A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tem sido amplamente influente na comunidade oncológica internacional no desenvolvimento de recomendações clínicas baseadas na mais recente investigação oncológica baseada em evidências de alta qualidade e no consenso de especialistas. Em comparação com a segunda edição das directrizes de 2014, as novas directrizes têm mais actualizações sobre o carcinoma hepatocelular (HCC) do que a segunda edição das directrizes de 2014. A nova directriz foi actualizada para incluir aditamentos e melhorias mais detalhadas nas áreas de rastreio e tratamento de HCC. Neste artigo, destacamos e explicamos os pontos específicos das novas directrizes. 1. rastreio do HCC De acordo com Bruix et al, os grupos susceptíveis para o HCC são principalmente doentes cirróticos e portadores do vírus da hepatite B. Para este grupo, a nova directriz recomenda o rastreio do HCC a cada 6-12 meses, seja por ultra-sons (EUA) ou por soro alfa-fetoproteína (AFP), com a nova directriz a enfatizar os EUA como a modalidade preferida e Os testes AFP e US são os instrumentos de rastreio mais utilizados para o HCC. Num estudo realizado na China sobre uma grande amostra de pacientes com infecção pelo vírus da hepatite B ou hepatite crónica, a taxa de detecção, taxa de falsos positivos e valor preditivo positivo dos EUA para o HCC foi de 84,0%, 2,9% e 6,6%, respectivamente, em comparação com 69,0%, 5,0% e 3,3% para a AFP, e 92,0%, 7,5% e 3,0%, respectivamente, para os EUA combinados com a AFP. 3.0%. Estes resultados demonstram que os EUA são um melhor método de detecção no rastreio de HCC, mas como a exactidão dos resultados dos EUA é subjectivamente influenciada pelo operador, a taxa de detecção de HCC pode ser aumentada se o teste AFP for sobreposto à população susceptível ao mesmo tempo. Deve-se notar que para os doentes nas fases iniciais do CHC, os níveis de AFP do soro não são normalmente aumentados, o que limita a utilização de AFP no rastreio do CHC. O diagnóstico de CHC na “nova directriz” é basicamente o mesmo que na “directriz”. Os critérios para confirmar o diagnóstico são a presença de uma lesão hepática ocupante com base em cirrose ou doença hepática crónica, e a presença de 2 ou mais lesões hepáticas em estudos de imagem melhorados em 3 fases, tais como TC, RM, ultra-sonografia (CEUS). As novas directrizes sublinham que no caso de uma lesão de ocupação negativa na biopsia mas que continua a aumentar de tamanho, se a imagem não confirmar o HCC, a possibilidade de cancro não pode ser excluída e a vigilância, incluindo a identificação multidisciplinar, é recomendada. Para pacientes diagnosticados com CHC, as Novas Directrizes recomendam uma avaliação multidisciplinar abrangente, incluindo avaliação específica da hepatite, avaliação da função hepática, TAC torácica, etc. Com base nos resultados da avaliação, os pacientes com CHC são classificados em quatro categorias: (1) pacientes com lesões ressecáveis ou transplantáveis que podem ser operadas em função da condição física ou co-morbilidade do paciente; (2) pacientes com lesões não ressecáveis; e (3) pacientes com lesões não transplantáveis. (2) pacientes com lesões não previsíveis; (3) pacientes com lesões limitadas ou lesões limitadas com pequenas metástases extra-hepáticas que são inoperáveis devido à condição física ou complicações do paciente; e (4) pacientes que desenvolveram metástases. As Novas Directrizes recomendam diferentes tratamentos para diferentes pacientes, incluindo ensaios cirúrgicos, locais, sistémicos, clínicos e cuidados de apoio. 3.1 Tratamento cirúrgico As principais opções de tratamento cirúrgico do CHC são a hepatectomia parcial e o transplante de fígado. A hepatectomia parcial é um tratamento potencialmente curativo para tumores parenquimatosos de qualquer tamanho sem invasão vascular, com uma taxa de complicação cirúrgica e uma taxa de mortalidade de ≤5%. No entanto, porque a hepatectomia parcial para CHC também requer a ressecção do parênquima hepático normal funcional fora da lesão, o estado funcional do paciente, a presença de comorbilidades, a função hepática global, o tamanho e função do fígado residual após a ressecção, e as competências clínicas relacionadas com o tumor e a anatomia hepática devem ser cuidadosamente avaliadas antes da cirurgia. ”As novas directrizes sugerem que a hepatectomia parcial pode ser uma opção curativa quando se verificam as seguintes condições (1) boa função hepática: Child-Pugh classe A, sem hipertensão portal presente; (2) tumor parenquimatoso sem invasão macrovascular: a presença de invasão vascular visual ou microscópica é um forte preditor de