâmetro >1 cm. No caso de nódulos únicos (ou múltiplos) com soro reduzido TSH, a imagem do nuclídeo da tiróide 131I ou 99mTc pode determinar se um nódulo (ou nódulos) tem absorção autonómica (“nódulos quentes”). A grande maioria dos “nódulos quentes” são benignos e normalmente não requerem biópsia por aspiração de agulha fina.
A TC e a RM não são superiores aos ultra-sons na avaliação da benignidade dos nódulos da tiróide. Para nódulos da tiróide que devem ser tratados cirurgicamente, a TC ou RM pré-operatória do pescoço é indicada para mostrar a relação do nódulo com a anatomia circundante e para procurar gânglios linfáticos suspeitos para ajudar no planeamento cirúrgico. A fim de não interferir com as possíveis imagens e tratamentos 131I pós-operatórios, a utilização de agentes de contraste contendo iodo deve ser evitada nos exames de TC.
O FNAB pode ser considerado para todos os nódulos da tiróide com diâmetro >1cm. O FNAB não é rotineiramente recomendado para nódulos da tiróide <1 cm de diâmetro, mas o FNAB guiado por ultra-sons pode ser considerado se
1. ultra-som sugestivo de sinais malignos no nódulo.
2, com imagens de ultra-sons anormais dos gânglios linfáticos cervicais.
3. um historial de exposição à radiação no pescoço ou exposição à contaminação por radiação durante a infância
4. história ou história familiar de cancro da tiróide ou síndrome do cancro da tiróide.
5. Imagem PET 18F-FDG positiva.
6. com níveis de soro Ct anormalmente elevados.
O FNAB guiado por ultra-sons tem uma maior taxa de sucesso de amostragem e precisão de diagnóstico em comparação com o FNAB palpado. Para melhorar a precisão do FNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos: amostragem por punção repetida em vários locais no mesmo nódulo; amostragem em locais onde a ecografia sugere sinais suspeitos; amostragem em locais sólidos em nódulos císticos com citologia concomitante de fluidos císticos. Além disso, os operadores experientes e os citopatologistas de diagnóstico são uma parte importante da taxa de sucesso e da precisão diagnóstica da FNAB.