recorrência do CHC; (3) volume hepático residual adequado: pelo menos 20% do fígado deve ser preservado em doentes sem cirrose, e em doentes com cirrose que se encontrem com função hepática Child-Pugh classe A, pelo menos 20% do fígado deve ser preservado quando Pelo menos 30%-40% do fígado deve ser deixado quando a entrada e saída do ducto biliar estiver assegurada. Para pacientes cujo volume hepático residual pós-operatório (FLR)/volume hepático total está abaixo do valor recomendado e que são adequados para hepatectomia, deve ser considerada a embolização pré-operatória da veia porta (PVE). Os resultados de um grande estudo retrospectivo mostraram que a taxa de sobrevivência de 5 anos após hepatectomia parcial em doentes com carcinoma hepatocelular é >50%, e em doentes com carcinoma hepatocelular em fase inicial com boa função hepática, a taxa de sobrevivência de 5 anos pode atingir aproximadamente 70%. Contudo, o papel da hepatectomia parcial em pacientes com carcinoma hepatocelular múltiplo ressecável e naqueles que desenvolveram invasão vascular é controverso. Uma análise retrospectiva recente revelou que a taxa de sobrevivência global de 5 anos de hepatectomia parcial para um único tumor ≤5cm de diâmetro ou para até 3 tumores ≤3cm foi de 81%, e as Novas Directrizes declaram que a hepatectomia parcial pode ser considerada para os doentes com CHC que satisfaçam estas características, mas deve ser cuidadosamente avaliada antes da cirurgia. Em 1996, Mazzaferro et al. propuseram os critérios de Milão para a selecção de transplantes hepáticos em pacientes com HCC e cirrose incontestáveis, e foi publicada a Rede Unida de Partilha de Órgãos (UNOSG). Isto foi adoptado pela Rede Unida para a partilha de órgãos (UNOS) e revisto como critério da UNOS para transplante hepático: um único tumor ≤5cm em diâmetro ou 2-3 tumores ≤3cm em diâmetro máximo, sem invasão macrovascular ou metástases extra-hepáticas. Os pacientes com CHC que satisfazem os critérios UNOS podem ser considerados para transplante de fígado. A nível internacional, o transplante de fígado tem sido amplamente reconhecido como a opção de tratamento inicial para pacientes com cancro do fígado em fase precoce e cirrose moderada a grave (ou seja, pacientes com função hepática de grau B e C de Child-Pugh). Embora os critérios da UNOS afirmem que os pacientes elegíveis para transplante hepático não devem ser candidatos a hepatectomia parcial, a hepatectomia parcial é também actualmente uma opção de tratamento clínico comum para pacientes com CHC em fase inicial na classe A de Child-Pugh. Infelizmente, não há estudos que comparem o tratamento inicial destes pacientes com hepatectomia parcial ou transplante hepático, e as Novas Directrizes sugerem que a escolha do tratamento inicial para estes pacientes deve ser combinada com uma avaliação multidisciplinar abrangente do tratamento. A possibilidade de estender os critérios UNOS aos pacientes com CHC que são adequados para transplante de fígado mas têm limites de tumor maiores é actualmente um tema de debate quente no campo dos transplantes de fígado. Yao et al. da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF) propuseram uma versão alargada dos critérios da UNOS, nomeadamente a regra da UCSF: pacientes com um único tumor ≤ 6,5 cm de diâmetro ou ≤ 3 tumores com o maior ≤ 4,5 cm (também com um tamanho cumulativo de tumor < 8 cm) podem ser considerados como candidatos a transplante hepático. Candidatos. Um estudo de sobrevivência após transplante de fígado em pacientes que excederam os critérios UNOS mas que cumpriram os critérios da UCSF encontrou uma grande variação nas taxas de sobrevivência em 5 anos, variando entre 38% e 93%. Uma análise retrospectiva da base de dados UNOS mostrou que o subgrupo de pacientes com tumores de 3-5cm de diâmetro tinha taxas de sobrevivência significativamente mais baixas em comparação com aqueles com tumores mais pequenos. Por conseguinte, há um debate sobre se os doentes com CHC para além dos critérios UNOS podem ser tratados com transplante de fígado se cumprirem os critérios alargados: os proponentes argumentam que os doentes com CHC para além dos critérios UNOS podem ser curados com transplante de fígado; os opositores argumentam que o tamanho excessivo do tumor ou o estadiamento aumenta o risco de invasão vascular e de recorrência de tumores, e coloca uma enorme pressão sobre a oferta e a procura de órgãos. Quanto a saber se o transplante de fígado deve ser considerado para pacientes que excedem os critérios UNOS, as Novas Directrizes estabelecem nos Princípios de Cirurgia do HCC que o transplante deve ser considerado para pacientes que satisfazem os critérios UNOS, enquanto as opções de tratamento para pacientes que excedem ligeiramente os critérios UNOS são mais controversas, com alguns centros de investigação a considerarem o transplante. Além disso, o transplante de fígado pode ser considerado em pacientes cujos tumores excedem os critérios de Milão, mas preenchem os critérios depois de um tratamento de redução. Para doentes com lesões não previsíveis e lesões limitadas ou lesões limitadas com pequenas metástases extra-hepáticas inoperáveis devido à condição médica ou complicações do doente, as directrizes recomendam modalidades de tratamento não cirúrgico, incluindo ensaios locais, sistémicos, clínicos e cuidados de apoio, dos quais as Novas Directrizes, baseadas na segunda edição de 2014, recomendam o seguinte A "nova directriz" baseia-se na segunda edição da directriz de 2014, recomendando o tratamento local, incluindo a ablação, terapia arterial directa e radioterapia externa, com mais actualizações sobre terapia arterial directa e radioterapia externa. "Pela primeira vez, a nova directriz refere-se a "RE" como um acrónimo de radioembolização no contexto da terapia arterial directa. A radioembolização transarterial (TARE) é um método mais recente de embolização que fornece altas doses de radiação ao leito capilar associado ao tumor para fins terapêuticos. É administrado através de um cateter com microesferas de ítrio-90 que emitem radiação beta, reduzindo assim a exposição do tecido hepático normal à radiação devido à penetração limitada da radiação. A radioembolização tem sido amplamente noticiada como sendo um tratamento eficaz para o HCC intermédio ou avançado. Em comparação com a embolização quimioterápica trans-material (TACE), não há diferença significativa no tempo de sobrevivência dos doentes com CHC tratados com TARE, mas o tempo de progressão da doença é prolongado e a radiotoxicidade é reduzida. "As novas directrizes também sublinham que toda a terapia arterial directa está relativamente contra-indicada em doentes com bilirrubina >51,3 μmol/L (3 mg/dL) a menos que possam ser realizadas injecções segmentares. Além disso, o potencial de radiação das microesferas de ítrio-90 induz um risco aumentado de doença hepática em pacientes com bilirrubina >34,2 μmol/L (2 mg/dL), pelo que se deve prestar especial atenção à função hepática do paciente quando se utiliza TARE para HCC. ”As novas directrizes acrescentam pela primeira vez a terapia por radiação de intensidade modulada (IMRT) e a terapia por feixe de prótons (PBT) aos princípios do tratamento de radioterapia externa. IMRT é uma modalidade avançada de radioterapia de alta precisão que fornece doses precisas de radiação ou raios X para um tumor ou um campo específico. O IMRT permite que uma dose mais elevada e mais eficaz de radiação seja entregue em segurança ao próprio tumor com menos efeitos secundários do que a radioterapia convencional. As suas desvantagens incluem a complexidade operacional, a necessidade de tempos de tratamento diários mais longos e planeamento adicional, e o trabalho de rastreio de segurança antes do tratamento. O IMRT é agora amplamente utilizado para o cancro da próstata, cabeça e pescoço e cancro do sistema nervoso central, e também tem sido utilizado em circunstâncias limitadas para tratar o cancro do fígado, bem como cancros da mama, tiróide e pulmão. PBT é um tratamento que utiliza átomos de partículas com carga positiva, tais como pósitrons, para fornecer radioterapia de irradiação externa conforme à área alvo. Devido às suas características únicas de deposição de dose, o PBT fornece uma dose de radiação predeterminada à área alvo em comparação com a radioterapia de feixe externo de fotões, ou seja, produz rapidamente uma distribuição de dose de alta intensidade dentro de uma área de tecido definida muito estreita, formando um pico de Bragg, após o qual a energia decresce rapidamente e escapa através do corpo sem deposição de dose de radiação significativa fora do tecido alvo. O PBT é adequado para situações em que o tecido normal circundante não pode ser protegido da irradiação. Os ensaios clínicos fase I de PBT para o cancro do fígado foram concluídos em Setembro de 2014. 3.3 Terapia sistémica A maioria dos pacientes com carcinoma hepatocelular são diagnosticados com doença avançada e perderam a oportunidade de tratamento radical; portanto, a terapia sistémica é a única opção para pacientes com CHC muito avançado. A terapia sistémica consiste principalmente em quimioterapia à base de sorafenibe, que pode ser sistémica ou quimioterapia intra-arterial. ”As novas directrizes recomendam que os pacientes com tumores não detectáveis por razões hepáticas devem ser avaliados para transplante e activamente encaminhados para um centro de transplante se elegíveis para transplante, enquanto que aqueles que não são elegíveis podem ser considerados para tratamento local, tratamento sistémico com quimioterapia à base de sorafenibe, ensaios clínicos e cuidados de apoio”. As novas directrizes recomendam que se dê preferência ao tratamento local e sugerem que não há dados que sustentem a utilização ou não da quimioterapia. O principal regime de quimioterapia actualmente utilizado para o HCC avançado, tanto a nível nacional como internacional, é o sorafenibe. As novas directrizes recomendam sorafenib para pacientes com lesões não previsíveis, pacientes com lesões extensas que não são adequadas para transplante hepático, pacientes com lesões limitadas que não são adequadas para cirurgia devido a condições médicas ou comorbilidades, e pacientes que desenvolveram metástases, se a função hepática corresponder à classe A de Child-Pugh. O sorafenibe também pode ser utilizado em doentes com função hepática Child-Pugh classe B, mas os dados sobre segurança e dosagem ainda não estão disponíveis. Por conseguinte, a Nova Directriz recomenda que o sorafenibe seja utilizado com especial cautela em doentes com bilirrubina elevada. Para terapias específicas em doentes com carcinoma hepatocelular, a Nova Directriz também menciona o bevacizumab, um inibidor do factor de crescimento endotelial vascular (VEGFR) que demonstrou alguma eficácia terapêutica em ensaios clínicos em doentes com CHC avançado, mas faltam dados de ensaios validados para apoiar o seu No entanto, há uma falta de dados de ensaios validados para apoiar o seu tratamento clínico. O Relatório Anual ASCO: Advances in Clinical Oncology 2015 menciona também lenvatinib, um inibidor da tirosina quinase que bloqueia uma série de factores incluindo VEGFR1-3, receptores de factor de crescimento de fibroblastos (FGFRs) 1-4 e receptor de factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR) β em células tumorais, como uma terapia orientada para o carcinoma hepatocelular. mas também há uma falta de dados clínicos para apoiar isto. O prognóstico do HCC é pobre e a maioria dos casos são diagnosticados numa fase avançada, tendo surgido muitas medidas terapêuticas avançadas como resultado de investigação a longo prazo. As “novas directrizes” recomendam: (1) Sorafenib como agente de primeira linha para pacientes com CHC avançado com função hepática Child-Pugh classe A e como opção classe 2A para a função hepática Child-Pugh classe B; (2) O transplante hepático é a melhor opção de tratamento para pacientes com CHC em fase inicial, cumprindo os critérios UNOS. (2) a terapia de transição pode ser utilizada para pacientes com CHC para reduzir a probabilidade de progressão e remoção de tumores da lista de transplantes; (3) o tratamento local pode ser considerado para pacientes com CHC que não são adequados para tratamento cirúrgico: a ablação é adequada para tumores localizados adequadamente e pequenos tumores diagnosticados após consulta multidisciplinar; a terapia arterial directa, incluindo TACE e TARE, pode ser utilizada para pacientes que não são previsíveis ou inoperáveis e não são adequados para ablação. A radioterapia externa é indicada para doentes com um a três tumores sem ou com metástases menores, e também pode ser uma opção quando a ablação e embolização estão contra-indicadas; (4) Todos os doentes com CHC devem ser submetidos a uma avaliação pré-tratamento, é necessário um rastreio cuidadoso do doente para fins terapêuticos e uma colaboração multidisciplinar activa; poucos ensaios clínicos aleatórios de alta qualidade estão disponíveis para doentes com carcinoma hepatocelular, e a participação em ensaios clínicos prospectivos é melhor independentemente da fase do doente A participação em ensaios clínicos prospectivos é a melhor abordagem ao tratamento, independentemente da fase do paciente. Em 2011, o Comité do Cancro do Fígado da Associação Chinesa Anti-Cancerígena emitiu o Consenso de Peritos em Terapia de Ablação Local para o Cancro do Fígado Primário, e no mesmo ano, o antigo Ministério da Saúde emitiu a “Norma de Diagnóstico e Tratamento para o Cancro do Fígado Primário”. As directrizes de prática clínica da NCCN são o consenso alcançado por peritos multidisciplinares nos Estados Unidos com base em evidência clínica e experiência de tratamento. Contudo, existem algumas diferenças com o consenso sobre a gestão de tumores hepáticos alcançado pelos peritos domésticos. Devemos consultar as directrizes NCCN, tendo em conta a situação clínica real na China.